對(duì)于不可修復(fù)的橈神經(jīng)損傷，患者需要獲得腕背伸、伸指（掌指關(guān)節(jié)）、拇指背伸和外展的功能。對(duì)于單獨(dú)的橈神經(jīng)損傷，所有由正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配的外在肌都可作為移位動(dòng)力。如果神經(jīng)修復(fù)后的預(yù)后較差，可行肌腱移位術(shù)。

肌腱移位術(shù)需要注意的要點(diǎn)：

術(shù)前保證關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，避免關(guān)節(jié)攣縮。作為移植動(dòng)力的肌肉必須足夠強(qiáng)大，移位后的肌力一般降低一級(jí)。肌肉起點(diǎn)與移位后的止點(diǎn)成直線最為有效，對(duì)于尺側(cè)腕屈肌移位代指總伸肌尤為重要。盡可能增大肌肉的實(shí)際滑程，將肌肉與周圍筋膜性連接廣泛性分離可增加其運(yùn)動(dòng)幅度。前臂肌肉在手部運(yùn)動(dòng)中存在協(xié)同性，指屈肌與腕伸肌協(xié)同，指伸肌與腕屈肌協(xié)同，盡量采用協(xié)同肌作為動(dòng)力，協(xié)同肌移位后再訓(xùn)練更為容易。局部軟組織無(wú)硬結(jié)、瘢痕等，必要時(shí)使用皮瓣提供新的覆蓋，肌腱移位在皮下脂肪層與筋膜層間通過(guò)效果最佳，在瘢痕區(qū)不能發(fā)揮其作用。同時(shí)注意切口設(shè)計(jì)，避免使肌腱縫合部位直接處在切口下方。

目前對(duì)于肌腱移位的最佳組合還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，常見(jiàn)的肌腱移位組合為：

旋前圓?。≒T）代橈側(cè)腕短伸?。‥CRB）

尺側(cè)腕屈?。‵CU）代示指至小指指總伸肌（EDC）

掌長(zhǎng)?。≒L）代改道的拇長(zhǎng)伸肌（EPL）

對(duì)于單純骨間后神經(jīng)麻痹的患者，不需要使用旋前圓肌重建腕背伸。

該組合的第一個(gè)切口在前臂的遠(yuǎn)1/2沿尺側(cè)腕屈肌的遠(yuǎn)端縱向切開(kāi)，并呈J形延長(zhǎng)，橫行切口長(zhǎng)度要足夠切取掌長(zhǎng)肌腱，將尺側(cè)腕屈肌在豌豆骨近端橫斷，并在切口內(nèi)盡量向近端游離?？墒褂眉‰靹冸x子將肌肉與周圍致密的筋膜分離。FCU肌腹較長(zhǎng)，常常延至止點(diǎn)近端數(shù)厘米內(nèi)。可將附著于遠(yuǎn)1/2肌腱的肌腹切除，這樣不僅便于移位，而且避免移位后尺側(cè)形成臃腫的外觀。

第二個(gè)切口開(kāi)始于內(nèi)上髁下方5cm，然后轉(zhuǎn)向前臂背側(cè)并指向Lister結(jié)節(jié)。切開(kāi)尺側(cè)腕屈肌肌腹上的深筋膜，必須將其徹底游離，以便能夠?qū)⒓「购图‰煲虢饲锌趦?nèi)，從而調(diào)整肌肉的方向。需要注意的是支配尺側(cè)腕屈肌的神經(jīng)位于肌肉的近端，對(duì)肌肉近端的游離要避免損傷神經(jīng)分支。

第三個(gè)切口開(kāi)始于前臂中段掌-橈側(cè)，經(jīng)由前臂橈側(cè)旋前圓肌所在區(qū)域轉(zhuǎn)向背側(cè)，然后再折向手背指向Lister結(jié)節(jié)。在切口的掌側(cè)確認(rèn)旋前圓肌肌腱，沿橈骨找到其止點(diǎn)。需將旋前圓肌盡量向近端游離，切斷與周圍組織連接，以改善其滑動(dòng)。將旋前圓肌經(jīng)前臂橈側(cè)皮下，在肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌淺層，引至橈側(cè)腕短伸肌腱腹交界遠(yuǎn)端。將尺側(cè)腕屈肌腱引至背側(cè)切口內(nèi)，盡量使尺側(cè)腕屈肌走向自內(nèi)上髁指向伸肌支持帶稍近端的指總伸肌肌腱。背側(cè)切口辨認(rèn)拇長(zhǎng)伸肌，將其在腱腹交界處切斷后，引出Lister結(jié)節(jié)，改經(jīng)鼻煙窩引至腕掌側(cè)。在腕部切斷掌長(zhǎng)肌腱，將其向近端盡量游離以保證改道后與拇長(zhǎng)伸肌腱成直線牽拉，將掌長(zhǎng)肌引至背側(cè)切口鼻煙窩區(qū)。

調(diào)節(jié)移位肌腱的張力十分關(guān)鍵。術(shù)者往往以為伸肌腱術(shù)后可隨時(shí)間拉長(zhǎng)，因而錯(cuò)誤地傾向于將肌腱縫合過(guò)緊。肌腱縫合張力應(yīng)能夠充分伸腕、伸指和伸拇，但又不能過(guò)大妨礙手指的屈曲。

尺側(cè)腕屈肌代指總伸肌

腕關(guān)節(jié)中立位，掌指關(guān)節(jié)中立位，尺側(cè)腕屈肌最大張力；

旋前圓肌代橈側(cè)腕短伸肌

腕背伸45°，旋前圓肌最大張力；

掌長(zhǎng)肌代改道的拇長(zhǎng)伸肌

腕關(guān)節(jié)中立位，拇長(zhǎng)伸肌遠(yuǎn)斷端最大張力，掌長(zhǎng)肌最大張力。

縫合后通過(guò)腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)測(cè)試縫合張力，檢查移位肌腱對(duì)手指的協(xié)調(diào)性背伸。在腕背伸位，應(yīng)當(dāng)可以輕松將手指充分屈曲，而在腕關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，掌指關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)被拉伸到伸直位，但不能是過(guò)伸位。

術(shù)后使用長(zhǎng)臂夾板固定患肢于前臂旋前15°-30°、腕關(guān)節(jié)背伸45°、掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲（10°-15°）以及拇指最大伸直和外展位，手指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)不固定。

《格林手外科手術(shù)學(xué)》