|
高血壓是缺血性卒中的首要危險(xiǎn)因素，在發(fā)生缺血性卒中的患者中，高血壓的診斷率約為70%?？刂蒲獕耗軌蚪档妥渲袕?fù)發(fā)。本文總結(jié)指南對(duì)于缺血性卒中急性期和二級(jí)預(yù)防血壓管理的推薦意見，整理常用降壓藥物，以及與缺血性卒中病因相關(guān)的降壓藥物的選擇。《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》推薦：1. 對(duì)于血壓＜220/120?mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在急性缺血性卒中（AIS）后最初的48~72?h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療對(duì)預(yù)防死亡或重度殘疾無效（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2. 對(duì)于未接受阿替普酶靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120?mmHg，同時(shí)不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48~72?h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效尚未明確。在卒中發(fā)作后最初24?h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。3. 對(duì)于AIS患者，如伴有其他共?。ㄈ缤瑫r(shí)合并急性冠狀動(dòng)脈事件、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇），則有早期降壓治療指征，初始血壓降低15%可能是安全的（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。4. 卒中后必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持重要臟器功能（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。5. 在AIS患者中，通過藥物誘導(dǎo)高血壓的治療效果尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。6. 對(duì)于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130?mmHg以下，舒張壓降至80?mmHg以下（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。7. 對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140?mmHg以下，舒張壓降至90?mmHg以下（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。8. 目前尚無充足的數(shù)據(jù)指導(dǎo)AIS后降壓藥物選擇，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》推薦：（1）既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，如無絕對(duì)禁忌，可啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）既往有高血壓病史且長(zhǎng)期服藥的缺血性卒中或TIA患者，如無絕對(duì)禁忌，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后可以重新啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于血壓<140/90 mmHg的患者，啟動(dòng)降壓治療的獲益并不明確（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130 mmHg以下，舒張壓降至80 mmHg以下（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（70%~99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)的影響（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）降壓藥物的種類和劑量以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點(diǎn)和患者個(gè)體情況三方面的因素（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前臨床常用的7類降壓藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑。多數(shù)患者降壓治療需要聯(lián)合使用降壓藥物，應(yīng)結(jié)合藥物機(jī)制、患者耐受性、經(jīng)濟(jì)狀況及意愿恰當(dāng)組合。基于PROGRESS等臨床試驗(yàn)，初始的聯(lián)合降壓方案常為ACEI/ARB與CCB（如氨氯地平或非洛地平）或利尿劑（如吲達(dá)帕胺）的組合。CCB中二氫吡啶類藥物對(duì)血管的選擇性更佳，且與ACEI/ARB具有協(xié)同降壓作用。兩種降壓成分的單片復(fù)方制劑有助于提高患者的用藥依從性，聯(lián)用3種降壓藥物則可選擇ACEI/ARB、CCB與利尿劑三者的組合。（二）缺血性卒中病因相關(guān)降壓藥物的選擇對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄閉塞病變的高血壓患者，需要先進(jìn)行腦、心、腎等重要臟器血流灌注狀態(tài)的評(píng)估，伴有慢性腦灌注受損的患者，不僅降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至140 mmHg，還需避免血壓波動(dòng)、低血壓、低灌注，首選長(zhǎng)效CCB平穩(wěn)降壓，應(yīng)用利尿劑、α受體阻滯劑需警惕低血容量及直立性低血壓等不良反應(yīng)。心源性卒中常見合并的心臟疾病包括心房顫動(dòng)等心律失常和房性心臟病、急慢性冠脈綜合征及急慢性心力衰竭。《急性缺血性卒中合并心臟病患者血壓管理專家共識(shí)》建議：對(duì)于卒中恢復(fù)期患者可選擇ACEI/ARB、長(zhǎng)效CCB及利尿劑類降壓藥，CCB還可起到緩解心絞痛的作用；作為冠心病基本藥物的高度選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾），以及心房顫動(dòng)心室率控制的常用藥物β受體阻滯劑（如美托洛爾）或非二氫吡啶類CCB（地爾硫?、維拉帕米），同樣推薦用于無禁忌的腦心共患病患者，但一般不推薦兩者聯(lián)用。對(duì)于高血壓伴心房顫動(dòng)患者的降壓治療，國(guó)內(nèi)外指南均推薦ACEI和ARB用于預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生和進(jìn)展，單藥控制不良時(shí)，優(yōu)先推薦ACEI/ARB與CCB或噻嗪類利尿劑聯(lián)用。升高的動(dòng)脈收縮壓和舒張壓以及血壓變異性增大均是腦小血管病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！吨袊?guó)腦小血管病診治指南2020》建議選用減少血壓變異性的降壓藥物，如長(zhǎng)效CCB和RAS抑制劑，而不宜選用降低了心率自動(dòng)調(diào)節(jié)能力從而增加血壓變異性的β受體阻滯劑。1. 劉麗萍,周宏宇,段婉瑩等.中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）—第4章 缺血性腦血管病臨床管理推薦意見[J].中國(guó)卒中雜志,2023,18(08):910-933.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022[J] . 中華神經(jīng)科雜志, 2022, 55(10) : 1071-1110.3. 沈懿，武劍. 缺血性卒中二級(jí)預(yù)防降壓藥物的選擇 [J]. 中國(guó)卒中雜志, 2023, 18(1): 54-59.
|
