|
近日，由江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會、南京中醫(yī)藥大學(xué)國際經(jīng)方學(xué)院共同主辦，黃煌全國名中醫(yī)傳承工作室、黃煌江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會經(jīng)方研究專業(yè)委員會、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會經(jīng)典病房專業(yè)委員會、上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館、上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院共同承辦，國家中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院、深圳平樂骨傷科醫(yī)院（深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院）為共同支持單位的全國名中醫(yī)黃煌經(jīng)方學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承學(xué)習(xí)班暨2023年度國家級中醫(yī)藥繼續(xù)教育年度項(xiàng)目“經(jīng)方臨床應(yīng)用提高班”、2023年度江蘇省中醫(yī)藥繼續(xù)教育年度項(xiàng)目“經(jīng)方在經(jīng)典病房中的應(yīng)用學(xué)習(xí)班”在上海楊浦成功舉辦。開幕式由上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張書富院長主持，院長黃煌教授致歡迎詞，江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心副主任費(fèi)忠東、國醫(yī)大師、原上海中醫(yī)藥大學(xué)校長嚴(yán)世蕓、上海市楊浦區(qū)副區(qū)長王浩、上海市衛(wèi)生健康委員會副主任、上海市保健局局長、上海市中醫(yī)藥學(xué)會會長胡鴻毅、國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)專家咨詢委員會主任委員、原國家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司司長余海洋等嘉賓分別致辭。此次學(xué)習(xí)班為期3天，邀請了卞嵩京、馮世綸、陳雁黎、黃仕沛、黃煌、姜建國、王三虎、張?jiān)倭肌⒑涡禄?、吳中平、方邦江、張煒、顏芳?/span>全國及滬上知名的經(jīng)方學(xué)者，以及中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海市岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、湖北省武漢第一醫(yī)院、海南省中醫(yī)院等多家醫(yī)院知名的中青年臨床專家49位，圍繞經(jīng)方與中醫(yī)經(jīng)典詮釋、經(jīng)方與危急重癥、經(jīng)方與臨床各科、經(jīng)方與經(jīng)典病房建設(shè)等多個主題展開授課和學(xué)術(shù)交流，共有來自全國各地的450名學(xué)員參加此次學(xué)習(xí)班。現(xiàn)將此次陳雁黎老在上海“經(jīng)方臨床應(yīng)用提高班”的講稿分享給各位同道，供參考！ 
胡希恕方證辨證臨床應(yīng)用的體會（上） 陳雁黎 ——經(jīng)方治療“黛玉綜合征” 前言 胡希恕先生講： “傷寒六經(jīng)來自古代的八綱，八綱辨證的核心是病位與病情不可分，這是定理。人體有病情必有病位，有病位必有病情，反之同樣。病情即脈象與證候，有陰、陽、虛、實(shí)、寒、熱的不同屬性。病情亦稱證情。病位是病情反應(yīng)的病位，而不是疾病發(fā)生的部位（西醫(yī)稱病灶），人體的病位分為表、里、半表半里。傷寒六經(jīng)辨證是辨病情及辨病位的相結(jié)合，如果人體沒有病情及病位，我們將無證可辨。此刻，傷寒六經(jīng)是不存在的。仲景認(rèn)為萬病不離六經(jīng)，萬病不離八綱，這是從長期醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出來的定理?！?/span>“傷寒六經(jīng)的根基是方證。方證是古人用生命換來的，倘若《傷寒論》沒有方證，這本書很難傳承下來。方證即是方劑的適應(yīng)證。辨方證是辨證的尖端，有是證必用是方，做到方證相應(yīng)，服藥即可取效。我臨床主要是看內(nèi)科雜病和久治不愈的病，很少講到八綱與六經(jīng)。實(shí)際上在運(yùn)用方證辨證的過程中，八綱辨證和六經(jīng)辨證已經(jīng)盡在其中了。如果方證辨證不講八綱與六經(jīng)，那不就成了講《中醫(yī)方劑學(xué)》了嗎？”“經(jīng)方治病是辨證不辨病，辨證是辨脈象與辨證候，這是中醫(yī)治病的優(yōu)勢所在。如斯，一方可以治多病，一病可以用多方。只要辨證準(zhǔn)確，很多診斷不明的病，也是可以治好的。臨床治療疑難雜癥，我們在辨證用藥時，只要在辨寒、熱、虛、實(shí)上不出大的偏差，就會有一定的療效?！?/span>我在北中醫(yī)上學(xué)時，學(xué)院有一種說法：“古方不能治今病”。胡老說：“我除了仲景方，別的方不用，你們看治病不治病”。時過境遷，又過去了60年，社會上出現(xiàn)了一種新的常見病、多發(fā)病。我給起了一個“美名”，叫“黛玉綜合征”及“老板綜合征”。仍用胡老的方證辨證治療，療效斐然，供大家參考。
上圖為陳老在會場講課時拍攝，陳老為大家傾情講述《胡希恕方證辨證臨床應(yīng)用的體會》，并在會場播放《滿江紅（雙調(diào)）·紀(jì)念胡老120周年誕辰》。曾幾何時，國人以“婦女能頂半邊天”“不愛紅裝愛武裝”為榜樣。斗轉(zhuǎn)星移，好像弱不禁風(fēng)的林黛玉又回來了。黛玉本家沒落，投靠豪門賈府。心比天高，命如紙薄。心事重重，不能如愿。不思飲食，精神倦怠。久而久之，氣滯血虧，血弱氣盡，竟因一場惡夢，病倒在瀟湘館，積“癆”而逝。“香魂一縷隨風(fēng)散，愁緒三更入夢遙”。今日，有部分女士已淪為“黛玉輩”，心愿很美好，所遇盡無緣。或追求榮華富貴，脫離實(shí)際。沒有公主的命，得了個公主的病?！按汉耷锉宰匀?，花容月貌為誰妍”；或生活壓力大，休息時間少，精神恍惚，注意力難以集中；或多愁善感，情緒低落，心煩失眠，影響工作；或久坐少動，玩手機(jī)、叫外賣，虛里少氣，疲乏無力；或趕時髦，出門必化妝，著衣少，遇寒易傷風(fēng)感冒……等，已成為常態(tài)。長此以往，導(dǎo)致氣血失調(diào)，脾胃虛弱，濕氣內(nèi)存，進(jìn)而出現(xiàn)了精神疲憊，面色不華，身體消瘦，畏寒肢涼，有時腹涼微痛，手指纖細(xì)，舟狀腹，舌質(zhì)淡紅，脈軟無力等病態(tài)徵象，但檢查仍屬正常范圍，西醫(yī)說沒病。我為其起了一個令人同情的“美名”，叫“黛玉綜合征”。病人聽后不反感，反而喜形于色。其常見的臨床表現(xiàn)為：思慮過度，情緒異常，頭昏倦怠，眩暈惡心，內(nèi)臟下垂，胸悶食少，失眠惡夢，心煩喜忘，乳房脹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)失調(diào)，白帶增多，腿足發(fā)脹，脫發(fā)明顯，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)無力。胡老有一張治療脾胃虛弱、氣血不足兼有濕氣內(nèi)存的合方，叫小柴胡合當(dāng)歸芍藥散，胡老稱其為常遭遇的方證。我用來治療今日的黛玉綜合征，效果很好。柴胡12g 黃芩10-12g 半夏10-12g 黨參10g炙甘草6g 當(dāng)歸10g 茯苓15g 炒白術(shù)12-15g澤瀉15-18g 川芎10g 炒白芍10-12g（或用赤芍15g）1.臨床所見，合病、并病、壞病、雜病要明顯多于“原始病”和“單一病”，故胡老臨證用合方比用單方要多。年底，我的新書《跟診胡希恕抄方實(shí)錄》即將出版發(fā)行，有胡老書寫的220個病案及50條醫(yī)話，可以證明此說。胡老講：“本合方方證最好不要加減使用”。2.我跟診胡老時，附院用的是南柴胡，也稱軟柴胡。胡老柴胡用量：內(nèi)科雜病用量為12克，若有表證或單用大、小柴胡湯時，用量為15-18克。有時藥房無白芍，胡老改用赤芍15克。有時當(dāng)歸無貨，胡老只好改用丹參。當(dāng)年，黃芩又稱枯芩，全部是根，用量為10克即可，如今黃芩飲片含有部分地上莖，我們用量為12克。3.仲景論小柴胡湯的經(jīng)文有22條（《傷寒論》18條，《金匱要略》4條），為《傷寒雜病論》中有經(jīng)文最多的方證，其所主病證也是仲景諸方證之冠。有七大主證：“口苦，咽干，目眩”（263）“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”（96）。詳述了七個或有證：“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”（96）。方后還有七個隨證用藥加減法（96）。三者相加，小柴胡湯的主治多達(dá)21證，太陽、陽明、少陽、厥陰、差后勞復(fù)五篇大論都有小柴胡湯的身影，說明本方證的臨床應(yīng)用很廣。仲景不放心，還詳述了小柴胡湯的臨床擴(kuò)大應(yīng)用，治療因延誤及誤治所致的“壞病”（16），如：“太陽與少陽并病，合病”（171、172）；“傷寒十三日不解”（104）；“陽明中風(fēng)……嗜臥，一身及目悉黃”（231）；“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥，設(shè)胸滿脅痛者”（37）；“傷寒差以后，更發(fā)熱”（394）；“三陽合病……但欲眠睡，目合則汗”（268）；“嘔而發(fā)熱者”（379）。還治婦人中風(fēng)或傷寒的熱入血室（143、144、145）?！督饏T》本方治黃疸。產(chǎn)婦汗多受風(fēng)。產(chǎn)婦大便堅(jiān)，嘔不能食。仲景以上所論，說明小柴胡湯方證在常見病、多發(fā)病中的應(yīng)用范圍，非常廣泛，是其他諸方證所無可比擬的。胡老講：“小柴胡湯既是清熱劑以解外邪，又是健胃劑，使津液得下，胃氣因和，有扶正祛邪之功。”今日，小柴胡顆粒被廣州中醫(yī)藥大學(xué)列為“新冠輕癥及恢復(fù)期”的首選家庭常備中成藥之一，療效可靠，銷量很大。小柴胡顆粒對虛人受寒，反復(fù)感冒，多日不好的感冒，脾胃虛弱的感冒，用過抗生素仍余熱未清、低熱不退、嘔惡食少，以及小兒胃弱食少受涼的感冒等，均有很好的療效。仲景還強(qiáng)調(diào)了小柴胡湯在婦科的臨床應(yīng)用。如：婦人中風(fēng)、傷寒所致的經(jīng)期感冒，眩暈頭痛，產(chǎn)后大便堅(jiān)不能食，產(chǎn)后血虛汗多的受風(fēng)頭痛等。①婦人懷娠腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之。（《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》）②婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。（《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》）“腹”指胸下與骨盆之間，包括腹壁、腹腔及內(nèi)臟。腹壁又分前壁、后壁和兩側(cè)壁。仲景謂“腹中”指臍腹部深處?！墩f文解字》，?音絞，腹中急也?！犊滴踝值洹罚骸?，朽病也。”《漢語大詞典》：“?，（一）jiao同?，腹中急痛。（二）xia?，病也。”“腹中?痛”指腹部內(nèi)部拘急作痛，或綿綿緩緩作痛。此痛為虛痛，輕按覺痛，重按則疼痛有所減輕，但腹診按摸無抵抗感。“諸疾痛”指多數(shù)疼痛，意在應(yīng)用廣泛。胡老講：“本方證有血瘀和水瘀，有瘀才有痛，但它是循環(huán)不好的瘀，為虛證、虛痛，而不是有形的瘀。故本方用強(qiáng)壯性的活血藥歸、芎、芍，養(yǎng)血活血通脈以止虛痛。人體體液應(yīng)該是有個穩(wěn)定的恒量，血少了必引起水多?！督饏T要略·水氣篇》曰：“血不利則為水”，此水為濕邪，但不是水腫。如頭面虛浮似腫，手足發(fā)脹，身困神疲，小便不利，舌質(zhì)淡或苔薄白而膩，或白帶較多。故本方用茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾祛濕以利水，四物湯只養(yǎng)血補(bǔ)血，但不能祛濕。據(jù)此，我們可以擴(kuò)大應(yīng)用到氣血不足水濕不行的內(nèi)科諸病，無論男女都可服用此方?！?/span>通過以上分析，當(dāng)歸芍藥散的功效是養(yǎng)血活血，健脾利濕。其主證是腹中拘急，綿綿作痛，心悸疲乏，面目虛浮。適用于氣血不足，濕氣內(nèi)存的諸多疾病。5.小柴胡合當(dāng)歸芍藥散方證的【功效】是益胃生津，扶正祛邪，養(yǎng)血通脈，健脾祛濕。胡老講：“《金匱要略》血不利則為水，是說氣血不足亦有瘀，循環(huán)不好則濕氣內(nèi)存，本合方在臨床應(yīng)用的機(jī)會比逍遙散多，好使。”遵胡希恕先生講：“經(jīng)方治病是辨證不辨病”“辨證的尖端是辨方證”“辨方證要抓主證”的辨證思想，可嘗試以小柴胡合當(dāng)歸芍藥散治療“黛玉綜合征”。本文開始講了本病的生活習(xí)慣及主要證候，以下講本病的主要臨床表現(xiàn)及治療。本證多始于情志不舒，“一種相思，兩處閑愁”。思慮傷神，“一種相思被人拋，浮生長恨歡娛少”。飲食無味，時好時差。心中空虛，遇事心煩，看啥都不順眼。倦怠疲乏，思想不能集中，啥都不想干。繼而引起氣血不足，頭昏目眩，經(jīng)常暈車。入睡困難，多夢，睡醒不解乏。心悸健忘，外出鎖門后還要回來看門鎖好了沒有。上班時裝作很好，下班回到家就煩躁發(fā)火。面色不華，臉黃膚干，不化妝不愿出門。腰酸腿軟，不愿多走路，出門要坐車。加衣少易感冒。口干不欲飲水。月經(jīng)量少色淡，手足涼，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。去醫(yī)院看病，沒有大的問題，診為抑郁癥，服藥后睡眠多，疲乏無力，面色更不好。本證屬于情志不舒，氣血不足，脾胃虛弱，濕氣內(nèi)存，八綱辨證為陰、虛、寒證。若見上述部分臨證表現(xiàn)，即可用小柴胡合當(dāng)歸芍藥散，姜棗必用。服藥后飲食增加，精神好轉(zhuǎn)，面色明亮，療效明顯；若腰痛腰酸明顯加山萸肉15克；若有白帶可加荊芥4.5克、黃柏3克，用量小效佳，用量加大效果差。黃柏用量小燥濕，用量大則損脾胃傷正氣，切記。胡老講：“本合方比逍遙散好使，逍遙散逍遙在薄荷，主治肝郁脅痛。小柴胡湯妙在人參，虛人用藥必建中。因氣血津液源于中焦脾胃，故合方中有四君子湯。方中有芍藥甘草湯，可緩解拘攣疼痛，腹痛明顯芍藥加大用量至18克。方中當(dāng)歸、川芎、白芍有《局方》四物湯之意，本方證有氣血不足，但不用生熟地，因其滋膩影響脾胃之健運(yùn)。《金匱要略》言'血不利則為水’，尤怡《心典》釋其為'血不足而水反侵之也’，故本合方用茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水祛濕?！?/span>本病證服7-14劑后，能吃能睡，可囑其旅游或跑步，慢跑或走跑交替，輕松的跑，愉快的跑，每天跑20分鐘，若能用2-3年的時間，從烏魯木齊跑到北京，啥病都好了。腹中痛指腹部深處綿綿作痛或隱隱作痛，時痛時輕，個別時候有拘急抽痛，受涼或情緒不好時可加重。腹部有涼感，熱敷可減輕。喜按，喜彎腰收腹弓著身子，坐矮板凳則舒適，坐時想倚靠他物。腹壁松軟或下垂，按壓時無抵抗感，翻身時脘腹內(nèi)部有水聲。此腹中痛同時伴有食少頭暈，疲乏無力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力，月經(jīng)少色淡白帶清稀，實(shí)屬氣血不足，濕氣內(nèi)存，予小柴胡合當(dāng)歸芍藥散，效果良好。本方證的應(yīng)用范圍，常見于慢性盆腔炎、慢性宮頸炎、盆腔積液或炎性包塊、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管積水或腫脹、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢切除術(shù)后胃腸功能紊亂、妊娠腹痛、產(chǎn)后腹痛、更年期綜合征、黃褐斑、以及慢性胃炎、胃內(nèi)停水、胃無力、胃擴(kuò)張、腎病綜合征、腎盂積水、糖尿病腎病、慢性腸粘連、水腫、尿路結(jié)石癥等，其證屬于陰、虛、寒者。痛經(jīng)指每當(dāng)行經(jīng)前或經(jīng)期，發(fā)生小腹疼痛或拘急疼痛，或痛引腰骶。痛輕時仍可堅(jiān)持工作，痛重則惡心嘔吐或暈厥，臥床不起。同時伴有月經(jīng)量少或經(jīng)期延時，或經(jīng)前頭痛，或經(jīng)期乳房脹痛。其因多有氣血不足、情緒緊張，食冷受涼。中學(xué)生痛經(jīng)多，是因?yàn)閷W(xué)習(xí)壓力大及體育運(yùn)動不夠所致。①單純性痛經(jīng)在行經(jīng)前或經(jīng)期服當(dāng)歸芍藥散加炙甘草6-9克，白芍用量可加至18克，月經(jīng)量少時將白芍改用赤芍。②若痛經(jīng)重癥小腹拘急疼痛加重，不能直腰，同時伴有頭暈頭痛，惡心嘔吐，或有腹瀉，不思飲食，四肢發(fā)涼，月經(jīng)量少，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)，可在經(jīng)前或經(jīng)期予小柴胡合當(dāng)歸芍藥散3-5劑，水煎服。白芍用量15-18克。③若兼頭痛重或有偏頭痛，可予本方證加吳茱萸4-6克，生石膏30克，效佳。經(jīng)前期緊張綜合征：每次月經(jīng)來時，因情緒緊張而發(fā)生小腹疼痛，頭痛惡心，腰酸困乏。嚴(yán)重時嘔吐不能食，四肢發(fā)涼，舌質(zhì)淡，脈弦緊。我治過一位女中學(xué)生林某，平時健康無病，每次來月經(jīng)時必有痛經(jīng)，時輕時重。嚴(yán)重時頭痛失眠，惡心嘔吐，四肢發(fā)涼。她最害怕考試時來月經(jīng)，越害怕痛經(jīng)越是更加嚴(yán)重。她讀高中時，每次月經(jīng)來前其父來抓幾劑中藥，在考試前幾天服之。若單純痛經(jīng)服當(dāng)歸芍藥散加炙甘草；若伴有頭痛惡心或嘔吐服小柴胡合當(dāng)歸芍藥散。林某在北京政法大學(xué)讀書時，常服桂枝茯苓丸和益母草顆粒，有效。后來林某考清華研究生時，擔(dān)心因情緒緊張誘發(fā)痛經(jīng)，其父帶上當(dāng)歸芍藥散（炒白芍用量18克）加炙甘草煎劑（托運(yùn)）飛北京，在考試前連服三天，結(jié)果安然無恙，被錄取清華研究生。時至今日，林某已在自治區(qū)人大上班，膝下有一男孩。我們在診療工作中觀察到，有部分女士因工作、生活壓力大，心煩易躁，身體疲乏，月經(jīng)周期推遲或較長時間不來。去醫(yī)院檢查仍屬正常，沒有大的問題，予屈螺酮炔雌醇片21片，月經(jīng)恢復(fù)正常，連服此藥3-4月后，發(fā)現(xiàn)體重可增加五公斤以上，停藥后月經(jīng)仍不來。我們予四逆散合桃紅四物湯或血府逐瘀湯，有的患者藥后月經(jīng)還不來，只是大便稀，日二次。此刻，我們給服當(dāng)歸芍藥散湯劑，將方中的白芍改用赤芍15克。復(fù)診時，病人說服此中藥1劑后，月經(jīng)就來了。我和學(xué)生感到不可思議。有些女士患“黛玉綜合征”的部分癥狀。氣血不足，頭暈疲乏，月經(jīng)量少。脾胃虛弱，食少無味。情志不舒，睡眠不實(shí)，噩夢紛紜，經(jīng)常失眠。舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。予小柴胡合當(dāng)歸芍藥散原方7劑。復(fù)診時，病人眉笑顏開地說：“我睡的可香啦，并且非常解乏”。我們在藥方中并沒有加酸棗仁、合歡皮、朱砂之屬，可知本合方方證治療氣血不足、脾胃虛弱、濕氣內(nèi)存的失眠，效果很好，學(xué)習(xí)者可試用之。有的“黛玉綜合征病人”有一個突出癥狀，就是脫發(fā)明顯?；颊叻从?，其表現(xiàn)為：①我最近發(fā)現(xiàn)，枕頭上、床上、地上都是我的頭發(fā)。②洗頭時，手從水里撈一下，若約有20-30根頭發(fā)，那就是新陳代謝掉的頭發(fā)；若約有50-60根以上的頭發(fā)，那就是脫發(fā)。③明顯掉頭發(fā)已經(jīng)有好幾個月了，發(fā)現(xiàn)頭發(fā)少了許多或頭發(fā)變薄了。我們給小柴胡合當(dāng)歸芍藥散7-14劑，并囑每周吃2-3次少量的豬肝，或爆炒或煮熟蘸點(diǎn)辣椒、醋、鹽吃。因豬肝有豐富的二價鐵，容易吸收，效果很好，羊肝、雞肝含鐵量很少。請注意，少數(shù)民族不能用此食療法，可化驗(yàn)“離子七項(xiàng)”，若鐵含量明顯減少，可用藥物治療。以上為陳雁黎老在上?！敖?jīng)方臨床應(yīng)用提高班”的講稿（上）篇，下期給大家分享（下）篇，下圖為四大經(jīng)方男神合照，留念！
|
