世界上有多種基于超聲的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)。遺憾的是結(jié)節(jié)的惡性概率各不相同，術(shù)語(yǔ)和定義也不一致，這導(dǎo)致了應(yīng)用的混淆，尤其是在中國(guó)甚至同一個(gè)科室不同醫(yī)生竟然采用不同分類。因此甲狀腺結(jié)節(jié)目前分類令超聲醫(yī)生非常困惑。 2018 年，一個(gè)由 19 名甲狀腺超聲專業(yè)的醫(yī)生組成的國(guó)際多學(xué)科小組（稱為國(guó)際甲狀腺結(jié)節(jié)超聲工作組）召開(kāi)會(huì)議，目標(biāo)是開(kāi)發(fā)一個(gè)國(guó)際系統(tǒng)，暫稱為國(guó)際甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ I-TIRADS），分兩個(gè)階段進(jìn)行：（第一階段）創(chuàng)建甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲描述詞典和圖集；（第二階段）開(kāi)發(fā)一個(gè)系統(tǒng)，用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。本文介紹了第一階段的方法和結(jié)果。

1、結(jié)構(gòu)

結(jié)構(gòu)是指結(jié)節(jié)中實(shí)性和囊性成分的比例。實(shí)性成分與甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性有關(guān)，敏感性為 72.7%-87.0%，特異性為 53.2%-56.0%。純實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于微囊性（囊性成分<10%）或部分囊性（囊性成分>10%）結(jié)節(jié)。韓國(guó)的一項(xiàng)研究顯示微囊性和部分囊性結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn) (分別為 8.8% 和 6.2%）明顯低于純實(shí)性結(jié)節(jié)（29.5%）。由于對(duì)混合結(jié)節(jié)中囊性成分比例的估計(jì)可能不準(zhǔn)確，導(dǎo)致觀察者之間的一致性較低，因此專家組選擇將沒(méi)有明顯無(wú)回聲的結(jié)節(jié)定義為實(shí)性結(jié)節(jié)，而將其他結(jié)節(jié)定義為混合結(jié)節(jié)。實(shí)性為主和囊性為主這兩個(gè)描述詞指的是每種成分的相對(duì)比例，但這一判定往往是主觀的，尤其是當(dāng)兩種成分的數(shù)量幾乎相等時(shí)。完全囊性指的是只含有囊性或囊性中只有極少實(shí)性成分的結(jié)節(jié)，這有時(shí)也是一種主觀判斷，但在實(shí)踐中，它幾乎從來(lái)不是結(jié)節(jié)分類的關(guān)鍵所在。

如果將海綿狀結(jié)節(jié)定義為幾乎整個(gè)結(jié)節(jié)呈海綿狀，則惡性風(fēng)險(xiǎn)低于 1%，海綿狀結(jié)節(jié)中的囊腔通常較小，但也會(huì)與包含較大液體成分的囊性結(jié)節(jié)重疊。部分呈海綿狀的低回聲結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)高于完全呈海綿狀的結(jié)節(jié)。

工作組決定不將彩色多普勒專門(mén)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因?yàn)樵谒麄兊慕?jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)中，多普勒超聲的價(jià)值各不相同。不過(guò)，彩色多普勒超聲可能有助于區(qū)分存活組織和壞死，因?yàn)橹挥星罢卟艜?huì)顯示血流。此外，如后文所述，彩色多普勒超聲還可用于評(píng)估頸部淋巴結(jié)。

（2）實(shí)性為主的混合結(jié)節(jié)：大部分為實(shí)性，囊性成分小于結(jié)節(jié)體積的50%，惡性風(fēng)險(xiǎn) 8.2%；

(3)囊性為主的混合結(jié)節(jié)：大部分為囊性，囊性部分超過(guò)結(jié)節(jié)體積的50%，惡性風(fēng)險(xiǎn)4.4%；

（4）海綿狀：結(jié)節(jié)完全或幾乎完全被薄分隔分成多發(fā)囊腔占據(jù)，惡性風(fēng)險(xiǎn)＜1%；

(5)完全囊性：結(jié)節(jié)呈無(wú)回聲的囊性，沒(méi)有明顯的實(shí)性成分（包括分隔或壁樣腫塊），惡性風(fēng)險(xiǎn) 0%。

2、回聲

回聲是指結(jié)節(jié)中沒(méi)有鈣化的實(shí)性部分與參照物相比，如果結(jié)節(jié)比鄰近甲狀腺回聲更高，則稱為高回聲；如果回聲相同，則為等回聲；回聲低于甲狀腺的被歸類為低回聲結(jié)節(jié)，據(jù)報(bào)道其惡性敏感性為 62.7%-73.0% ，特異性為 56.0%-62.3% 。低回聲可進(jìn)一步細(xì)分為輕度、中度或極低回聲，因?yàn)檫@會(huì)進(jìn)一步影響惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在最近的一項(xiàng)回顧性研究（n = 2255）中，極低回聲（52.5%）和中度低回聲（58.6%）結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)明顯高于輕度低回聲結(jié)節(jié)（19.9%）。不過(guò)，鑒于它們的惡性風(fēng)險(xiǎn)相似，專家組選擇將中度低回聲和極低回聲合并在一起。在詞典中，輕度低回聲被定義為相對(duì)于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)的回聲減弱，但仍高于頸前肌的回聲，而極低回聲是指回聲小于或等于頸前肌的回聲。該類別中的最后一個(gè)描述符 '無(wú)回聲 '專門(mén)用于沒(méi)有內(nèi)部回聲的結(jié)節(jié)，如前面定義的單純囊腫。

實(shí)性結(jié)節(jié)可能是均質(zhì)的（特點(diǎn)是回聲均勻），也可能是不均質(zhì)的（特點(diǎn)是回聲多樣，例如同時(shí)存在低回聲區(qū)和等回聲區(qū)）。如果結(jié)節(jié)呈現(xiàn)不均質(zhì)回聲，則主要成分決定了結(jié)節(jié)的回聲。當(dāng)結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織的回聲減弱時(shí)，如橋本氏甲狀腺炎，可評(píng)估結(jié)節(jié)中實(shí)性成分的回聲與腺體其他部位正常實(shí)質(zhì)的回聲（如果存在）。雖然有人建議將頜下腺作為替代參考標(biāo)準(zhǔn)，但最近的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，超過(guò)四分之一的成年患者（27.0%）的正常頜下腺顯示出回聲降低，因此不能作為參考標(biāo)準(zhǔn)。

（1）極低回聲：回聲低于或等于頸前肌，惡性風(fēng)險(xiǎn)57.0%；

（2）輕度低回聲：低于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，但是回聲高于頸前肌，惡性風(fēng)險(xiǎn)19.9%；

（3）等回聲：回聲與周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)相似，惡性風(fēng)險(xiǎn)3.9%；

（4）高回聲：回聲高于周圍正常的甲狀腺實(shí)質(zhì)，惡性風(fēng)險(xiǎn)不適用；

（5）無(wú)回聲：沒(méi)有內(nèi)部回聲，惡性風(fēng)險(xiǎn)不適用。

3、邊緣

邊緣是指甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)之間的邊界。甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣清晰，沒(méi)有突入到鄰近組織，稱為邊緣光滑。相反，邊緣不規(guī)則與惡性風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，據(jù)報(bào)道敏感性為 50.5%，特異性為 83.1%。不規(guī)則一詞包括微小分葉和毛刺。據(jù)報(bào)道，這一特征的觀察者間一致性從輕微到一般，尤其是在使用更多亞型時(shí)。一些研究報(bào)告稱，邊緣模糊（難以辨認(rèn)）會(huì)增加惡性腫瘤的可能性，但與微小分葉或毛刺相比，這種關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度較低。

（1）不規(guī)則：邊緣明顯清晰但不光滑，包括微小分葉（環(huán)繞結(jié)節(jié)邊緣小波浪狀）或毛刺征（鋸齒狀或尖銳線樣突起形成結(jié)節(jié)的邊緣），惡性風(fēng)險(xiǎn)32.1-86.7%；

4、生長(zhǎng)方位

這是指結(jié)節(jié)相對(duì)于甲狀腺腺體的生長(zhǎng)方向，通過(guò)其直線尺寸的比值來(lái)評(píng)估。這一類別的描述指標(biāo)是寬大于高（平行）和高大于寬（非平行），后者對(duì)惡性腫瘤診斷的敏感性26.7%-53.0%，特異性93.0%-96.6%。盡管一些專家組成員贊成在橫切面或矢狀面圖像上評(píng)估這一特征，但還是采用了前者，因?yàn)閮蓚€(gè)切面的診斷性能相似，而且橫切面被認(rèn)為更容易接受。

從技術(shù)上講，前后和橫向測(cè)量值相同的圓形結(jié)節(jié)，既不是 '寬大于高'，也不是 '高大于寬'，不過(guò)，在實(shí)際操作中，此類結(jié)節(jié)應(yīng)采用前一種描述方法。為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)，一些專家組成員建議設(shè)立一個(gè)最小高度/寬度閾值，因?yàn)橛凶C據(jù)表明，惡性腫瘤的可能性隨著前后/橫向直徑的增加而增加。不過(guò)，為了簡(jiǎn)單起見(jiàn)，專家小組還是決定不采用具體的閾值。

（1）高大于寬（非平行）:橫切面上結(jié)節(jié)前后徑大于橫徑，惡性風(fēng)險(xiǎn)65.3-77.5%；

（2）寬大于高（平行）：橫切面上結(jié)節(jié)前后徑等于或小于橫徑，惡性風(fēng)險(xiǎn)不適用。

5、局灶強(qiáng)回聲/鈣化

局灶性強(qiáng)回聲是結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊，相對(duì)于結(jié)節(jié)的其余部分和周圍正常的實(shí)質(zhì)組織呈明顯高回聲。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲/微鈣化（≤1 ㎜）為惡性腫瘤獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)報(bào)道敏感性為 41.6%-75.7%，特異性為 35.1%-92.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 16.8%-77.9%。含有這些特征結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)取決于同時(shí)存在的其他超聲指標(biāo)，如結(jié)構(gòu)和回聲。例如，實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)大大高于實(shí)性等回聲、高回聲或部分囊性結(jié)節(jié)。

甲狀腺乳頭狀癌中的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲很少伴有后方聲影，偶爾會(huì)出現(xiàn)彗尾偽像。因此，出現(xiàn)此類偽像時(shí)不應(yīng)排除應(yīng)用該描述指標(biāo)，但應(yīng)了解它們也常見(jiàn)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，可能與其他病理特征相對(duì)應(yīng)，如濃縮膠質(zhì)或營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，以及沙礫體鈣化。

粗鈣化（>1㎜）比點(diǎn)狀強(qiáng)回聲大，可能位于結(jié)節(jié)內(nèi)部，也可能沿結(jié)節(jié)周邊分布，形態(tài)為圓形、類圓形、弧形等。當(dāng)鈣化完整或間斷地沿著結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)時(shí)，稱為周邊鈣化或環(huán)狀鈣化。這兩種類型的鈣化都可能伴有 '聲影'，從而無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)節(jié)的回聲和結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)這種情況時(shí)，可假定結(jié)節(jié)是實(shí)性的。許多研究報(bào)告指出，粗鈣化會(huì)增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)，惡性腫瘤的敏感性為 9.7%-25.0%，特異性為 81.6%-96.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 13.2%-64.8%。但是，目前還不能確定大鈣化是否是惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有幾項(xiàng)研究報(bào)告稱，周邊（環(huán)狀）鈣化與惡性腫瘤有關(guān)，敏感性1.1%-8.9%，特異性96.5%-99.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 16.7%-57.7%。然而，其他一些研究報(bào)道不支持這一結(jié)果，目前還不清楚這一特征是否會(huì)增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。

三角形彗尾偽像在結(jié)節(jié)內(nèi)的形狀和位置往往各不相同。它們大多出現(xiàn)在囊性結(jié)節(jié)的液性成分中，作為預(yù)測(cè)良性的可靠指標(biāo)。部分囊性結(jié)節(jié)囊性成分邊緣出現(xiàn)類似彗尾也傾向于良性。但是，有時(shí)也會(huì)在囊性乳頭狀癌中出現(xiàn)，并不能特異性地判斷是良性還是惡性結(jié)節(jié)。實(shí)性組織中彗尾偽像惡性風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，不應(yīng)被視為良性特征。

（1）點(diǎn)狀強(qiáng)回聲/微鈣化：結(jié)節(jié)實(shí)性部分有局灶性點(diǎn)狀（≤1mm）高回聲，惡性風(fēng)險(xiǎn)16.8-77.9%；

（2）粗鈣化：大的（＞1㎜）局灶高回聲伴有后方聲影，惡性風(fēng)險(xiǎn)13.2-64.8%；

（3）周邊（環(huán)狀）鈣化：弧形高回聲完全或不完全圍繞結(jié)節(jié)邊緣，伴或不伴后方聲影，惡性風(fēng)險(xiǎn)5.3-57.7%；

（4）彗星尾偽像：惡性風(fēng)險(xiǎn)不適用。

6、甲狀腺外侵犯

甲狀腺外侵犯描述的是結(jié)節(jié)與甲狀腺包膜及甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)之間的空間關(guān)系（ 盡管甲狀腺缺乏完整的纖維包膜，但該術(shù)語(yǔ)仍被保留，因?yàn)樗驯粡V泛接受）。據(jù)報(bào)道，惡性腫瘤的敏感性為 6.8%-86.4%；特異性為 29.8%-100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 39.2%-100%，這在一定程度上反映了結(jié)節(jié)是否真正具有侵襲性。

(1)明顯甲狀腺外侵犯：結(jié)節(jié)突破甲狀腺包膜，明顯侵犯鄰近軟組織，帶狀肌，和/或血管結(jié)構(gòu)，惡性風(fēng)險(xiǎn)100%；

（2）可疑輕微甲狀腺外侵犯：僅甲狀腺邊界回聲消失，未侵犯鄰近組織，惡性風(fēng)險(xiǎn)不適用；

（3）包膜接觸：結(jié)節(jié)觸及甲狀腺邊界伴或不伴包膜隆起，但包膜的回聲完整，惡性風(fēng)險(xiǎn)不適用。

7、淋巴結(jié)

歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)的超聲淋巴結(jié)分類根據(jù)淋巴結(jié)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和其他特征進(jìn)行分類，同樣得到了美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的認(rèn)可，隨后又經(jīng)過(guò)多項(xiàng)研究的驗(yàn)證。據(jù)報(bào)道，與 I-TIRADS 可疑淋巴結(jié)描述相關(guān)的特征敏感性為 5.0%-87.0%，特異性為 43.0%-100%。專家小組選擇認(rèn)可這一分層基準(zhǔn)，并根據(jù)最新研究的證據(jù)對(duì)其進(jìn)行更新。

頸部不同解剖區(qū)域的淋巴結(jié)具有不同的特征。I-VI 區(qū)對(duì)淋巴結(jié)的大小和形態(tài)有不同的要求，甚至頸部中央和外側(cè)淋巴結(jié)也可能不同。在甲狀腺完整的患者中檢測(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可能更加困難，因?yàn)槠涮卣鞅燃谞钕偾谐g(shù)后的患者更難識(shí)別。同時(shí)存在的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎也可能混淆淋巴結(jié)的解釋。

淺分葉、邊界不清或邊緣不規(guī)則可能會(huì)增加對(duì)轉(zhuǎn)移的懷疑。但是，專家組認(rèn)為確定淋巴結(jié)邊緣非常主觀，因此決定不將這些特征納入詞典中。

（3）不可疑的淋巴結(jié)：淋巴結(jié)沒(méi)有可疑特征，呈卵圓形和/或門(mén)結(jié)構(gòu)可見(jiàn)，惡性風(fēng)險(xiǎn)不適用。

此文來(lái)源于Radiology。

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