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溫膽湯家族的演變

最早的溫膽湯沒有茯苓，出自《集驗方》，為南北朝姚僧垣的經(jīng)驗方，其中生姜為4兩，用量很大，而竹茹用量只有生姜一半，即2兩，再加上半夏、陳皮這些溫燥藥物，使得整體藥性以溫熱為主，故言“溫”膽湯，這是第一階段的演變。

第二階段由溫熱變寒涼，出自《三因方》，為南宋陳無擇經(jīng)驗方，這是目前臨床上最常用的溫膽湯，生姜用量大減，由4兩減為5片，再加上滲濕寧心的茯苓，這樣就突出竹茹清熱和胃之力，仍然沿用溫膽湯，其實已變?yōu)榍迥憸?，清膽腑郁熱，此方的病機為膽熱犯胃，即膽腑郁熱上擾胃氣，引起胃氣不降反升；胃氣不降則脾氣不升，脾氣不升則容易聚濕生痰；膽熱炎上，不僅擾胃，而且還會擾心，引起心神不安，此時的治療應該圍繞膽、胃、心三個核心病機，主要偏于膽和胃，竹茹主要針對膽，可清膽和胃；茯苓主要針對心，可健脾滲濕、寧心安神；半夏、生姜、陳皮和枳殼主要針對胃，前二者即小半夏湯，可降逆止嘔，后二者可降氣化痰，用理氣的方式化痰，也是“見痰休治痰”的方法之一。

第三個階段主要加強了心的功能，加入了一些補心氣和補心血的藥物，這就是十味溫膽湯，補心氣加人參，補心血加酸棗仁和熟地，寧心安神加遠志和五味子，此方的病機就是溫膽湯證兼心的氣血不足，膽熱不突出，而心虛比較明顯，依然圍繞膽、胃和心這三個臟器，溫膽湯與十味溫膽湯的主要區(qū)別在于，前者胃的癥狀突出，后者心的癥狀明顯。膽熱不突出，故溫膽湯去竹茹；心的癥狀明顯，故加人參、熟地、酸棗仁、遠志和五味子，所以溫膽湯證而見不寐者，十味溫膽湯主之。類似的方證還有導痰湯，即溫膽湯去竹茹加膽南星。

若十味溫膽湯證，痰熱不明顯而心的陰虛明顯，可以去掉溫膽湯，再加上補心陰的藥物，這就是天王補心湯證，宜天王補心湯主之，十味溫膽湯與天王補心湯共有的藥物有人參、茯苓、熟地、酸棗仁、遠志和五味子；如果不是心的陰虛比較明顯，而是心的陽虛比較明顯，同時兼有痰瘀者，可用柏子養(yǎng)心丸主之，心陽虛用肉桂，心氣虛用人參和黃芪，心血虛用當歸，瘀用川芎，痰用半夏，人參、茯苓、酸棗仁、柏子仁、遠志和五味子與天王補心湯相同。

溫膽湯還有其他類型的加減方，如蒿芩溫膽湯、柴芩溫膽湯、黃連溫膽湯、芩連溫膽湯和滌痰湯等。蒿芩溫膽湯即溫膽湯加青蒿、黃芩和碧玉散（滑石、甘草和青黛），柴芩溫膽湯即溫膽湯加柴胡和黃芩，含有簡化版的小柴胡湯；黃連溫膽湯，即溫膽湯加黃連；芩連溫膽湯即溫膽湯加黃芩和黃連；滌痰湯即溫膽湯加人參、膽南星和石菖蒲。