心電圖上可以較準(zhǔn)確定位罪犯血管，一起學(xué)習(xí)！

無論是門診、急診還是住院部，所有懷疑冠心病的患者都會(huì)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，是急性心肌梗死患者開展急診搶救的基本步驟，從心電圖上可以較準(zhǔn)確定位罪犯血管，一起學(xué)習(xí)！

冠狀動(dòng)脈解剖及其供血范圍

在罪犯血管定位前，首先明確冠狀動(dòng)脈解剖及其供血范圍是必要的。

圖1 冠狀動(dòng)脈分支及走行

1、左前降支（LAD）病變定位

LAD沿著前室間溝，方向是向下行，并延伸到心尖位置。供應(yīng)左室前壁、側(cè)壁和室間隔前2/3，通常還會(huì)供應(yīng)左室下壁心尖部。因此，當(dāng)LAD出現(xiàn)閉塞后，會(huì)導(dǎo)致ST段發(fā)生明顯改變，主要為左側(cè)偏轉(zhuǎn)。

為此，應(yīng)及時(shí)對(duì)ST段抬高情況進(jìn)行分析，同時(shí)根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)檢查結(jié)果，對(duì)LAD病變位置進(jìn)行明確，包括近端、中端及遠(yuǎn)端病變。

2、回旋支病變定位

對(duì)于回旋支而言，其主要供應(yīng)左室后壁，有時(shí)供應(yīng)下壁和側(cè)壁。一旦回旋支發(fā)生閉塞，其ST段缺血向量與aVR導(dǎo)聯(lián)方向相反，12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征則表現(xiàn)為aVF、II、III ST段抬高。

在實(shí)際工作中，對(duì)下壁心肌梗死患者應(yīng)用準(zhǔn)確記錄V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)情況，從而有效鑒別回旋支閉塞。

圖2 回旋支閉塞示意圖

3、左主干病變定位

對(duì)于左主干面言，其達(dá)到中度狹窄程度即可導(dǎo)致患者發(fā)病。當(dāng)左主干嚴(yán)重閉塞時(shí)，不僅會(huì)導(dǎo)致LAD供血受阻，同時(shí)也會(huì)嚴(yán)重影響到回旋支功能。

4、右冠狀動(dòng)脈病變定位

右冠狀動(dòng)脈主要為右心室供血，當(dāng)其近端位置發(fā)生閉塞時(shí)，不僅會(huì)累及右心室，同時(shí)也會(huì)對(duì)左心室下后壁產(chǎn)生明顯影響。而遠(yuǎn)端位置閉塞，則不會(huì)造成右心室損害。

圖3 各支冠脈供血范圍

圖4 心臟各室壁的血供來源

左冠狀動(dòng)脈主干閉塞時(shí)的心電圖特征

常表現(xiàn)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征，廣泛的ST段水平壓低，I、II、V4～V6導(dǎo)聯(lián)最明顯，aVR導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm，且抬高程度＞V1導(dǎo)聯(lián)。

左主干閉塞時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的機(jī)制

aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)于右室流出道和室間隔基底部。

（1）室間隔基底部缺血或壞死：左主干、LAD近段病變和三支病變時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段相應(yīng)改變（此時(shí)多結(jié)合V1、V3R導(dǎo)聯(lián)改變）；

（2）鏡像改變：左室側(cè)壁（I/aVL/V5/V6）和下壁（II/III/aVF）心肌缺血或梗死時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像ST段抬高改變；

（3）非心肌缺血改變：肺栓塞、心律失常（房室交界區(qū)心動(dòng)過速和室速）。

圖5 左主干病變心電圖

圖6 左主干病變?cè)煊皥D示

左冠狀動(dòng)脈主干急性閉塞心電圖的“6＋2”現(xiàn)象：

≥6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（aVR＞V1）→“6＋2現(xiàn)象”。

圖7 “6+2”心電圖表現(xiàn)

圖8 同一病人冠脈造影圖示

急性前壁心梗的罪犯血管定位

急性前壁心梗的罪犯血管為LAD，根據(jù)LAD的閉塞部位和長短不同可產(chǎn)生不同的心電圖表現(xiàn)。

先復(fù)習(xí)一下LAD解剖：

圖9 LAD冠脈造影圖示

急性前壁心肌梗死最常出現(xiàn)V2導(dǎo)聯(lián)ST抬高，然后依次為V3、V4、V5、aVL、V1及V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高，以V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST抬高最明顯。

在初步診斷為急性前壁心肌梗死（V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST抬高）的基礎(chǔ)上，根據(jù)缺血向量的指向可以將閉塞部位定位：

（1）在LAD近段（間隔支和對(duì)角支發(fā)出前）。

LAD近段閉塞缺血向量主要指向“上方”，故指向上方的導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且aVL導(dǎo)聯(lián)抬高幅度大于aVR；aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

圖10 LAD近端病變心電圖表現(xiàn)

（2）遠(yuǎn)段（間隔支和對(duì)角支發(fā)出后）。

LAD遠(yuǎn)段閉塞缺血向量主要指向“下方”，故心尖部導(dǎo)聯(lián)（V3、V4）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度最大，部分患者LAD較長，勾卷至下壁時(shí)伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；

圖11 LAD遠(yuǎn)段閉塞

（3）中段（第一間隔支和第一對(duì)角支中有一支閉塞）。

LAD中段對(duì)角支以遠(yuǎn)閉塞，缺血向量主要指向“左方”，此時(shí)，額面和水平面指向左邊的導(dǎo)聯(lián)I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

圖12 LAD中段急性閉塞（累及第一對(duì)角支以遠(yuǎn)）心電圖表現(xiàn)

LAD中段間隔支以遠(yuǎn)閉塞，缺血向量主要指向“右方”，此時(shí)，指向右邊的導(dǎo)聯(lián)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)和I導(dǎo)聯(lián)ST是否抬高取決于缺血向量指向右上方還是右下方。

圖13 LAD中段急性閉塞（累及間隔支以遠(yuǎn)）心電圖表現(xiàn)

下壁心梗的罪犯血管定位

下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)）ST段抬高≥1mm，有時(shí)伴V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，通常在I、aVL導(dǎo)聯(lián)以及部分胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的ST段壓低，梗死相關(guān)血管可以為RCA或LCX，約18％的下壁心梗由優(yōu)勢(shì)型LCX閉塞引起，極少數(shù)為LAD病變引起。

RCA閉塞：缺血向量指向右下，III導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞II導(dǎo)聯(lián)，I導(dǎo)聯(lián)ST下移。

圖14 下壁心梗罪犯血管為右冠心電圖示

LCX閉塞：缺血向量指向左下，II導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞III導(dǎo)聯(lián)，I導(dǎo)聯(lián)ST位于等電位線或抬高。

圖15 下壁心梗罪犯血管為回旋支心電圖示

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