 膽總管探查術，Oddi氏括約肌切開與成型術，肝、膽總管損傷修補術等術后，在膽總管中均留置T形管引流。手術后需要觀察T形管引流液的情況，通過它可以了解肝內外膽道以及消化道的情況。術后靠它來觀察病情，有些術中失誤是靠它來發(fā)現的，為此就要按一定的要求放置T形管。  1. 選擇T形管。 成人應選用大于F14號的T形管，要考慮到術后形成的瘺道能容膽道鏡的通過。但若膽總管細，也只好選用細的，小于F14號。勉強放人粗管，可導致膽總管的壞死。 2. 修剪T形管橫臂的方法。 可以剪成槽形，以利引流，撥除也比較容易。然而槽形容易移位。有人在T形管橫、直二臂交叉處剪一三角形缺口，也是為了便于引流與拔除，但是要注意橫臂兩段的牢固程度，保留時間長達數月以上，乳膠老化，則容易折斷。橫臂斷在膽總管中，成為異物。次期需行手術取出。 T形管橫臂上下段的長度，有時也需要根據膽管的長度加以修剪。上端不可超過左、右肝管匯合點。過長時，其端將進入一側的肝管中，可能影響另一側的引流，術后膽道造影時也常影響一側肝內膽管的顯影。橫臂下段以達到壺腹的上口為宜，稍長則有阻塞胰管口的可能。有人主張在這一端剪成向體軸中線的斜口，以利胰液的排出。用于Oddi氏括約肌成型術的T形管的橫臂下段長，超過乳頭以支撐成形后的直徑，但是橫臂下段端進入十二指腸腔，術后最初幾天里，腸蠕動尚未恢復，十二指腸液即由T形管引出體外，加重了胃腸液的喪失。有人認為不必用長的橫臂，它并不能防止乳頭孔縮窄。 3. 放置T形管時，橫臂上段入肝總管，下段向壺腹，不可有曲折。 縱臂應從膽總管切口的下端引出，切口上段用“000”細腸線縫合，以免拔除T形管時影響切口縫合線。膽道損傷行端端吻合或側壁修補時，T形管要從膽總管前而另做的切口引出，避免利用損傷的破口或端端吻合口處引出，其理由同前。 T形管縱（長）臂應自腹直肌鞘外緣處另做戳口引出，避免從手術切口引出，以免引起切口感染。戳口位置要根據縱臂能自然的向右下方引出所指的位置為準。不要使膽總管的口與腹壁的口相距過遠，但又不要離腹壁切口過近。截口處的皮膚用縫線將T形管固定，以防其移位。搬動病人時要將T形管端夾住，并固定在腹帶上，注意勿扯動它防止移位或脫出。病人安置在病床上，將T形管接在床旁的塑料袋或膽汁瓶上。 有人主張對單純而且無膽管炎的膽總管切開取石術后不放置T形管引流，取石后立即縫合膽總管的切口，僅在膽囊床與肝下放置引流管或波形引流條。這樣病人舒適，避免膽汁的損失，縮短了住院時間。但是在膽總管探查中有可疑點時，有膽管炎者、乳頭孔小者，有慢性胰腺炎者，均應放置T形管引流，以策安全。 術后由T形管引起的不順利或意外 由于術中放置T形管時忽視上述的一些注意事項，于是術后發(fā)生下列情況： 1. 術后T形管不流膽汁 術后第1天-2天T形管不流膽汁或僅出很少膽汁（<50毫升），可能是T形管的位置移動或脫出，應及時檢查。如果縱臂無屈折，扭曲，皮膚固定處無改變，可以再觀察24小時~48小時，通常第3天~4天膽汁引出量逐漸增多。手術創(chuàng)傷或休克可以抑制肝臟分泌膽汁的量，但只見于術后第1天~2天。術前膽道梗阻的時間較長，黃疲深，術中見膽總管中膽汁呈淡黃色，說明肝小葉的分泌功能受損，術后的膽汁色淡，量少，以后肝功能逐漸好轉，膽汁量隨之增加，色亦變深。 術后膽汁量少的原因可能是T形管位置不當：如橫臂上支誤送入膽囊管中，或在肝總管中而發(fā)生扭曲，長臂固定不當，扭曲，折疊，同定線過緊，戳口過小，或位置不當等等。術后第3~4日T形管仍不流膽汁，應做如下處理：剪開固定線結，松動長臂，放在自然位置上觀察，如無膽汁流出，可用注射器抽吸；如仍無膽汁，可試用無菌生理鹽水沖洗，回吸，如有膽汁吸出，可以等待觀察，如仍無膽汁流出，則需行膽道造影，觀察肝外膽道的情況及T形管的位置，再研究處理方案。切勿在術后最初的幾天里，因為T形管不流膽汁，在不明其原因之前就匆忙地拔除T形管。此時長臂周圍尚未形成竇道，膽總管的切口尚不能自行愈合，T形管拔出后，膽汁將由膽總管的瘺口流入肝下隱窩，甚至擴散為膽汁性腹膜炎。T形管無膽汁流出經膽道造影證明其橫臂有移位或脫出時，需再次剖腹，重新置管。 2. 術后T形管流出的膽汁量過多 術后經T形管流出的膽汁量>1000毫升時即為量過多。因為肝臟每日分泌膽汁量約為此值。這說明膽總管下端排出有障礙，或者是T形管橫臂下段位置不當。此下段若超過乳頭孔，則可能有十二指腸液返流。混有十二指腸液的膽汁色淡黃混濁，一般術后腸蠕動恢復，則十二指腸液向下運行，T形管流出量自然減少。如果腸蠕動已恢復，經T形管流出的膽汁仍多，需行膽道造影以求得明確診斷：例如壺腹部有結石嵌頓其中，造影證實，即可于術后四周后，經T形管的瘺道用纖維膽道鏡取石，或將結石推入十二指腸腔。在膽汁流量過大時，需注意給以補充液體量。 3. 橫臂下段通過乳頭孔的T形管 有人主張在行Oddi括約肌切開術之后，放置橫臂下段長的T形管，其端通過乳頭孔起支撐作用。如果T形管位置正確，管腔通暢，其引流功能與一般T形管相同。但是如果切開的孔不夠大，加上術后組織水腫，這段橫臂可影響胰腺管的排泄，置有這樣的T形管的患者術后可有左季肋或腰部疼痛，或持續(xù)不適，給予阿托品可緩解這種疼痛，如不能緩解，則應將T管拔除。有人認為應該摒棄這種橫臂長的支撐T形管。 4. 顯著的十二指腸液逆流 采用橫臂長的T形管的病例也可能出現十二指腸液逆流現象。通常因為乳頭孔開敞，失去防逆流的功能所致。術后膽汁引流瓶若放置在地面上，由于虹吸作用而膽汁流出量大。抬高引流瓶的位置相當于10厘米~12厘米水柱時，可以減少引出量。十二指腸液逆流的原因還有腸蠕動弱，十二指腸液向下運行有障礙，待腸蠕動恢復后，逆流現象隨之消失。 5. 長期留置的T形管見于幾種情況 ①術后膽道造影發(fā)現有殘余結石，用溶石法溶石；②膽道修復或括約肌切開成型術后留置T形管支撐，以防縮窄，通常留置3個月以上；③膽道損傷或膽總管下段的病變因全身情況不好，一時難以恢復到能接受手術的條件，暫時留置T形管等待手術時機。 長期留置的T形管需定期檢查與沖洗，日久則在管內產生膽砂，阻塞管腔，有時乳膠管老化，拔除時容易折斷，故留置時間不宜過久，有人認為留置時間過長對吻合口、成型的乳頭孔不利，故主張不留置過長的時間。 6. 術后膽道出血 術中未發(fā)生或曾發(fā)生膽道出血者，術后可能又出現T形管引出血性膽汁，甚至為全血，有血塊。血液也流入十二指腸而形成黑便，甚至發(fā)生休克。 出血部位可來自膽道粘膜，如膽管炎、膽管粘膜潰瘍，或來自肝內膽管相通的肝膿腫。大出血導致病情嚴重者常采用保守療法，企圖自然止血后檢查出血灶。臨床上膽道出血常呈間歇性，間隔時間不…，有5天~15天者，應抓緊間歇時間進行檢查，如膽道鏡檢查，膽道造影、肝動脈造影、CT等檢查，判定出血部位再采取有效的措施，然而有的檢查操作可能誘發(fā)出血，出血期中緊急手術止血是比較困難的。有明確診斷方向再行手術容易收效。 術后T形管中發(fā)生出血意外時應做如下處理：①先行膽道造影，通常經T形管注射碘劑即可，觀察膽總管造口處是否嚴密，有無移位。如果正在出血，膽道造影難以呈現清晰影像。最好先輸血，同時給予抗生素，間斷用鹽水沖洗T形管以保持通暢。保守療法取得效果后，應即著手進行出血部位的診斷；②膽道鏡檢查發(fā)現膽管內粘膜潰瘍出血者，仍以保守治療為主，CT或B超配合血管造影檢查可發(fā)現肝臟的葉或段的出血病變，從而考慮手術治療。為了止血可行肝動脈結扎或肝葉切除術；③有人在出血期行緊急手術探查，利用術中膽道造影、膽道鏡、血管造影、術中B超等手段進行即時診治措施，采取積極搶救的方法，但要求設備條件與臨床經驗比較高，始能成功；④注意患者在接受膽道手術之前，是否因為其他疾患而接受過或正接受抗凝藥治療，檢查凝血酶原時間并根據其結果給以相應的止血藥。如果正在使用抗凝藥，則停用即可使膽道出血停止。
|
|
|
