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耗子問(wèn)：華斌教授您好，老年男性發(fā)現(xiàn)肝臟占位，常規(guī)超聲呈現(xiàn)為高回聲，微泡增強(qiáng)超聲檢查動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，門(mén)脈期低，延遲期明顯低增強(qiáng)，無(wú)肝炎，腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白升高，請(qǐng)華斌教授指導(dǎo)下會(huì)不會(huì)是錯(cuò)構(gòu)瘤？ 
華斌答： 我們這里先不去分析這一病變有沒(méi)有可能是一個(gè)錯(cuò)構(gòu)瘤，而是首先給大家分享一個(gè)微泡增強(qiáng)超聲檢查（即通常所說(shuō)的超聲造影，CEUS）在肝臟結(jié)節(jié)性病變?cè)u(píng)估中的一個(gè)最基本算法原則——洗脫優(yōu)先原則（Wash-out first）。洗脫（wash-out）是結(jié)節(jié)性病灶內(nèi)的造影劑相對(duì)于周圍肝組織內(nèi)造影劑整體或部分提前消退的現(xiàn)象，洗脫可以發(fā)生任何時(shí)間，包括動(dòng)脈期、門(mén)脈期和晚期。洗脫前的峰值動(dòng)脈期增強(qiáng)可能超過(guò)(高增強(qiáng))、等于(等增強(qiáng))或略低于相鄰實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)。洗脫是表征肝臟局灶性結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)特征，在使用系統(tǒng)診斷算法時(shí)將其作為鑒別肝臟腫塊良惡性的第一步，而不用考慮病變的其它聲像圖特征，這就是所謂的洗脫優(yōu)先原則（Wash-out first）。洗脫的存在強(qiáng)烈提示病變?yōu)閻盒阅[瘤，而洗脫的缺失則提示良性腫瘤。與肝細(xì)胞癌(HCC)相比，轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)出更快的洗脫，HCC的洗脫通常相對(duì)緩慢。由于超聲對(duì)比增強(qiáng)劑的嚴(yán)格血管內(nèi)特性，增強(qiáng)超聲比增強(qiáng)CT/MRI能更好地顯示惡性腫瘤的洗脫。一些血管通透性高、細(xì)胞外間隙大的惡性腫瘤，如原發(fā)性膽管細(xì)胞癌(ICC)，在CT或MRI上可能無(wú)法顯示明顯洗脫，這是由于造影劑通過(guò)血管內(nèi)皮滲漏并在組織間質(zhì)中積聚。越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)比增強(qiáng)超聲(CEUS)是一種有價(jià)值的、準(zhǔn)確的、具有成本效益的影像工具，用于表征局灶性肝臟病變能夠補(bǔ)充不確定的CT和MRI結(jié)果。對(duì)比增強(qiáng)超聲(CEUS)是評(píng)估偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟腫塊或年輕患者、腎功能衰竭、對(duì)造影劑過(guò)敏或幽閉恐懼癥患者的肝臟腫塊的一種有用的首選成像工具。世界超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會(huì)(WFUMB)和歐洲超聲聯(lián)合會(huì)(EFSUMB)聯(lián)合制定的實(shí)踐指南中和我國(guó)的各指南中都明確了對(duì)比增強(qiáng)超聲(CEUS)用于非肝硬化和肝硬化局灶性肝臟病變特征的典型適應(yīng)癥。有證據(jù)表明，門(mén)靜脈期或晚期的洗脫是區(qū)分良性病變和惡性病變的最重要特征。因此，一般建議通過(guò)評(píng)估是否存在洗脫來(lái)開(kāi)始增強(qiáng)超聲評(píng)估局灶性肝臟病變的算法——洗脫優(yōu)先算法。在使用純血池造影劑的超聲造影檢查中，幾乎所有的惡性結(jié)節(jié)，包括ICC（膽管細(xì)胞癌）和其他纖維化惡性腫瘤，都顯示洗脫，反映了惡性病變相對(duì)于肝臟的血容量較低。需要注意的是，對(duì)于ICC和其他纖維化惡性腫瘤，由于CT和MRI使用的造影劑可以外滲到間質(zhì)中，并逐漸積聚在位于中心的纖維間質(zhì)中，表現(xiàn)為晚期高增強(qiáng)，因此CEUS與CT或MRI的后期洗脫可能存在不一致。了解這種不一致對(duì)于確定ICC的影像學(xué)診斷至關(guān)重要。洗脫優(yōu)先算法在增強(qiáng)超聲上的良性和惡性腫塊都有罕見(jiàn)的例外報(bào)道：特別是，一些分化良好的HCC（肝細(xì)胞癌）不表現(xiàn)出洗脫，可能是由于病變相對(duì)于肝臟的血容量相似。一些良性肝臟腫塊，包括肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNHs)和炎性假瘤都可能出現(xiàn)洗脫。還應(yīng)注意的是，在晚期肝硬化患者中，由于門(mén)靜脈灌注減少和肝硬化血管體積減少，背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)不佳，可能會(huì)影響局灶性肝臟病變的存在和清除程度。在一些HCC病例中，晚期輕度或無(wú)沖洗可能部分歸因于背景中肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)不佳。然而，這可能與非肝細(xì)胞惡性腫瘤的早期洗脫無(wú)關(guān)。3.用洗脫的開(kāi)始時(shí)間和程度來(lái)表征洗脫程度在2017年版的CEUS LI-RADS中，洗脫根據(jù)其發(fā)生時(shí)間和程度進(jìn)行分類(。早期洗脫定義為在注射造影劑后60秒內(nèi)明確檢測(cè)到的洗脫。晚期洗脫是指在60秒或更晚的時(shí)間內(nèi)明確檢測(cè)到的洗脫。當(dāng)結(jié)節(jié)2分鐘內(nèi)發(fā)生洗脫后但相對(duì)于肝臟的增強(qiáng)程度差別較低時(shí)，被認(rèn)為是輕度洗脫。洗脫可能在稍后的時(shí)間(2分鐘后)變得明顯，但如果在2分鐘后出現(xiàn)才變得明顯，則仍視為輕度洗脫。在注射造影劑后2分鐘后才出現(xiàn)洗脫時(shí)，則均視為輕度洗脫。相比之下，當(dāng)注射造影劑后2分鐘內(nèi)，出現(xiàn)顯著洗脫，此時(shí)結(jié)節(jié)幾乎呈無(wú)增強(qiáng)的狀態(tài)（黑色），則稱為顯著洗脫。早期洗脫和顯著洗脫高度與惡性腫瘤相關(guān)，尤其是與轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)。晚期洗脫和輕微洗脫多數(shù)情況下也應(yīng)首先考慮惡性腫瘤，除非有其他非常典型的特征能夠?qū)⑵渑卸榱夹圆∽儯ㄈ鐒?dòng)脈早期的“車輪征”，脂肪造成的組織移位變形等等）。
回到耗子的這一病例，肝內(nèi)結(jié)節(jié)在50秒時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)洗脫，洗脫程度較輕，6分鐘以后洗脫更為顯著，總體上來(lái)講呈現(xiàn)為早期-輕度洗脫，根據(jù)洗脫優(yōu)先原則，這一病變應(yīng)該首先考慮為惡性腫瘤。肝臟高回聲惡性腫瘤不多，在老年人中最常見(jiàn)的高回聲惡性腫瘤是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，因此這一患者的下一步整體診斷思路是首先排除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移。
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