2    技術(shù)要點(diǎn)

2.1    體位    通常采用右側(cè)臥位，或平臥后左側(cè)墊高30°。脾臟體積較大等特殊情況可采用平臥位。擺放體位后，術(shù)中需利用手術(shù)床的調(diào)節(jié)采用頭高腳低，并屆時(shí)調(diào)節(jié)左高右低的體位。無(wú)需分腿位，術(shù)者站在病人右側(cè)。

2.2    trocar布局    選用直徑為5 mm、10 mm和12 mm三種規(guī)格的trocar，通常在臍周偏左置入直徑10 mm trocar作為觀察孔；劍突下偏左置入直徑5 mm trocar；劍突與臍連線中點(diǎn)處偏左置入10mm trocar；左鎖骨中線臍水平附近置入12 mm trocar，作為主操作孔，此孔直徑較大是為了術(shù)中必要時(shí)使用切割閉合器離斷脾蒂；左腋前線臍水平附近置入5 mm trocar，作為輔助孔，以便助手應(yīng)用無(wú)損傷鉗或吸引器協(xié)助術(shù)者充分暴露術(shù)野（圖1）。

2.3    手術(shù)入路選擇    以脾蒂為方向指引，從脾胃韌帶開始游離稱之為前入路，從脾臟背側(cè)開始游離稱為后入路。對(duì)于某些復(fù)雜病例需從前后入路交替進(jìn)行游離以達(dá)到滿意游離效果，稱之為混合入路。鑒于脾臟解剖結(jié)構(gòu)多變且瘤體位置差異等因素，手術(shù)入路的選擇也并非一成不變，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況靈活運(yùn)用以滿足手術(shù)操作需要。

2.4    脾臟游離注意事項(xiàng)    良好的游離不但有利于脾蒂的精細(xì)處理，更有利于脾實(shí)質(zhì)離斷平面的相應(yīng)性調(diào)整。在脾臟游離時(shí)，需注意切勿損傷保留側(cè)脾臟的周圍血供。行脾臟上極切除時(shí)，應(yīng)注意對(duì)脾結(jié)腸韌帶及脾臟下極周圍組織的保護(hù)。但對(duì)于某些特殊位置的病灶，如位于脾臟上極后方時(shí)，為便于術(shù)中操作，需將脾臟周圍韌帶進(jìn)行充分游離，方能較大幅度地翻轉(zhuǎn)脾臟，從而暴露術(shù)野，此時(shí)只能對(duì)脾結(jié)腸韌帶盡量保留，以求能最大限度地保留殘余脾臟組織的血供。行脾臟下極切除時(shí)，應(yīng)注重對(duì)脾胃韌帶上部胃短血管的保護(hù)。如術(shù)中不慎對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)造成損傷，可能會(huì)導(dǎo)致保留側(cè)脾臟血供的破壞，致使保留脾臟的體積減小，甚至導(dǎo)致脾保留性手術(shù)失敗。

2.5    脾蒂處理    脾蒂處理是部分脾切除技術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)。筆者對(duì)脾蒂的處理推薦采用分級(jí)處理原則。（1）脾動(dòng)脈主干的處理：使用哈巴狗血管夾（bulldog clamps）對(duì)于脾動(dòng)脈主干進(jìn)行預(yù)阻斷，這一操作的安全性已被證實(shí)［6］，通過預(yù)阻斷可達(dá)到減少術(shù)中出血的目的，在手術(shù)過程中無(wú)需間隔放松。有研究指出，脾動(dòng)脈的安全阻斷時(shí)限為1 h，以避免脾臟組織壞死，筆者中心目前阻斷病例未曾超過該時(shí)限且無(wú)腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)后脾壞死或脾梗死的病例。需要注意的是，由于胃短血管及脾結(jié)腸韌帶內(nèi)血管可為脾臟提供一定的側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)，尤其是前者，脾動(dòng)脈主干的阻斷并不能完全阻斷脾臟的血供，只能在一定程度上減少出血。隨著腹腔鏡脾部分切除的技術(shù)成熟，對(duì)于脾動(dòng)脈主干的預(yù)阻斷并非是必需的操作，筆者中心多在非規(guī)則性脾部分切除手術(shù)中采用此方法。（2）二、三級(jí)脾蒂的處理：對(duì)于二、三級(jí)脾蒂的正確處理是脾部分切除手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)遵循“緊靠脾臟，分束處理”的原則［7］。血管在進(jìn)入脾臟實(shí)質(zhì)前通常已分出三級(jí)脾蒂，并且距離脾臟實(shí)質(zhì)表面有可供操作的安全空間。利用腹腔鏡放大效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，將靠近需要切除部分脾臟表面的脾蒂分支血管精確游離，在靠近脾臟側(cè)將其分束結(jié)扎處理可達(dá)到更為精確地控制入脾血供，同時(shí)又可降低對(duì)胰尾組織的損傷概率，避免胰瘺的發(fā)生。通常在離斷脾蒂后2～3 min，脾臟表面即可觀察到相應(yīng)的缺血區(qū)域。值得指出的是，經(jīng)過一定的觀察時(shí)間，在有些病例中可觀察到部分缺血區(qū)域血供恢復(fù)，從而導(dǎo)致缺血線偏移的情況（圖2），根據(jù)此現(xiàn)象，筆者中心提出了“脾臟流域?qū)W說(shuō)”，即脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)血流管道存在復(fù)雜的連通關(guān)系，如同河道有干流與支流，當(dāng)干流完全阻斷時(shí)，有些支流可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)替代“引流”作用，產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的流域影響。因此，預(yù)留足夠的脾臟缺血界限觀察時(shí)間是不可忽視的一點(diǎn)，筆者認(rèn)為通常結(jié)扎脾蒂后觀察5 min，脾臟的缺血區(qū)域便已相對(duì)穩(wěn)定，據(jù)此可避免手術(shù)操作過程中缺血區(qū)域的改變而導(dǎo)致誤判切除范圍。

2.6    脾實(shí)質(zhì)離斷    筆者推薦常規(guī)使用超聲刀進(jìn)行脾實(shí)質(zhì)的離斷，激發(fā)狀態(tài)下的超聲刀可對(duì)脾臟起到較好的實(shí)質(zhì)切割和血管凝閉作用。由于脾實(shí)質(zhì)血供豐富，實(shí)質(zhì)離斷過程中不可避免出現(xiàn)斷面滲血。因此，熟練靈活地使用吸引器保持操作術(shù)野清潔干燥，對(duì)于手術(shù)進(jìn)程的順利推進(jìn)至關(guān)重要。直徑較粗大的脈管結(jié)構(gòu)通常出現(xiàn)在靠近脾門側(cè)，直徑＞3 mm的脈管結(jié)構(gòu)均應(yīng)使用組織夾或鈦夾夾閉以避免術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)離斷創(chuàng)面的滲血，使用雙極電凝可達(dá)到滿意的止血效果。

2.7    切除平面把控    術(shù)前三維可視化圖像可幫助術(shù)者對(duì)脾臟病灶及周圍血管分布有較為清晰的預(yù)判，有利于對(duì)脾臟切除平面做出規(guī)劃。術(shù)中超聲可幫助術(shù)者對(duì)切除平面進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，以利于在徹底切除病灶的基礎(chǔ)上最大限度地保留殘余脾臟。與肝臟實(shí)質(zhì)吲哚菁綠（ICG）染色有所不同，筆者在腹腔鏡部分脾切除手術(shù)中對(duì)脾臟實(shí)質(zhì)應(yīng)用ICG染色后發(fā)現(xiàn) “染色區(qū)域遷移”現(xiàn)象（圖3），即在斷離部分二、三級(jí)脾蒂后，術(shù)中使用ICG外周靜脈注射后首先會(huì)使脾周及脾臟血供正常區(qū)域發(fā)生熒光染色，隨后10 min左右染色區(qū)域會(huì)逐漸從正常血供區(qū)域遷移至缺血區(qū)域，出現(xiàn)缺血區(qū)域延遲染色的現(xiàn)象，而且缺血區(qū)域的染色相對(duì)更為持久，這可能與脾臟血供豐富且對(duì)ICG攝取少有關(guān)，導(dǎo)致ICG通過前述的流域效應(yīng)，最終在缺血區(qū)域更易潴留。鑒于脾臟ICG染色特點(diǎn)，其在脾臟實(shí)質(zhì)離斷過程中切除平面實(shí)時(shí)把控引導(dǎo)與肝臟切除手術(shù)中的“反染”應(yīng)用有顯著不同，需區(qū)別對(duì)待。

2.8    創(chuàng)面處理    目前，隨著能量器械止血效果的逐步完善和提升，脾臟斷面腹膜化的操作已經(jīng)逐漸被省略。在使用雙極電凝對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行確切止血后，可噴灑生物蛋白膠及貼敷可吸收止血敷料預(yù)防創(chuàng)面滲血，為術(shù)后出血提供更安全的防護(hù)保障。

2.9    固定與引流    由于術(shù)中脾臟游離使得保留側(cè)部分脾臟在一定程度上失去周圍韌帶的固定牽引，這種情況下極易發(fā)生脾蒂扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者通常使用醫(yī)用粘合固定膠將保留脾臟與周圍組織（臨近膈肌或腹膜）有效固定，從而避免發(fā)生脾蒂扭轉(zhuǎn)情況。妥善固定脾臟后，可經(jīng)劍突下及最左側(cè)穿刺孔在術(shù)區(qū)各放置引流管一枚，需要注意的是引流管應(yīng)避免和創(chuàng)面直接接觸，并且圍手術(shù)期對(duì)引流管的拔除操作應(yīng)輕柔小心，以避免引流管剮蹭止血夾或創(chuàng)面，引發(fā)術(shù)后出血。

3    并發(fā)癥防治

3.1    出血    出血相關(guān)并發(fā)癥重在預(yù)防，最重要的是術(shù)中行精細(xì)操作處理。術(shù)者對(duì)術(shù)中顯露的脈管結(jié)構(gòu)使用組織夾或鈦夾進(jìn)行有效夾閉，實(shí)質(zhì)離斷操作后應(yīng)用雙極電凝對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行確切止血，是降低手術(shù)出血并發(fā)癥最有效的方法。此外，術(shù)中引流管的正確放置（避免直接接觸創(chuàng)面及止血夾）、生物蛋白膠和可吸收止血材料的應(yīng)用都可在一定程度上避免出血發(fā)生。

3.2    腹腔積液    腹腔積液通常是由出血并發(fā)癥或腹腔引流管置放位置不當(dāng)所導(dǎo)致。引流管的正確放置是減少腹腔積液及積液繼發(fā)感染的有效措施。大多情況推薦放置腹腔引流管。通常于劍突下穿刺孔將一枚引流管經(jīng)左肝外葉上緣放置于脾臟上極，于最左側(cè)穿刺孔在脾臟外側(cè)貼近膈肌放置另一枚引流管，以達(dá)到滿意的引流效果。少數(shù)創(chuàng)面小、組織離斷少的病例于術(shù)區(qū)放置一枚引流管即可。

3.3    胰腺損傷    如前述，遵循“緊靠脾臟”原則處理二、三級(jí)肝蒂可降低胰腺損傷的發(fā)生概率。當(dāng)胰尾與脾門關(guān)系極為密切時(shí)，術(shù)中不可避免地會(huì)對(duì)胰尾有推擠、牽拉或捻挫等操作，術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素等藥物抑制胰腺外分泌，對(duì)于避免發(fā)生胰腺損傷相關(guān)并發(fā)癥可能有所助益［8］。

3.4    血栓形成    圍手術(shù)期盡量減少止血藥的應(yīng)用可降低脾靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，能夠確保保留脾臟發(fā)揮正常功能，從而達(dá)到手術(shù)治療效益的最大化。

        總之，隨著對(duì)脾臟功能的重視程度逐漸提高，醫(yī)患雙方對(duì)于保留脾臟治療的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，脾保留性手術(shù)已成為脾臟疾病治療的重要方法［9］。腹腔鏡的視野放大效應(yīng)利于術(shù)中精細(xì)操作并且具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因此，腹腔鏡脾部分切除手術(shù)的推廣應(yīng)用是脾臟外科發(fā)展的趨勢(shì)，其安全性已得到廣泛證實(shí)。此外，手術(shù)機(jī)器人等新器械設(shè)備的臨床應(yīng)用也將助力于腹腔鏡脾部分切除手術(shù)的發(fā)展，使得該術(shù)式進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。但是，臨床醫(yī)生還是要認(rèn)識(shí)到腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)仍屬于技術(shù)難度較高的術(shù)式，需要對(duì)該術(shù)式的適應(yīng)證選擇、技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥防治等有較為系統(tǒng)地了解和掌握，并結(jié)合自身單位的設(shè)備條件和技術(shù)特長(zhǎng)，選擇適宜病例進(jìn)行安全開展。