口干，卻并不想喝水；很渴飲，卻喝不下幾口…

親身經(jīng)歷過，或者有過這類見聞的，就會(huì)知道我在說什么。

這個(gè)課題我一直想著哪天好好整理下。我在學(xué)習(xí)外感的最初就認(rèn)為，內(nèi)傷雜病的診療可以從中借鑒的地方，必然包含口渴異常的癥狀，因?yàn)橥飧猩婕暗搅丝诳手f象。

我們臨證面對(duì)諸多雜病，當(dāng)病人陳述自己相關(guān)的口渴異常情況時(shí)，醫(yī)者或是直接忽略，不將其作為關(guān)鍵信息納入診斷，或是注意到了，但卻無法結(jié)合四診做出正確的診斷。

由于昨天文章《無陽》涉及“渴不欲飲”，我便提前將這個(gè)課題進(jìn)行初步整理。由于此癥涉及的病證和醫(yī)理非常廣泛，本篇僅是一個(gè)開頭，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上包羅，拋磚是為引玉也。

首先，我開門見山，提出這四個(gè)概念：

1干，或干燥；

2渴；

3不欲飲；

4實(shí)際能飲多少，這里又分為：4.1飲入少，以及4.2飲入雖多，但飲一溲一或飲入即滯留不化。

1和2，是一種干濕程度的感受，代表津傷或陰傷，以A指代；欲飲是一種對(duì)于飲水的欲望，代表氣化的能力，若能力不足或喪失，則會(huì)出現(xiàn)3不欲飲，或4飲而異常，以B指代。

但其中的2渴，常常與3欲飲相混淆。因渴若與干相連，則側(cè)重于干，渴若與飲連接，則側(cè)重于欲飲。另外，醫(yī)家在寫文時(shí)，有時(shí)措辭不會(huì)那么嚴(yán)謹(jǐn)。

比如《金匱》里的“疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治”，其中的渴與不渴，說的是干渴的感受，既A；

而葉天士《臨證指南》中有則肺痿醫(yī)案，病人津液蕩盡，食物不下，二便日少，卻并不渴飲。這里的渴，實(shí)際上指的是B中的不欲飲，因其氣化功能已喪失殆盡。

我們學(xué)習(xí)理論和醫(yī)案時(shí)，要注意先理解區(qū)分這兩者。

再來具體分析A感受與B無能。

A干渴感：

干渴，即液不上布，自然就須區(qū)分為：不夠上布之虛證A-，與不讓上布之實(shí)證A+。

因氣為陰血所載，又為陽所鼓動(dòng)，因而A-里，氣血陰陽之虛皆有可能；

氣機(jī)受阻，無法有效上布，則A+里，又有有形無形之阻。

B氣化無能：

飲食入胃，經(jīng)過一身氣化功能而形成氣血津液精。氣化的前提條件是氣機(jī)的正常運(yùn)行，當(dāng)這氣化功能不足或喪失時(shí)，即說明氣機(jī)運(yùn)行出現(xiàn)了異常。

這里又須分為：氣機(jī)運(yùn)行無力之虛證B-，與氣機(jī)運(yùn)行受阻之實(shí)證B+。

根據(jù)以上內(nèi)容，再來看具體醫(yī)案。

《蛻皮脫發(fā)》里的三篇蕭琢如醫(yī)案中，案三為大渴大汗，雖然沒明說，這里的大渴，意思是渴而能飲。之所以渴，是因?yàn)闊岷慕蛞?，屬于A-，但由于氣化能力尚足，因而能飲。

蕭案一和案二，皆是大熱大渴卻無汗不欲飲。倆案都寫明，米湯無法入口。熱耗津液，因而干渴，屬A-；但郁熱內(nèi)閉，絲毫不得外散，因而熱耗氣陰至兩竭，氣化能力不足，因而不欲飲，屬于B-。

昨天文章中余聽鴻的醫(yī)案里，病人也是渴而不欲飲，其機(jī)理與蕭琢如的倆案相同，皆是A-B-。但由于綿延時(shí)間較久，虛象要甚于蕭案，這也是為何我認(rèn)為余案少了直接或間接衛(wèi)分藥。不僅透熱外達(dá)，需要衛(wèi)氣推動(dòng)，即便是滋潤(rùn)藥入內(nèi)，亦需要?dú)饣δ軄砘虿冀颉?/span>

此外，王孟英的醫(yī)案，大多都是外感或外感后遺的問題，因而其中口渴異常的案例非常多。我曾想過今后有機(jī)會(huì)好好做一下相關(guān)整理，這里先舉幾例。

王孟英醫(yī)案一：

病人素體陰虧，舌常脫液，某年患脘下疼脹，得食更甚，殃及脅背，宛如針刺，稍合眼則心掣動(dòng)而驚醒，自按痛處，則涌水苦辣，渴不欲飲，溲少神疲。孟英視脈弦軟，曰：此停飲也，飲停則液不能上布，故口渴；而飲即水也，內(nèi)有停水，故不喜飲；其舌上脫液雖屬陰虛，亦由飲隔；寐即心掣者，水凌火也；得食痛加者，遏其流也。

【按】病人這里口渴，王孟英認(rèn)為既有A-即陰虛，又有A+即液受阻不能上布。而其不欲飲，是氣化功能受阻于痰飲，即B+。因而此證包括了A+A-B+。要解決這個(gè)問題，短期以化飲降逆為治，長(zhǎng)期要兼顧陰虛之本。因?yàn)殛幪搫t火升，火升則灼液成痰，又火升則肺胃不能通降而停飲。孟英確實(shí)也是這樣處理的，具體處方不是本篇重點(diǎn)，在此略。

王孟英醫(yī)案二：

病人外感后屢經(jīng)誤補(bǔ)，口渴甜膩，不欲飲食，茍一合眼，即氣升欲喘，煩躁不能自持，面宛如熏黃，頭汗自出，呼吸粗促，似不接續(xù)，坐臥無須臾之寧，便溺澀滯，渾赤極臭，心下堅(jiān)硬拒按，形若覆碗，觀其舌色，邊紫苔黃，殊不甚干燥。孟英曰：此由濕熱誤補(bǔ)，漫無出路，充斥三焦，氣機(jī)為其阻塞而不流行，蔓延日久，津液為之凝滯而成痰飲。

【按】口渴是誤補(bǔ)致痰阻氣機(jī)，即A+；一派熱象卻不欲飲，是氣化失常。這里的失常，首先是氣有升無降，不能通降，自然不能容納，同時(shí)氣機(jī)受阻于痰，總之屬于B+。因而此證包括了A+B+。首要化痰降氣，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。

王孟英醫(yī)案三：

病人長(zhǎng)期服用溫補(bǔ)，以致閉經(jīng)腹脹，肢背不舒，骨疼寐惕，渴不欲飲，間或吐酸，二便不暢，苔黃口苦，脈弦滑而體甚豐。孟英認(rèn)為：此乃氣郁生熱，熱爍津液以成痰，痰阻其氣道，不能化血以流行。

【按】與上案類似，這里的口渴，是痰阻氣機(jī)之A+，不欲飲，是氣機(jī)受阻之B+。

最后要補(bǔ)充的是，上述分析必然有所側(cè)重，但亦須明白，病情發(fā)展時(shí)間愈長(zhǎng)，虛實(shí)愈夾雜。且虛實(shí)又會(huì)互相影響互相轉(zhuǎn)化，因而在實(shí)際診療中，往往需要主次矛盾同時(shí)或先后有所兼顧。

上文提到《金匱》里的“疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治”，這其中隱而未顯的是：假如渴而欲飲，說明濕熱雖傷陰，但氣化功能尚足，仍可治；若是渴而不欲飲，飲卻不多咽，皆是氣化功能幾近喪失之象。

水腫旋消旋起，直至不消，一身漫腫或腹水腫大，氣化功能喪失，水飲無法被化為身體所有供人體所用。津液陰血伐源，感到極度干渴，卻又滴水難入或滴水難化。這就是渴而不欲飲的極致狀態(tài)了。

以推到極致思維來看，這背后的機(jī)理，便能一目了然。