• 超聲軟指標(biāo)

Ultrasound soft markers,USMs

Ultrasound screening is possible to detect even minor structural abnormalities. Some sonographic findings are structural signs with little or no pathological significance. Such signs, are commonly known as“soft markers”.

超聲軟指標(biāo)也稱為胎兒超聲微小結(jié)構(gòu)異常，是指胎兒超聲影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)改變，但并非明確的胎兒結(jié)構(gòu)異常。

這些超聲軟標(biāo)記物包括These ultrasonic soft markers include:

• ①　頸部透明層增厚thickened nuchal translucency,
• ②　腦室增寬ventriculomegaly,
• ③　鼻骨缺失absent nasal bone,
• ④　腸管回聲增強(qiáng)hyperechogenic bowel,
• ⑤　脈絡(luò)叢囊腫choroid plexus cyst,
• ⑥　股骨短小short femur,
• ⑦　心內(nèi)強(qiáng)回聲echogenic intracardiac focus,
• ⑧　輕度三尖瓣反流mild tricuspid regurgitation,
• ⑨　腎盂分離pyelectasis,
• ⑩　單臍動(dòng)脈single umbilical artery,等 etc.

ultrasonic soft markers mainly refer to a non-specific index, which does not completely indicate the structural abnormality of the fetus and may be a normal variation.

• 無(wú)特異性，本身并非病理性指標(biāo)，但可以用于篩查或評(píng)估染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。

Some scholars have recommended that, when an abnormality/marker is detected at routine ultrasound examination, It is best to base counseling on an individual estimated risk for a chromosomal defect, rather than the arbitrary advice that invasive testing is recommended because the risk is high.

• 對(duì)胎兒超聲軟指標(biāo)的評(píng)價(jià)一定要結(jié)合孕婦的各種情況進(jìn)行綜合判斷后提出醫(yī)學(xué)建議。

• 單一USM，胎兒染色體異常檢出率低；多個(gè)USMs，胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)高。

• 孕10-13周6天，NT增厚（≥2.5mm）

• NT增厚是染色體異常最敏感和特異的超聲指標(biāo)

• 早期NT增厚10%-20.29%檢出染色體異常，約80%-90%屬一過(guò)性病變

• 與染色體非整倍體畸形有關(guān)，21/18/13三體等

• 排除心臟畸形，水囊瘤，胎兒水腫，胸腔占位病變，骨骼發(fā)育不良、貧血等異常

• 指導(dǎo)原則：胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、超聲跟蹤觀察

• SOGC-CCMG guideline：

• NT＞3.5mm時(shí):

1. 中孕期系統(tǒng)超聲檢查
2. 遺傳咨詢
3. 行染色體微陣列分析（CMA）

②頸后皮膚皺褶（nuchal fold，NF）

• NF與NT是妊娠不同階段的染色體異常篩查的指標(biāo)

• NF指妊娠15-20周時(shí)胎兒頸背部皮膚的厚度，是妊娠中期最早發(fā)現(xiàn)的超聲軟指標(biāo)之一

• 若妊娠早期胎兒NT正常，則NF增厚的發(fā)生率較低

• NT，NF均可以單獨(dú)有效診斷21-三體

• 對(duì)于NT增厚者，還需追蹤孕中期NF情況，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者行羊水穿刺染色體核型分析

• NF增厚：孕14-20（15-24）周NF≥6mm為NF增厚

• NF增厚的意義與NT增厚相似

• 與正常胎兒相比，NF增厚者患21三體綜合征陽(yáng)性LR為11-23，孤立性NF增厚陽(yáng)性LR為3.8

LR：

1.5 to 5: small additional increase in the likelihood of the outcome

5 to 10: moderate additional increase in the likelihood of the outcome

＞10: a substantial additional increase in the likelihood of the outcome

• 孤立性NF增厚：

1. NIPT（無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查）結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估
2. 血清學(xué)篩查陰性：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）
3. 既往未行染色體篩查：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）

• ≥10mm診斷VM，輕度VM＜15mm，重度VM≥15mm

• 孤立性且寬度接近10mm的VM，預(yù)后較好，可能是腦室的正常變異

• 導(dǎo)致VM結(jié)構(gòu)畸形：胼胝體發(fā)育不全、Dandy-Walker畸形、神經(jīng)管缺陷等

• 重度VM最常見(jiàn)病因是中腦導(dǎo)水管狹窄，遺傳學(xué)因素或繼發(fā)于胎兒感染，如巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、寨卡病毒或腦室內(nèi)出血的纖維變性，腫塊或先天性腫瘤壓迫中腦導(dǎo)水管也可導(dǎo)致VM

• 指導(dǎo)原則：A 胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、B 胎兒頭顱MRI、C 針對(duì)性超聲、D 胎兒孕期感染監(jiān)測(cè)TORCH、E 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)綜合評(píng)估預(yù)后

• 存在人種差異（白種＜1%，非裔加勒比海人10%，亞洲人5%）

• 鼻骨于胚胎期第6周開(kāi)始發(fā)育，9-11周通過(guò)膜性成骨方式骨化

• 正常胎兒中有0.1%-1.2%的鼻骨缺失或發(fā)育不良

• 檢測(cè)21三體更好的指標(biāo)

• 妊娠中期的鼻骨發(fā)育不良被定義為：

1. 鼻骨與雙頂徑的比值≥10或≥11

2. 或鼻骨長(zhǎng)度≤2.5mm

3. 或＜同孕周2.5th百分位數(shù)

4. 或＜0.75或0.7中位數(shù)的倍數(shù)（MoM）

• 孤立性鼻骨缺失或發(fā)育不全：

1. 無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估
2. 血清學(xué)篩查陰性：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）
3. 既往未行染色體篩查：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）

• 腸回聲增強(qiáng)指胎兒腸管回聲增強(qiáng)接近或高于骨回聲，特別是髂骨翼，常見(jiàn)于中孕胎兒的小腸和晚孕胎兒的結(jié)腸，發(fā)生率為0.4%-1.8%
• EB與胎兒生長(zhǎng)受限（腸管局部缺血）、囊性纖維化（胰酶分泌異常導(dǎo)致胎糞增厚）、先天性感染（巨細(xì)胞病毒感染）、羊膜腔內(nèi)出血（胎兒吞咽了血液）、和胃腸道病變（梗阻、閉鎖和穿孔）相關(guān)
• 孤立性EB胎兒的非整倍體發(fā)生率為3%-5%
• 孤立的腸管強(qiáng)回聲：

1. NIPT陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估
2. 既往未行染色體篩查：NIPT
3. 孕期評(píng)估：囊性纖維化、先天性病毒感染、羊膜腔內(nèi)出血、胎兒生長(zhǎng)情況

• CPC發(fā)生率1%-2%，一般＜10mm，可以單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)

• CPC與18三體相關(guān)，不增加21三體風(fēng)險(xiǎn)

• 孤立性CPC患18三體的風(fēng)險(xiǎn)很低

• 如合并其他異常，尤其多發(fā)畸形，染色體異常概率顯著增高

• 孤立性脈絡(luò)叢囊腫：

1. 無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估
2. 血清學(xué)篩查陰性：不再推薦其他檢測(cè)
3. 既往未行染色體篩查：可行NIPT，四聯(lián)血清學(xué)篩查等

• 長(zhǎng)骨短被認(rèn)為是染色體異常的特征之一，長(zhǎng)骨指標(biāo)中以肱骨和股骨使用頻率最高

• 股骨長(zhǎng)度/足底長(zhǎng)度 等于或小于0.9或0.88 ，提示股骨短小

• 孤立性長(zhǎng)骨短小可能和FGR有關(guān)

• 中、晚孕股骨短還見(jiàn)于軟骨發(fā)育不良、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒、先天性股骨近端缺陷等

• 注意：必須計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)孕周，然后與標(biāo)準(zhǔn)孕周比較，30周后長(zhǎng)骨的測(cè)量很難準(zhǔn)確，必須與前期的B超比較

• 原指導(dǎo)原則：胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷（排除染色體異常）、超聲（FGR）

• 現(xiàn)指導(dǎo)原則：

1. NIPT或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步行非整倍體評(píng)估
2. 既往未行染色體篩查：NIPT
3. 孕期行骨骼發(fā)育不良的評(píng)估
4. 孕晚期再次超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況

• EIF定義：至少在2個(gè)切面上，超聲顯示心室內(nèi)存在于骨骼回聲相當(dāng)?shù)模?/span>6mm的回聲，發(fā)生率為3%-5%，并且有種族差異

• EIF可發(fā)生在任一心室，大部分發(fā)生在左心室，代表乳頭肌的微鈣化

• EIF不代表結(jié)構(gòu)或功能性心臟異常，與胎兒心臟畸形無(wú)關(guān)

• 總體而言，孤立性EIF的陽(yáng)性LR在1.4-1.8，提示風(fēng)險(xiǎn)較小

• 孤立性EIF：

1. 無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估
2. 既往未行染色體篩查：NIPT

• 腎盂分離超聲測(cè)值與不可復(fù)性腎積水之間的關(guān)系：

  中孕期（15-26周）、晚孕早期（27-33周）、晚孕晚期（33-40周）的腎盂前后徑測(cè)值分別大于5.0mm、8.0mm、10.0mm時(shí)，出生后因發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常而需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增大

• 注意：泌尿系統(tǒng)的其他部位是否有異常

• 孤立性泌尿道擴(kuò)張：

1. 無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估
2. 既往未行染色體篩查：NIPT
3. 孕期評(píng)估：持續(xù)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率取決于關(guān)于初診的擴(kuò)張程度
4. 孕晚期超聲檢查以確定是否需要產(chǎn)后小兒泌尿外科或腎臟科隨訪

• 單臍動(dòng)脈:一條臍動(dòng)脈萎縮或發(fā)育不全

• SUA合并的結(jié)構(gòu)異常最常見(jiàn)的是心血管、泌尿系統(tǒng)異常，因此建議進(jìn)一步行胎兒心臟系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的檢查

• SUA可能增加死產(chǎn)和FGR的風(fēng)險(xiǎn)

• 孤立性單臍動(dòng)脈：

1. NIPT/血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步檢查
2. 既往未行染色體篩查：不再推薦進(jìn)一步檢查
3. 孕期36周開(kāi)始每周行孕期監(jiān)護(hù)
4. 孕晚期超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況

參考文獻(xiàn)：

1.Evaluation of chromosomal abnormalities and copy number variations in fetuses with ultrasonic soft markers

2.Ultrasonographic fetal soft markers in a low-risk population: prevalence, association with trisomies and invasive tests

3.Identifcation of copy number variations among fetuses with ultrasound soft markers using next-generation sequencing

4.2021年美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)咨詢系列指南第57號(hào)《中孕期孤立性超聲軟指標(biāo)用于胎兒非整倍體的評(píng)估和處理》要點(diǎn)解讀