1 TME手術(shù)相關(guān)的膜解剖名詞
1.1 Toldt筋膜 胚胎第10周末，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的臟腹膜與后腹膜融合固定，形成左側(cè) Toldt 筋膜。乙狀結(jié)腸背側(cè)游離有兩個(gè)平面：Toldt筋膜上、下方平面［3］。在Toldt筋膜上方平面進(jìn)行分離，可以避免損傷輸尿管和生殖血管［4］。
1.2 直腸系膜 直腸系膜是由直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）包裹直腸周圍的脂肪形成的“信封樣”結(jié)構(gòu)，其內(nèi)含有血管、神經(jīng)和淋巴組織（圖1a）［5-6］。直腸系膜的近端界限為直腸乙狀結(jié)腸系膜腰（rectosigmoid waist）［7］，遠(yuǎn)端止于肛提肌裂孔處［8］。中段直腸被直腸系膜環(huán)周包裹，而上段和下段的直腸系膜在前壁很薄或缺如，僅覆蓋側(cè)面和后方［9］。
1.3 直腸系膜筋膜 直腸系膜筋膜與乙狀結(jié)腸系膜筋膜相延續(xù)，又稱直腸固有筋膜（fascia propria of rectum），是圍繞直腸和直腸系膜的連續(xù)筋膜“套袖”，可以從筋膜外切除的新鮮標(biāo)本上完整剝離下來（圖1a）［10］。MRF由頭側(cè)向尾側(cè)逐漸變薄，在前外側(cè)的某些部位厚而發(fā)達(dá)、某些部位薄甚至缺如，直腸下段的MRF與直腸縱肌相鄰，并與括約肌間隙形成連續(xù)體［11］。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）直腸癌臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)TME手術(shù)質(zhì)量問題，要求環(huán)周切緣應(yīng)與MRF完全重合，避免手術(shù)標(biāo)本“圓錐成型”，并由病理學(xué)專家評(píng)估直腸系膜完整性［12］。
1.4 泌尿生殖筋膜（腹下神經(jīng)前筋膜） 腎前筋膜與腎后筋膜在盆腔分別延續(xù)為泌尿生殖筋膜（urogenital fascia，UGF）的臟層與壁層，兩層之間包含盆腔泌尿、生殖器官以及直腸的共同血管、神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)（圖1b、c）［2,6］。泌尿生殖筋膜臟層位于腹下神經(jīng)的腹側(cè)，又稱為腹下神經(jīng)前筋膜（prehypogastric nerve fascia）［13］。男性的腹下神經(jīng)前筋膜分布于輸精管、精囊內(nèi)表面，女性則分布于宮頸、陰道上段。在前外側(cè)，與Denonvilliers筋膜相連，完整包裹MRF；在尾部，在S4水平以下與MRF、直腸骶骨筋膜融合；盆神經(jīng)叢位于腹下神經(jīng)前筋膜和Denonvilliers筋膜的外側(cè)［14］。MRF與腹下神經(jīng)前筋膜之間的間隙稱為直腸后間隙（圖1d），是TME手術(shù)的正確游離平面，其頭側(cè)界為腹主動(dòng)脈開始分叉的髂三角附近，尾側(cè)界為直腸骶骨筋膜，直腸后間隙在頭側(cè)相對(duì)致密，在骶骨岬水平以下則較疏松［3,6］。
1.5 骶前筋膜 骶前筋膜（presacral fascia）位于骶骨前方，是覆蓋于骶前靜脈、骶正中動(dòng)脈表面增厚的壁筋膜，骶前筋膜向兩側(cè)和尾側(cè)覆蓋于梨狀肌、閉孔內(nèi)肌和肛提肌表面［15-16］。泌尿生殖筋膜壁層與骶前筋膜之間的間隙稱為骶前間隙（圖1e）［3,6］。TME手術(shù)若在骶前間隙進(jìn)行游離，易損傷神經(jīng)和骶前血管。
1.6 直腸骶骨筋膜 直腸骶骨筋膜（rectosacral fascia）起自骶前筋膜，向前、向下延伸，穿過泌尿生殖筋膜，止于直腸固有筋膜并與之相匯合。直腸骶骨筋膜的起點(diǎn)可位于S2~S4，終點(diǎn)一般位于肛直腸結(jié)合部上方3~5 cm處（圖1f）［5-6,17］。直腸骶骨筋膜正中增厚形成直腸骶骨韌帶［18］。尸體解剖發(fā)現(xiàn)直腸骶骨筋膜可以存在也可以缺如［10,19］。直腸骶骨筋膜將直腸后方的間隙分為直腸后間隙和肛提肌上間隙兩部分［3,16］。銳性切斷直腸骶骨筋膜，從直腸后間隙進(jìn)入肛提肌上間隙，既保證環(huán)周切緣陰性，也可以避免因鈍性分離該筋膜引起骶前靜脈撕脫出血。對(duì)于直腸骶骨筋膜缺如或疏松者，亦可沿MRF游離直腸至盆底。
1.7 Denonvilliers筋膜 Denonvilliers筋膜（denonvilliers fascia，DVF）是位于直腸前方，緊貼男性膀胱底部、輸精管壺腹、精囊和前列腺（女性為緊貼子宮頸和陰道）的單層結(jié)構(gòu)（圖2a）［6,20］。目前，對(duì)DVF是單層復(fù)合結(jié)構(gòu)已達(dá)成共識(shí)，即中央部分融合致密，兩側(cè)呈疏松多層并包繞血管神經(jīng)束（neurovascular bundle，NVB）［21-24］。以往觀察到的多層結(jié)構(gòu)可能是解剖時(shí)的失誤，或者無法在術(shù)中辨別，或是將直腸固有筋膜當(dāng)做DVF的后層［25-27］。DVF起于腹膜返折最低點(diǎn)，止于會(huì)陰體［25］。DVF位于泌尿生殖筋膜臟層與直腸固有筋膜之間，將直腸前方的間隙分為直腸前間隙和前列腺后間隙（圖2b、c）［3,6,28］。前列腺后間隙的上1/2與精囊結(jié)合疏松，而下1/2與精囊結(jié)合緊密，難以分離［20］。
對(duì)于女性是否存在DVF存在爭(zhēng)議。魏波等［18］進(jìn)行骨盆標(biāo)本解剖，發(fā)現(xiàn)在MRF與陰道壁之間存在菲薄的獨(dú)立筋膜結(jié)構(gòu)。Jin等［29］回顧手術(shù)錄像和尸體解剖，發(fā)現(xiàn)女性在MRF和陰道外膜之間只有松散的結(jié)締組織存在，不存在DVF，MRF和陰道外膜之間的平面是女性病人TME手術(shù)游離直腸前壁的最佳平面。
1.8 直腸側(cè)韌帶 Miles認(rèn)為，直腸側(cè)韌帶是分布于直腸兩側(cè)、恒定出現(xiàn)的束狀增厚結(jié)締組織，術(shù)中需將其銳性切開［30］。現(xiàn)代膜解剖認(rèn)為直腸側(cè)韌帶實(shí)際是MRF、Denonvilliers筋膜和盆腔神經(jīng)叢之間的筋膜融合或致密粘連區(qū)域（圖3a），由于結(jié)直腸外科醫(yī)師傾向于最后解剖前外側(cè)，這使得這種致密的粘連看起來像韌帶一樣突出［31］。直腸側(cè)韌帶中有盆神經(jīng)叢的直腸分支，偶爾也有直腸中動(dòng)脈穿出，其實(shí)質(zhì)是血管、神經(jīng)和淋巴的通路［32］。直腸中動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈的外周分支，可以是肉眼可見也可以是微小分支，其穿過直腸周圍結(jié)締組織，從任何高度和方向進(jìn)入直腸（圖3b~c）［6，33］。需正確識(shí)別并解剖直腸中動(dòng)脈，如果分離層面破壞直腸系膜，則無法達(dá)到TME。相反，分離層面如果進(jìn)入盆神經(jīng)和NVB一側(cè)，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷、排尿性功能障礙或NVB出血（圖3d~f）［6］。
