2015年我國(guó)制定的“兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)”為臨床醫(yī)生對(duì)兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的分類和臨床診療提供了很大幫助，現(xiàn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫“兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）”，對(duì)2015年建議進(jìn)行更新。進(jìn)一步規(guī)范兒童MPP的臨床分型、早期危重癥的合理救治，避免死亡和后遺癥的發(fā)生，提高兒科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)知度，落實(shí)有效的診療措施。

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我國(guó)5歲以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。2015年我國(guó)制定的“兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)”，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)兒童MPP有了新的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也積累了更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，在2015年版的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新和修訂，以期提高兒科醫(yī)生的MPP的臨床分型、早期危重癥的合理救治，避免死亡和后遺癥的發(fā)生。

肺炎支原體肺炎（MPP）是指肺炎支原（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起的肺部炎癥，可累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)是指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍然持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎(MUMPP)是指患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h及以上，仍然持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。

重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）是指病情嚴(yán)重，符合重癥CAP。

危重癥肺炎支原體肺炎是指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國(guó)外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為爆發(fā)性肺炎支原體肺炎（FMPP）。

1. 發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明。目前認(rèn)為主要是MP直接損傷和宿主異常的免疫反應(yīng)。MP侵入氣道，通過釋放氧自由基、毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮直接損傷。宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。

2. 病理表現(xiàn)：可有肺泡腔和肺泡壁多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等），后期可發(fā)生纖維化，可發(fā)生肺出血。支氣管、細(xì)支氣管受累可表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死、脫落，纖毛破壞、管壁水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，后期可發(fā)生纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。

MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等、發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者提示病情重?？人暂^為劇烈，部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。

影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)之一。MPP可表現(xiàn)為肺紋理增粗、磨玻璃影、肺實(shí)變、肺不張、支氣管充氣征、“樹芽征”、細(xì)支氣管擴(kuò)張及馬賽克征等。

支氣管鏡下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度相關(guān)，輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，可有分泌物。部分MUMPP、SMPP及RMPP患兒支氣管腔內(nèi)存在粘液栓塑形，可完全堵塞管腔。黏膜可壞死、脫落，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)通氣不良、增生、狹窄和閉塞。

1. 病原學(xué)和血清學(xué)：MP培養(yǎng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但生長(zhǎng)緩慢且需要特殊條件，難以用于臨床診斷；MP核酸檢測(cè)，靈敏度和特異度高，用于MPP早期診斷；MP抗體測(cè)定：MP-IgM抗體一般在感染后4~5天出現(xiàn)，可作為早期感染診斷指標(biāo)，單份血清抗體滴度≥1:160（PA法）可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。

2. 一般檢測(cè)：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常。中性粒細(xì)胞占比、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、D二聚體、血清鐵蛋白等與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，中性粒細(xì)胞占比、CRP也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。

3.MP耐藥性檢測(cè)：金標(biāo)準(zhǔn)為培養(yǎng)，臨床難以開展。主要耐藥機(jī)制為23rDNA基因2063/2064或2617位點(diǎn)等堿基突變，但與臨床療效并不完全一致。

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn),結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)：（1）單份血清抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清抗體滴度上升4倍以上；（2）MP-DNA或RNA陽(yáng)性。

2. 鑒別診斷：需與病毒性肺炎（腺病毒、流感病毒肺炎、新型冠狀病毒肺炎）、細(xì)菌性肺炎和肺結(jié)核相鑒別。

1、肺內(nèi)并發(fā)癥：

（1）塑形性支氣管炎（PB）是SMPP和FMPP的重要原因之一，多見于過敏體質(zhì)者。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體見三凹征。肺部呼吸音減弱或消失，影像學(xué)提示肺不張及肺實(shí)變時(shí)，需考慮，支氣管鏡檢查可確認(rèn)。

（2）肺栓塞（PE）：當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱，影像學(xué)提示大葉均一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí)，需考慮本病可能。發(fā)生胸痛和/或咯血，D二聚體≥5mg/L，有助于診斷，CT肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈、缺損，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。

（3）胸腔積液：多少不等，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時(shí)需考慮本病，胸部超聲或X線可確診。

（4）壞死性肺炎（NP）：當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性高熱和咳嗽，均勻一致高密度肺實(shí)變，CRP明顯升高，需高度考慮本病可能。影響學(xué)提示肺實(shí)變區(qū)出現(xiàn)無(wú)液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。

（5）支氣管哮喘急性發(fā)作：多見于過敏史患兒。出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難，需考慮本病可能，支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)確診；

（6）混合感染：多見于病程后期。

2.肺外并發(fā)癥：包括神經(jīng)系統(tǒng)受累、循環(huán)系統(tǒng)受累、血液系統(tǒng)受累、皮膚黏膜損害及其他表現(xiàn)。

MPP臨床分型有利于早期識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥高危人群，在發(fā)熱后5~7d內(nèi)、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。

1.輕癥：病程多在7~10d左右，一般預(yù)后好，不遺留后遺癥。

2.重癥：（1）持續(xù)高熱≥5d或發(fā)熱≥7d，體溫高峰無(wú)下降趨勢(shì)；（2）出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一；（3）出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；（4）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93；（5）影像學(xué)表現(xiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變；或者單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；（6）臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24~48h內(nèi)進(jìn)展超過50%；

3.危重癥：指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。

1. 治療后72h持續(xù)高熱不退；

2. 存在感染中毒癥狀；

3. 病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；

4. CRP、LDH、D二聚體/ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；

5. 治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；

6. 存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷等疾?。?/p>

7. 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。

重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP。

輕癥：除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素。

重癥：綜合治療（抗MP感染、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），關(guān)注混合感染，識(shí)別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，減少后遺癥。

1. 閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）：對(duì)于高危患兒，定期隨訪，一旦出現(xiàn)以下三項(xiàng)之一時(shí)，應(yīng)考慮本病，并行胸部CT確診：（1）運(yùn)動(dòng)耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞；除對(duì)癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時(shí)早期治療是關(guān)鍵，其它藥物療效不確切。

2. 閉塞性支氣管炎：對(duì)于高危人群，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時(shí)，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞；（2）超過6個(gè)月以上病程，影像學(xué)提示肺不張未完全吸收，近3個(gè)月內(nèi)病變變化不明顯；糖皮質(zhì)激素在病程早期應(yīng)用可能有效。

3. 其他：可遺留支氣管擴(kuò)張、機(jī)化性肺炎等。目前尚無(wú)卻全是治療方法。