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在美國(guó)，缺血、腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)所致腦卒中占比分別約為87%、10%和3%。大多數(shù)非創(chuàng)傷性SAH由囊狀動(dòng)脈瘤破裂引起。這通常是災(zāi)難性的臨床事件，死亡率很高，而幸存者并發(fā)癥發(fā)生率很高。本文將總結(jié)動(dòng)脈瘤性SAH的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)和診斷。 頭痛特征 動(dòng)脈瘤性SAH的典型表現(xiàn)是突發(fā)劇烈頭痛，患者通常描述是“一生中最嚴(yán)重的頭痛”。這類頭痛常稱為“霹靂性頭痛”，出現(xiàn)這類頭痛的患者都應(yīng)評(píng)估SAH的可能性。頭痛通常是孤立癥狀。3項(xiàng)大型連續(xù)研究共納入5283例神經(jīng)功能完好、1小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰的劇烈頭痛患者，發(fā)現(xiàn)329例(6%)患者有SAH。 值得注意的是，不一定能發(fā)現(xiàn)SAH的頭痛是瞬時(shí)發(fā)生的，因?yàn)榛颊邲](méi)有察覺(jué)到或醫(yī)生沒(méi)有引出該信息。一項(xiàng)納入132例SAH患者的研究顯示，有6例(5%)頭痛強(qiáng)度達(dá)高峰的時(shí)間是1小時(shí)，對(duì)于“突發(fā)”，醫(yī)生觀察者間一致性僅為中度(κ=0.49)。頭痛位置也沒(méi)有用，因?yàn)轭^痛可為局部，也可為廣泛性。對(duì)于偏頭痛或緊張型頭痛患者，SAH相關(guān)頭痛通常有本質(zhì)上的不同，往往比其他頭痛發(fā)作更嚴(yán)重。除頭痛外，SAH的常見(jiàn)伴隨癥狀包括短暫意識(shí)喪失、嘔吐和頸部疼痛/僵硬。一項(xiàng)研究顯示，這些癥狀的發(fā)生率分別為9%、61%和75%，并且每種癥狀在SAH患者中都比無(wú)SAH患者中更常見(jiàn)。腦膜刺激征(常伴有腰痛)可能在出血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，因其由腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)內(nèi)血液成分分解導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎所引起。雖然很多患者發(fā)生意識(shí)水平改變，但很少出現(xiàn)昏迷。不到10%的患者在最初24小時(shí)內(nèi)發(fā)生癲癇發(fā)作，其是不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素。SAH也可能表現(xiàn)為猝死，多達(dá)22%的患者在到達(dá)醫(yī)院之前就死亡。部分患者報(bào)告在重大SAH前有突發(fā)劇烈頭痛(先兆性頭痛)的病史，發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日至數(shù)周。先兆性頭痛可能是小出血(“警示性滲漏”)或動(dòng)脈瘤壁內(nèi)的物理變化(例如，急性動(dòng)脈夾層、血栓形成或擴(kuò)張)，但支持?jǐn)?shù)據(jù)薄弱。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了截至2002年9月、主要為回顧性的研究，發(fā)現(xiàn)10%-43%的動(dòng)脈瘤性SAH患者報(bào)告有先兆性或警示性頭痛病史。然而，回顧性數(shù)據(jù)可能受到回憶偏倚的混雜影響，并且一些報(bào)道質(zhì)疑“警示性滲漏”是先兆性頭痛的原因。雖然在強(qiáng)體力活動(dòng)、Valsalva動(dòng)作相關(guān)活動(dòng)或情緒應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)癥狀提示SAH，但動(dòng)脈瘤性SAH大多發(fā)生在非劇烈活動(dòng)、休息或睡眠期間。(體格檢查常顯示高血壓，可能顯示腦膜刺激征?？梢?jiàn)Terson綜合征(視網(wǎng)膜前出血)，提示預(yù)后較差。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與沒(méi)有Terson綜合征的患者相比，Terson綜合征患者的Hunt-Hess分級(jí)更高(表 1)，且死亡率顯著更高。Terson綜合征的視網(wǎng)膜前出血可能提示更突然的顱內(nèi)壓增高，并且必須與視網(wǎng)膜出血相鑒別，后者更為良性，有時(shí)與SAH相關(guān)。表1 Hunt-Hess分級(jí) 幾乎任何神經(jīng)系統(tǒng)體征都可能出現(xiàn)(表 2)，取決于出血位置、有無(wú)腦積水、顱內(nèi)壓增高、缺血、梗死或血腫。
表2蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的局灶性臨床表現(xiàn) 查體
| 可能得原因
| 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹
| 通常為后交通動(dòng)脈瘤;還可能為大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 | 外展神經(jīng)麻痹
| 顱內(nèi)壓升高（假性局灶征象） | | 偏癱合并失語(yǔ)或視覺(jué)空間忽視 | 大腦中動(dòng)脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血量大或腦實(shí)質(zhì)血腫 | 雙下肢無(wú)力或意志力喪失 | 前交通動(dòng)脈瘤 | | 眼肌麻痹 | 頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤壓迫海綿竇 | 單側(cè)視力喪失或雙顳側(cè)偏盲 | 頸內(nèi)動(dòng)脈瘤壓迫視神經(jīng)或視交叉 | | 意識(shí)水平受損和向上凝視受損 | 腦積水壓迫中腦背側(cè) | 腦干體征 | 基底動(dòng)脈瘤壓迫腦干 | | 頸強(qiáng)直 | 蛛網(wǎng)膜下腔血對(duì)腦膜的刺激 | 視網(wǎng)膜和玻璃體下出血 | 顱內(nèi)壓突然升高 | | 視網(wǎng)膜前出血（Terson綜合征） | 顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高引起的玻璃體出血 |
雖然累及瞳孔的第Ⅲ顱神經(jīng)麻痹與SAH相關(guān)，但其更常見(jiàn)于后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈內(nèi)擴(kuò)大但未破裂的動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈位于第Ⅲ顱神經(jīng)出腦干處的附近。如果存在這種表現(xiàn)，必須進(jìn)行動(dòng)脈瘤診斷性檢查，包括某種形式的腦血管造影，但不存在這種表現(xiàn)并不會(huì)降低急性頭痛患者發(fā)生SAH的可能性。
實(shí)踐中，多種分級(jí)系統(tǒng)用于對(duì)SAH患者初始就診時(shí)的臨床分類進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。然而，在病情高峰時(shí)或在神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)蘇后進(jìn)行臨床分級(jí)評(píng)估，似乎更能預(yù)測(cè)結(jié)局。其中，Hunt和Hess提出的分級(jí)系統(tǒng)以及世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(World Federation of Neurological Surgeons, WFNS)提出的分級(jí)系統(tǒng)(表 3)應(yīng)用最廣。WFNS系統(tǒng)整合了格拉斯哥昏迷評(píng)分(表 4)與運(yùn)動(dòng)障礙的存在情況。表3 世界神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)量表 分級(jí) | GCS評(píng)分 | 運(yùn)動(dòng)缺陷 | 1
| GCS評(píng)分15分 | 無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙 | 2
| GCS評(píng)分13-14分 | 無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙 | 3
| GCS評(píng)分13-14分 | 有運(yùn)動(dòng)障礙 | 4
| GCS評(píng)分7-12分 | 有或無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙 | 5
| GCS評(píng)分3-6分 | 有或無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙
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Fisher量表是根據(jù)CT所示出血模式而定的血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(表 5)，改良Fisher量表(又稱Claassen量表)是一種類似的評(píng)價(jià)血管痙攣所致遲發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的指數(shù)(表 6)。| Ⅰ級(jí)，未發(fā)現(xiàn)血液； | | Ⅱ級(jí)，血液層厚＜1mm，可遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔； | | Ⅲ級(jí)，出血層厚度＞1mm；Ⅳ級(jí)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或腦室積血。 | | Ⅳ級(jí)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或腦室積血。 |
Ogilvy和Carter提出的分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)年齡、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)及動(dòng)脈瘤大小來(lái)對(duì)患者進(jìn)行分層(表 7)。除了可預(yù)測(cè)結(jié)局外，這一系統(tǒng)還能更準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)一步細(xì)分以進(jìn)行治療。表7 Ogilvy和Carter分級(jí)系統(tǒng)預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)
| 積分
| | 年齡50歲或以下 | 0
| | 年齡大于50 | 1
| | Hunt和Hess 0至3級(jí)（無(wú)昏迷） | 0 | Hunt和Hess 4級(jí)和5級(jí)（昏迷） | 1 | | Fisher量表得分0到2 | 0 | | Fisher量表評(píng)分3和4 | 1 | 動(dòng)脈瘤大小≤等于10mm | 0 | | 動(dòng)脈瘤大?。?0mm | 1 | 巨大后循環(huán)動(dòng)脈瘤直徑≥25mm | 1
| | 總分為0 ~ 5分，對(duì)應(yīng)0 ~ 5級(jí) |
何時(shí)考慮SAH 突發(fā)劇烈頭痛的主訴具有充分特征性，評(píng)估時(shí)務(wù)必考慮SAH。有該主訴的患者應(yīng)立即進(jìn)行SAH評(píng)估，首先采用頭部CT檢查，即使是對(duì)初始就診時(shí)警覺(jué)性正常、神經(jīng)功能完好的患者。SAH的其他診斷線索，如視網(wǎng)膜前出血、頸痛或腦膜刺激征，可能存在，也可能不存在。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析納入了22項(xiàng)評(píng)估急診科患者自發(fā)性SAH的診斷性研究，結(jié)果顯示，體格檢查存在腦膜刺激征的陽(yáng)性似然比為6.6。 對(duì)于神經(jīng)功能完好、表現(xiàn)為急性非創(chuàng)傷性頭痛且頭痛在1小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰的患者，包含以下任何特征的臨床決策準(zhǔn)則(渥太華SAH準(zhǔn)則)診斷SAH的敏感性和特異性分別為100%和15%：| 年齡≥40歲 | | 頸部疼痛或僵硬 | | 查體發(fā)現(xiàn)頸部屈曲受限 | | 目擊到意識(shí)喪失 | 用力時(shí)發(fā)病 | | 霹靂性頭痛(即刻達(dá)到高峰) |
后續(xù)驗(yàn)證研究大多來(lái)自同一批研究人員，報(bào)告了類似的結(jié)果。此外，采用該法則僅可使14%的患者無(wú)需進(jìn)行其他評(píng)估。
誤診和延遲診斷SAH很常見(jiàn)，可導(dǎo)致治療延遲、結(jié)局更差。SAH的漏診或延遲診斷通常由3個(gè)錯(cuò)誤所致(表 8)： 未能識(shí)別蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn) 沒(méi)有獲得異常頭痛患者的完整病史 發(fā)病突然嗎？ 頭痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度是否與以前不同？ 未能認(rèn)識(shí)到頭痛可以自行改善或使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 重點(diǎn)詢問(wèn)暈厥、跌倒或機(jī)動(dòng)車碰撞導(dǎo)致的繼發(fā)性頭部損傷 關(guān)注心電圖異常 關(guān)注血壓升高
過(guò)分依賴經(jīng)典臨床癥狀 其他疾病的誤診（如病毒性綜合征、病毒性腦膜炎、偏頭痛、緊張型頭痛、鼻竇相關(guān)頭痛、精神障礙）
| 未能理解頭部CT掃描的局限性 | 沒(méi)有行腰椎穿刺或不能正確解釋腦脊液檢查結(jié)果 未能正確進(jìn)行腰椎穿刺或解讀腦脊液檢查結(jié)果 CT掃描陰性或不確定的患者不能行腰椎穿刺 無(wú)法區(qū)分穿刺損傷出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 腰椎穿刺過(guò)早（不到12小時(shí)）或過(guò)晚（超過(guò)2周）黃變消失了。
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誤診的最重要原因也許是錯(cuò)誤地認(rèn)為動(dòng)脈瘤性SAH患者總是表現(xiàn)出“病態(tài)”或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或神志改變，而實(shí)際上近40%的患者清醒、警覺(jué)、神經(jīng)功能完好。有這種誤解的醫(yī)生可能不會(huì)對(duì)這類患者進(jìn)行CT掃描。從實(shí)踐角度來(lái)看，如果霹靂性頭痛患者都接受頭部CT檢查(如果在頭痛發(fā)作6小時(shí)后進(jìn)行的CT，還行腰椎穿刺)，則絕大多數(shù)患者都能得到正確診斷。這種方法只會(huì)漏診極少數(shù)由有癥狀但未破裂的動(dòng)脈瘤引起霹靂性頭痛的患者。SAH誤診率可能在下降，但仍存在。1980年至1997年發(fā)表的4項(xiàng)關(guān)于SAH住院患者的研究中，初始誤診率為23%-51%。相比之下，2017年一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)識(shí)別了1996年至2007年發(fā)表的有關(guān)急診科人群的3項(xiàng)研究，匯總誤診率為7%。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的一項(xiàng)報(bào)告包括482例因SAH入院的患者；初始誤診與SAH量較少、就診時(shí)神志正常以及動(dòng)脈瘤位于右側(cè)獨(dú)立相關(guān)。初次就診時(shí)未行頭部CT掃描是最常發(fā)生的錯(cuò)誤，發(fā)生于73%的誤診患者中。初次就診時(shí)神志正常的SAH患者(45%)中，誤診率升到20%，誤診使12個(gè)月時(shí)死亡率幾乎增至4倍并使生存者的并發(fā)癥發(fā)生率升高。SAH的診斷性評(píng)估通常需要頭部CT平掃，如果結(jié)果為陰性，則需要腰穿。若頭部CT和腰穿均在發(fā)病2周內(nèi)進(jìn)行，且均為陰性，則可有效排除SAH的診斷。具體的檢測(cè)項(xiàng)目取決于臨床特征和從癥狀發(fā)作到評(píng)估的間隔時(shí)間： ●大多數(shù)頭部CT正常的患者通常需要腰穿來(lái)排除SAH。對(duì)于有典型SAH癥狀、查體正常并在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)接受了高質(zhì)量頭部CT且結(jié)果正常的部分患者，可不行腰穿。●當(dāng)CT和腰穿無(wú)法診斷、患者臨床特征或查體結(jié)果不典型，以及當(dāng)發(fā)病時(shí)間超過(guò)兩周時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行高級(jí)影像學(xué)檢查，可能包括CT血管造影(CT angiography, CTA)、MR血管造影(MR angiography, MRA)、腦血管造影和/或腦MRI。SAH診斷的基本手段是頭部CT平掃。頭部CT掃描時(shí)，應(yīng)對(duì)整個(gè)顱底進(jìn)行薄層掃描，以增加發(fā)現(xiàn)少量血液的敏感性。SAH后6小時(shí)內(nèi)，現(xiàn)代頭部CT檢測(cè)SAH的敏感性最高(由專業(yè)閱片醫(yī)生解讀時(shí)，接近100%)，然后逐漸下降，到第5日時(shí)降至58%左右。關(guān)于時(shí)間與CT敏感性關(guān)系的最大型研究中，專業(yè)閱片醫(yī)生是主治級(jí)別的普通放射影像科醫(yī)生。若在出血24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行掃描，92%的病例可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有血凝塊。紅細(xì)胞的生理性溶解和循環(huán)腦脊液的清除是CT對(duì)SAH敏感性隨時(shí)間降低的原因。出血較少時(shí)，頭部CT的敏感性也可能下降。例如，一項(xiàng)研究顯示，55%的少量SAH患者CT掃描陰性；所有患者的腰穿均為陽(yáng)性。但研究并沒(méi)有報(bào)道從SAH發(fā)作到進(jìn)行頭部CT的時(shí)間。貧血伴血細(xì)胞比容≤30%和患者移動(dòng)導(dǎo)致掃描質(zhì)量差是CT結(jié)果不明確或假陰性的其他原因。不過(guò)，影響CT敏感性的最重要因素是距發(fā)病的時(shí)間。SAH出血一般見(jiàn)于基底池，也可位于大腦外側(cè)裂、大腦縱裂、腳間窩、鞍上池、環(huán)池和四疊體池。20%-40%的SAH患者存在腦內(nèi)擴(kuò)散，15%-35%可出現(xiàn)腦室內(nèi)積血，2%-5%可出現(xiàn)硬膜下積血。出血后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT顯示的血液分布對(duì)動(dòng)脈瘤部位的預(yù)測(cè)較差，除非患者是大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂或有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。不過(guò)，血液分布確實(shí)可提示SAH的病因是否為動(dòng)脈瘤(影像 1)。血液局限于腦干前的蛛網(wǎng)膜下腔則提示中腦周圍(又稱腦干前)非動(dòng)脈瘤性SAH。凸面SAH在較年輕患者中提示可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)，在年齡較大患者中提示腦淀粉樣血管??；而顱前窩或顱中窩骨附近出血提示創(chuàng)傷性SAH。
圖1 頭部非對(duì)比計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)蛛網(wǎng)膜下腔出血的各種放射學(xué)表現(xiàn) （A）明顯的大SAH:所有基底池均有高密度血，側(cè)腦室顳角擴(kuò)張，提示早期腦積水。（B） 更細(xì)微、更小的SAH：腦橋左側(cè)份和鞍上池附近的基底池中有少量高密度的血液（短實(shí)心箭頭）。（C）中腦周圍SAH：長(zhǎng)實(shí)心箭頭表示中腦周圍SAH。這些出血約占非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的10%。它認(rèn)為是由靜脈出血引起的，CTA結(jié)果為陰性，通常有很好的結(jié)果。然而后循環(huán)動(dòng)脈瘤也有影像學(xué)表現(xiàn)，因此所有這些患者都需要神經(jīng)外科會(huì)診和血管成像。 頭部CT正常的患者大多需要腰穿排除SAH，但以下患者除外：孤立性頭痛、查體正常，且頭痛出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)接受了高質(zhì)量頭部CT并由專業(yè)閱片醫(yī)生判定為陰性。 SAH的檢查結(jié)果 腰穿應(yīng)包括腦脊液開(kāi)放壓測(cè)量、常規(guī)腦脊液分析(包括紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù))，以及肉眼觀察有無(wú)黃變。SAH的典型腰穿結(jié)果是腦脊液開(kāi)放壓升高、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(從第1管至第4管腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不下降)和黃變。腰穿期間可能出現(xiàn)毛細(xì)血管或微靜脈意外創(chuàng)傷，使腦脊液紅細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)量均增加。第1管與第4管腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的差值以及立即離心分離腦脊液，有助于鑒別出血是源于SAH還是創(chuàng)傷性腰穿。 血液清除是指連續(xù)收集腦脊液時(shí)各管的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，這可能有助于鑒別創(chuàng)傷性腰穿與SAH。但這并不能可靠地確定為創(chuàng)傷性穿刺，因?yàn)镾AH也可出現(xiàn)較晚收集的腦脊液管中紅細(xì)胞減少。只有在第1管腦脊液存在大量紅細(xì)胞，且隨后或最后一管腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí)，上述方法才能可靠地排除SAH。如果腦脊液明顯帶血色，一種增加最后一管腦脊液紅細(xì)胞含量接近零的可能性的實(shí)用方法是：丟棄第1管和最后一管之間的腦脊液，以達(dá)到視覺(jué)上的清除。鑒于腦脊液快速流動(dòng)(每小時(shí)生成20-25mL)，即使丟棄10mL，身體也只需30分鐘就能替換。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在鑒別創(chuàng)傷性腰穿與SAH時(shí)，第1管與最后一管腦脊液間紅細(xì)胞百分比的變化比紅細(xì)胞絕對(duì)差值更有用。這些結(jié)果需要獨(dú)立驗(yàn)證。最后一管腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，則SAH是病因的可能性越大。一項(xiàng)研究分析了1739例急性非創(chuàng)傷性頭痛患者的腦脊液檢查結(jié)果，結(jié)果表明，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2000/μL加上腦脊液沒(méi)有黃變可排除動(dòng)脈瘤性SAH，敏感性為100%。一項(xiàng)回顧性報(bào)告納入了4400余例在急診科接受腰穿的成人患者，結(jié)果顯示，腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100/μL大大降低了SAH的可能。這些結(jié)果還需獨(dú)立的前瞻性研究證實(shí)。黃變(粉紅色或黃色)表示存在血紅蛋白降解產(chǎn)物。如果存在其他方面無(wú)法解釋的腦脊液上清液黃變，則高度提示SAH。肉眼觀察確定的黃變–在明亮光線下，將裝有腦脊液的小瓶與裝有白水的小瓶并排置于白色背景中進(jìn)行比較，可肉眼觀察到黃變。腦脊液黃變表明血液在腦脊液中已存在至少2小時(shí)。因此，在創(chuàng)傷性腰穿或SAH后快速分析的腦脊液不會(huì)有黃變；如果在SAH發(fā)生后不到2小時(shí)進(jìn)行腰穿，沒(méi)有黃變不能證明是創(chuàng)傷性腰穿。在隨后數(shù)小時(shí)，會(huì)有更多患者出現(xiàn)黃變，到SAH后12小時(shí)，所有患者都會(huì)出現(xiàn)黃變，即使是通過(guò)肉眼觀察。黃變可持續(xù)2周或更久。一項(xiàng)回顧性研究納入了117例成人患者，他們因霹靂性頭痛就診于急診室，無(wú)已知?jiǎng)用}瘤病史，也無(wú)SAH既往史。所有患者頭部CT平掃結(jié)果為陰性，然后行腰穿。肉眼觀察發(fā)現(xiàn)18例(15%)患者有腦脊液黃變。這些患者進(jìn)而行4血管導(dǎo)管血管造影術(shù)，13例(72%)患者有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。1例無(wú)黃變的患者在連續(xù)收集的4管腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高(≥20,000/μL)，血管造影顯示動(dòng)脈瘤破裂。這項(xiàng)病例系列研究中，黃變檢測(cè)腦動(dòng)脈瘤的敏感性為93%，特異性為95%。黃變也可發(fā)生于腦脊液蛋白濃度升高(150mg/dL)、高膽紅素血癥(血清膽紅素>10-15mg/dL)，以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100,000/μL的創(chuàng)傷性腰穿。分光光度法可檢測(cè)血液分解產(chǎn)物，它們會(huì)由含氧血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，最終變?yōu)槟懠t素。膽紅素濃度在SAH發(fā)病后48小時(shí)左右達(dá)到峰值，在廣泛性大量SAH后，膽紅素可能持續(xù)長(zhǎng)達(dá)4周。雖然腦脊液分光光度法比肉眼觀察黃變現(xiàn)象更敏感，但并不普遍推薦使用這種方法。實(shí)際上，北美可進(jìn)行腦脊液分光光度法檢查的醫(yī)院極少。分光光度法檢查應(yīng)采用血跡最小的腦脊液樣本，并應(yīng)避光，立即送往實(shí)驗(yàn)室分析。在SAH后至少12小時(shí)進(jìn)行腰穿時(shí)，分光光度法檢測(cè)膽紅素的敏感性較高(>95%)。雖然黃變一般可通過(guò)肉眼觀察識(shí)別，但腦脊液分光光度法實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的敏感性更高，一些專家推薦條件允許時(shí)進(jìn)行該檢查。一項(xiàng)研究中，11名檢查醫(yī)師比較了肉眼觀察黃變的腦脊液樣本與分光光度法檢查。結(jié)果顯示，在腦脊液樣本中含有溶血血液或其膽紅素水平較低時(shí)，分光光度法檢出膽紅素的可能性顯著高于肉眼觀察。然而，一項(xiàng)比較肉眼觀察與分光光度法的研究中，肉眼觀察確定腦脊液為無(wú)色，則不符合SAH的診斷。雖然分光光度法對(duì)黃變的敏感性高于肉眼觀察，但其診斷SAH的特異性僅為低至中度。如果患者有典型SAH癥狀，能在頭痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)接受影像學(xué)檢查并由專業(yè)放射科醫(yī)生閱片，則可行頭部CT來(lái)排除SAH。對(duì)于其他患者，我們還會(huì)進(jìn)行腰穿，這與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2023年指南相符。有一些重要的注意事項(xiàng)(表 9)表明采用上述方法時(shí)必須謹(jǐn)慎。表9 在評(píng)估蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，對(duì)頭痛發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)CT陰性的患者省略腰椎穿刺的考慮患者因素 頭痛的發(fā)作時(shí)間是明確的。 在頭痛發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT檢查。 表現(xiàn)為孤立性嚴(yán)重的突然發(fā)作性頭痛(發(fā)病時(shí)無(wú)原發(fā)性頸部疼痛、癲癇發(fā) 作或暈厥，或其他非典型表現(xiàn))。 無(wú)腦膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常。 | 放射學(xué)因素 CT掃描儀是現(xiàn)代、第三代或更新的機(jī)器，可以在大腦中進(jìn)行精細(xì)的薄掃。 CT在技術(shù)上是足夠的，沒(méi)有明顯的運(yùn)動(dòng)偽影。 紅細(xì)胞壓積水平＞30%。 解讀掃描結(jié)果的醫(yī)生是主治級(jí)別的放射科醫(yī)生（或在閱讀腦部CT掃描方 面具有同等經(jīng)驗(yàn)）。 放射科醫(yī)生應(yīng)專門(mén)檢查腦CT，以確定是否有細(xì)微的腦積水、腦室低垂部分少量血液以及基底池中的少量等密度或高密度。 | 溝通因素 臨床醫(yī)生應(yīng)將具體問(wèn)題告知放射科醫(yī)生（例如，“嚴(yán)重急性頭痛；排除S AH”）。 CT結(jié)果為陰性后，臨床醫(yī)生應(yīng)告知持續(xù)存在SAH的檢查后風(fēng)險(xiǎn)（每1000人中有1-2人）。 |
應(yīng)在有第三代或更新型CT掃描儀的中心進(jìn)行檢查，并由專業(yè)閱片醫(yī)生(例如，至少主治級(jí)別的放射科醫(yī)生)解讀高質(zhì)量的影像。患者不能有腦膜刺激征或不典型癥狀(如孤立性頸痛)，因?yàn)檫@些特征會(huì)降低CT的敏感性。患者不能有明顯貧血[即，血紅蛋白<10g/dL(<100g/L)，或血細(xì)胞比容<30%(<0.30)]，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致CT無(wú)法可靠發(fā)現(xiàn)出血。臨床醫(yī)生應(yīng)與放射科醫(yī)生溝通，說(shuō)明SAH是目標(biāo)診斷，以便放射科醫(yī)生尋找細(xì)微表現(xiàn)，如腳間池或側(cè)腦室低垂處的少量血液。腰穿之前一直是所有頭部CT陰性患者行SAH診斷性評(píng)估的內(nèi)容，并得到早期指南聲明的支持。但隨后的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，癥狀發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT檢查的敏感性很高(95.5%-100%)，沒(méi)有必要再行腰穿。一項(xiàng)報(bào)道敏感性為95.5%的前瞻性研究中，有5例SAH漏診，包括2例假陽(yáng)性(由于創(chuàng)傷性腰穿)、1例CT結(jié)果最初被誤認(rèn)為出血陰性、1例非動(dòng)脈瘤性SAH，以及1例因貧血而CT未檢出的SAH病例。2016年發(fā)表的一篇meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于符合以下條件的患者，如果不進(jìn)行腰穿，則SAH漏診率小于1.5/1000：頭痛發(fā)作(發(fā)作時(shí)間明確)后6小時(shí)內(nèi)采用現(xiàn)代頭部CT掃描后結(jié)果正常；由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生解讀CT結(jié)果；神經(jīng)系統(tǒng)查體正常；表現(xiàn)為孤立性霹靂性頭痛。基于貝葉斯分析(CT陰性后的驗(yàn)后概率低到足以排除SAH)和經(jīng)驗(yàn)性資料，其他專家對(duì)診斷SAH時(shí)頭部CT陰性后是否需行腰穿提出了質(zhì)疑。然而，一項(xiàng)關(guān)于急性劇烈頭痛患者的前瞻性研究顯示，在頭痛發(fā)作后超過(guò)6小時(shí)進(jìn)行初始CT檢查的119例SAH患者中，CT漏診了17例(14%)。因此，我們?nèi)酝扑]在CT檢查陰性后進(jìn)行腰穿，而其他專家建議對(duì)符合附表所有標(biāo)準(zhǔn)(表 9)的特定患者不采取腰穿。對(duì)于頭部CT和腰穿不能診斷的患者、臨床特征或查體結(jié)果不典型的患者，以及發(fā)病時(shí)間超過(guò)2周的患者(此時(shí)黃變都可能已經(jīng)消失)，需要其他成像手段來(lái)評(píng)估SAH。此類病例需要請(qǐng)熟悉SAH診斷的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。初始選擇包括能識(shí)別動(dòng)脈瘤的無(wú)創(chuàng)CTA或MRA。如果診斷存疑，尤其是臨床情況提示急性起病的劇烈頭痛有其他原因，可能需行腦MRI、導(dǎo)管腦血管造影或腦靜脈造影。動(dòng)脈瘤性SAH的另一種診斷方法是頭部CT陰性后進(jìn)行CTA，而不是腰穿。MRI代替頭部CT檢測(cè)SAH效用的支持?jǐn)?shù)據(jù)有限。 隨著CTA越來(lái)越普及，部分醫(yī)生提倡在頭部CT檢查陰性后進(jìn)行CTA(而不是腰穿)來(lái)診斷動(dòng)脈瘤性SAH。最主要的影響是發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)于約3%的人群。兩項(xiàng)成本效果研究認(rèn)為，CT后行腰穿的標(biāo)準(zhǔn)方法與CT/CTA方法相當(dāng)或更好。因此，我們推薦標(biāo)準(zhǔn)方法，即采用CT檢查，如果陰性則行腰穿，CTA僅用于在CT平掃或腦脊液分析結(jié)果陽(yáng)性的患者中識(shí)別有癥狀的動(dòng)脈瘤。有限的資料表明，腦部MRI的質(zhì)子密度和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)序列檢測(cè)急性期SAH的敏感性與頭部CT相當(dāng)。此外，MRI FLAIR序列和T2*序列檢測(cè)亞急性期(即出血后4-14日)SAH的敏感性較高。然而，由于MRI通常不如CT容易實(shí)施，MRI很少作為疑似SAH的初始檢查。與CT檢查陰性一樣，如果懷疑為SAH，MRI檢查陰性后也要行腰穿。鑒別診斷對(duì)于突發(fā)頭痛患者，務(wù)必首要考慮動(dòng)脈瘤性SAH。但附表列出的其他許多疾病也可引起相似表現(xiàn)(表 10)。雷性樣頭痛最常見(jiàn)的原因： 蛛網(wǎng)膜下腔出血 可逆性腦血管收縮綜合征(RCVS) | 雷性樣頭痛不太常見(jiàn)病因：
腦感染(如腦膜炎、急性復(fù)雜鼻竇炎) 腦靜脈血栓 頸動(dòng)脈夾層 自發(fā)性低顱壓綜合征 急性高血壓危象 后部可逆性白質(zhì)腦病綜合征(PRES) 腦出血 缺血性卒中 | 不常見(jiàn)或很少引起雷擊樣頭痛的病因:
垂體卒中 第三腦室膠體囊腫 主動(dòng)脈弓夾層 中腦導(dǎo)水管狹窄 腦腫瘤 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 嗜鉻細(xì)胞瘤 肺炎 斜坡區(qū)血腫 脊髓硬膜外血腫 水痘-帶狀皰疹病毒血管病 Vogt-Koyanagi-Harada綜合癥 | 雷擊樣頭痛有爭(zhēng)議的病因：
哨兵頭痛（未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤） 原發(fā)性雷擊樣頭痛 |
選擇初始血管造影方法 一旦做出SAH的診斷后，必須通過(guò)血管造影檢查確定出血病因。我們首選常規(guī)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)，因?yàn)槠錂z測(cè)動(dòng)脈瘤的分辨率最好，并且可在同一操作中便于血管內(nèi)治療。然而，很多中心使用CTA或MRA無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法作為初始檢查，DSA僅用于無(wú)創(chuàng)成像不能確定SAH病因時(shí)。 與DSA相比，CTA的主要優(yōu)點(diǎn)是快速和易于實(shí)施，通常在頭部CT診斷SAH后、患者仍位于掃描儀器內(nèi)時(shí)就可立即行CTA。CTA逐漸替代DSA用于許多SAH患者，從而避免了部分病例在介入前管理階段對(duì)DSA的需求。CTA特別適用于緊急情況下功能迅速下降并需緊急開(kāi)顱術(shù)清除血腫的患者。此外，由于需要盡快治療，CTA比MRA更適合用于盡快診斷。然而，當(dāng)CTA無(wú)法確定出血原因時(shí)需要進(jìn)行DSA，并且CTA后通常也需要DSA，因?yàn)樵诳尚械那闆r下主要治療包括血管內(nèi)治療。在現(xiàn)有檢測(cè)中，DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分辨率最高，可清楚顯示其解剖特點(diǎn)，仍是該適應(yīng)證的檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)橫斷面成像技術(shù)加DSA可以很容易地檢出大多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤，其中DSA需要對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈以及頸外動(dòng)脈循環(huán)和深頸支(這些都可能為隱匿的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺供血)注射對(duì)比劑。血管造影顯示關(guān)鍵動(dòng)脈分支點(diǎn)(包括近端后循環(huán))對(duì)明確地排除動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。隨著越來(lái)越多的動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)治療，DSA的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)診斷并確定性治療動(dòng)脈瘤。SAH患者行DSA的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。例如，針對(duì)3項(xiàng)前瞻性研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，SAH患者行DSA發(fā)生永久性和暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的合并風(fēng)險(xiǎn)顯著低于短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)或腦卒中患者(1.8% vs 3.7%)。CTA和MRA屬于無(wú)創(chuàng)檢查，有助于篩查和術(shù)前規(guī)劃。CTA和MRA發(fā)現(xiàn)≥3mm動(dòng)脈瘤的敏感性較高，但尚沒(méi)有達(dá)到常規(guī)血管造影(即DSA)的分辨率。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢測(cè)破裂動(dòng)脈瘤的敏感性為83%-98%?？赡軣o(wú)法可靠識(shí)別較小的動(dòng)脈瘤(特別是≤2mm)。雖然較小的動(dòng)脈瘤比較大的動(dòng)脈瘤破裂頻率要低，但它們更常見(jiàn)，較小動(dòng)脈瘤(約5mm或更小)破裂占SAH病例的近1/2。因此，如果CTA沒(méi)有發(fā)現(xiàn)SAH患者的動(dòng)脈瘤，應(yīng)行DSA。隨著技術(shù)進(jìn)步，無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查的敏感性和特異性也有可能提高。2011年的一篇有關(guān)CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的meta分析發(fā)現(xiàn)：與單排CTA相比，多排螺旋CTA對(duì)于動(dòng)脈瘤檢測(cè)總體來(lái)說(shuō)具有更高的敏感性和特異性(均>97%)，對(duì)直徑≤4mm動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性也有所改善。另一項(xiàng)只針對(duì)SAH患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)-meta分析也得到相似結(jié)果。雖然CTA上的“斑點(diǎn)征”(即造影劑外滲)與腦內(nèi)出血患者的出血擴(kuò)大或再出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但對(duì)SAH患者而言并非如此。有可能的是，SAH時(shí)觀察到的這一征象雖然與腦內(nèi)出血的相似，但它實(shí)際上反應(yīng)的是不同的病變過(guò)程。復(fù)查血管造影 14%-22%的病例中，血管造影不能明確SAH的原因。需要注意的是，如果初始血管造影結(jié)果陰性，必須在第4-14日復(fù)查血管造影，此時(shí)推薦的復(fù)查方法通常是DSA。初始血管造影檢查陰性的SAH患者中，多達(dá)24%在復(fù)查血管造影時(shí)能檢測(cè)到動(dòng)脈瘤。在排除中腦周圍SAH患者和CT掃描正常的患者后，這一比例可能增加至49%。 初始血管造影呈假陰性的原因有：技術(shù)或讀片錯(cuò)誤、小動(dòng)脈瘤，以及血管痙攣、血腫或動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成掩蓋了動(dòng)脈瘤。一些人提倡在2-3個(gè)月時(shí)進(jìn)行第3次血管造影(DSA)，但若前兩次檢查執(zhí)行情況很好且由專業(yè)人員閱片，很可能沒(méi)有必要進(jìn)行第3次檢查。然而，第2次血管造影檢查陰性的SAH患者應(yīng)進(jìn)行腦和脊柱MRI，以查找腦或脊髓血管畸形的可能。據(jù)估計(jì)，15%-20%的SAH為非動(dòng)脈瘤性。非動(dòng)脈瘤性SAH的原因可能多種多樣，包括中腦周圍出血、血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層以及其他多種病因。這些病例的出血機(jī)制往往不明。部分初始血管造影陰性的患者頭部CT顯示中腦周圍池有血液，這提示中腦周圍出血(影像 2)。中腦周圍出血約占所有SAH病例的10%，占非動(dòng)脈瘤性SAH病例的大多數(shù)。大部分中腦周圍出血患者并無(wú)動(dòng)脈瘤和其他明確病因，中腦周圍出血患者復(fù)查血管造影的必要性詳見(jiàn)其他專題。
圖2 中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT掃描顯示典型的非動(dòng)脈瘤性腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血。注意出血主要位于腳間窩（箭頭） SAH可發(fā)生多種早期并發(fā)癥，包括再出血、腦積水、腦水腫、血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血、癲癇發(fā)作、低鈉血癥、心肺異常和神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙。 臨床表現(xiàn)
絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，可能伴有短暫意識(shí)喪失、癲癇發(fā)作、惡心/嘔吐或腦膜刺激征。 | 評(píng)估和診斷
突發(fā)頭痛，不論嚴(yán)重程度或有無(wú)既往頭痛史，臨床上都應(yīng)考慮到SAH，必須進(jìn)行診斷性評(píng)估。 | 影像學(xué)
如果在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行頭部CT平掃，則可診斷出90%以上的SAH。 | 腰穿
如果強(qiáng)烈懷疑為SAH，即使頭部CT結(jié)果正常，也必須行腰穿，但以下患者除外：孤立性頭痛但查體正常，且頭痛出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的頭部CT結(jié)果正常。
腰穿典型發(fā)現(xiàn)是腦脊液(CSF)開(kāi)放壓升高、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(從第1管至第4管腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不下降)和黃變。立即腦脊液離心檢查，可幫助鑒別出血源自SAH還是創(chuàng)傷性腰穿。 | 確定出血來(lái)源
一旦診斷為SAH，必須通過(guò)血管成像檢查來(lái)確定出血的病因。在現(xiàn)有檢測(cè)中，數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分辨率最高，可清楚顯示其解剖特點(diǎn)，且仍是該適應(yīng)證的檢查金標(biāo)準(zhǔn)；但CT血管造影(CTA)越來(lái)越多地用作一線血管檢查方法。
初始檢查結(jié)果陰性時(shí)，必需復(fù)查血管造影，但在中腦周圍出血情況下，復(fù)查血管造影是可選項(xiàng)目。非動(dòng)脈瘤性SAH還需要其他檢查。 |
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