概念和分類

創(chuàng)傷是指機(jī)械性因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。

創(chuàng)傷的分類是為了盡快對傷員作出正確的診斷以便使傷員得到及時有效的救治,提高救治工作的有效性和時效性，同時也有利于日后的資料分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和科學(xué)研究。常用的分類方法有以下幾種:

1.按致傷因素分類可分為燒傷、凍傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷及復(fù)合傷等。

2.按受傷部位分類一般分為顱腦傷、頸面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷和多發(fā)傷等。診治時需進(jìn)一步明確受傷的組織和器官,如軟組織損傷、骨折脫位或內(nèi)臟破裂等。

3.按傷后皮膚完整性分類 皮膚完整無傷口者稱閉合傷( closed injury), 如挫傷(contusion)、擠壓傷( crush injury)、扭傷( sprain)、震蕩傷( concussion)、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。有皮膚破損者稱開放傷(openedinjur),如擦傷(abrasion)、撕裂傷(lceration)、切割傷、砍傷和刺傷等。在開放傷中,又可根據(jù)傷道類型再分為貫通傷(既有人口又有出口者)和盲管傷(只有入口沒有出口者)。一般而言,開放傷易發(fā)傷口感染,但某些閉合性傷如腸破裂等也可造成嚴(yán)重的感染。

4.按傷情輕重分類一般分為輕,中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷,暫時失去作業(yè)能力,但仍可堅(jiān)持工作,無生命危險，或只需小手術(shù)者;中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放骨折、肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞.創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等,喪失作業(yè)能力和生活能力,需手術(shù),但一般無生命危險;重傷指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者。

   創(chuàng)傷評分是一種相對量化的分類方法,是以計分的形式估計創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。一般用量化和權(quán)重處理的方法，選擇生命體征、解剖部位的損傷嚴(yán)重度和其他指標(biāo)(如年齡、既往疾病、生化指標(biāo)等)作為參數(shù),經(jīng)數(shù)學(xué)計算而得,并以分值大小反映傷員傷情的輕重。創(chuàng)傷評分在國內(nèi)外臨床實(shí)踐中已得到廣泛應(yīng)用,其目的是估計損傷的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)合理的治療,評價治療效果,還可用于創(chuàng)傷流行病學(xué)研究和比較不同救治單位的治療水平等。創(chuàng)傷評分的方法較多,可分為院前評分和院內(nèi)評分兩類,分別用于自受傷到醫(yī)院確定性診斷前和醫(yī)院內(nèi)傷員傷情嚴(yán)重程度的判斷。常用的主要有院前指數(shù)( prehospital index，PHI)、創(chuàng)傷指數(shù)( trauma index ,TI)、簡明損傷定級(abbreviated injury scale ，AIS)和損傷嚴(yán)重度評分( injury severity score,ISS)等。

病理

在致傷因素的作用下,機(jī)體迅速產(chǎn)生各種局部和全身性防御性反應(yīng)，目的是維持機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。局部反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時存在.但不同的損傷,機(jī)體的反應(yīng)也不相同。如局部軟組織輕微損傷，一般以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)較輕或持續(xù)時間短;而嚴(yán)重的局部損傷，特別是戰(zhàn)傷，局部組織損傷較重,且往往有壞死組織存在,此時.不僅局部反應(yīng)重,全身反應(yīng)也較明顯且持續(xù)時間也長,兩者還可相互加重以形成惡性循環(huán)。所以,對局部傷口的早期正確處理將有利于全身反應(yīng)的減輕,并可促進(jìn)局部反應(yīng)的消退。

(一)局部反應(yīng)是由于組織結(jié)構(gòu)破壞， 細(xì)胞變性壞死。 微循環(huán)障礙,或病原微生物入侵及異物存留等所致。主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng),其基本病理過程與--般炎癥相同。局部反應(yīng)的輕重與致傷因素的種類、作用時間.組織損害程度和性質(zhì)以及污染輕重和是否有異物存留等有關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷時,由于局部組織細(xì)胞損傷較重,多存在組織結(jié)構(gòu)破壞及鄰近組織細(xì)胞嚴(yán)重變性壞死,加之傷口常有污染、異物存留、局部微循環(huán)障礙及各種化學(xué)物質(zhì)生成而造成的繼發(fā)性損傷,從而使局部炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重,血管通透性增加及滲出更加明顯，局部炎癥細(xì)胞浸潤更為顯著,炎癥持續(xù)時間可能更長,對全身的影響將更大。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng),有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。

(二)全身反應(yīng)是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程,是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。表現(xiàn)為綜合性的復(fù)雜過程,不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝,還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng),重要的生命器官和一些炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子等。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng),產(chǎn)生大量的兒茶酚胺.腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素.生長激素和胰高血糖素;同時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也被激活。上述三個系統(tǒng)相互協(xié)調(diào),共同調(diào)節(jié)全身各器官功能和代謝,動員機(jī)體的代償能力,以對抗致傷因素的損害作用。由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用,傷后機(jī)體總體上處于一種分解代謝的狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高,能量消耗增加,糖.蛋白質(zhì)脂肪分解加速,糖異生增加。因此傷后常出現(xiàn)高血糖高乳酸血癥,血中游離脂肪酸和酮體增加,尿索氮排出增加,從而出現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)。水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致水、鈉潴留,鉀排出增多及鈣、磷代謝異常等。

(三)組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填連接或替代損傷后的缺損組織。理想的修復(fù)是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù),恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能,稱為完全修復(fù)。但由于人體各種組織細(xì)胞固有的再生增殖能力不同,使各種組織創(chuàng)傷后修復(fù)情況差別較大。因此，創(chuàng)傷后多見的組織修復(fù)方式是不完全修復(fù),即組織損傷不能由原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，而是由其他性質(zhì)細(xì)胞(常是成纖維細(xì)胞)增生替代來完成。

1.組織修復(fù)的基本過程大致可分 為三個既相互區(qū)分又相互聯(lián)系的階段:

①局部炎癥反應(yīng)階段:在創(chuàng)傷后立即發(fā)生,?？沙掷m(xù)3~5天。主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解,目的在于清除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。

②細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段:局部炎癥開始不久，即可有新生細(xì)胞出現(xiàn)。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增殖,分化.遷移,分別合成、分泌組織基質(zhì)(主要為膠原)和形成新生毛細(xì)血管,并共同構(gòu)成肉芽組織。淺表的損傷一般通過上皮細(xì)胞的增殖、遷移,可覆蓋創(chuàng)面而修復(fù)。但大多數(shù)軟組織損傷則需要通過肉芽組織生成的形式來完成。

③組織塑形階段:經(jīng)過細(xì)胞增殖和基質(zhì)沉積，傷處組織可達(dá)到初步修復(fù),但新生組織如纖維組織，在數(shù)量和質(zhì)量方面并不一定能達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能的要求,故需進(jìn)一步改構(gòu)和重建。主要包括膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加;多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解;過度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退和傷口的黏蛋白及水分減少等。

2.創(chuàng)傷愈合的類型可分為兩種:

①一期愈合:組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織,局部無感染、血腫或壞死組織,再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。多見于損傷程度輕.范圍小.無感染的傷口或創(chuàng)面。

②二期愈合:以纖維組織修復(fù)為主,不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，多見于損傷程度重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口。因此,在創(chuàng)傷治療時,應(yīng)采取合理的措施，創(chuàng)造條件,爭取達(dá)到一期愈合

3.影響創(chuàng)傷愈合的因素主要有局部和全身兩個方面。局部因素中傷口感染是最常見的原因。細(xì)菌感染可損害細(xì)胞和基質(zhì),導(dǎo)致局部炎癥持久不易消退,甚至形成化膿性病灶等,均不利于組織修復(fù)及創(chuàng)傷愈合。損傷范圍大、壞死組織多.或有異物存留的傷口,傷緣往往不能直接對合,且被新生細(xì)胞和基質(zhì)連接阻隔.必然影響修復(fù)。局部血液循環(huán)障礙使組織缺血缺氧.或由于采取的措施不當(dāng)(如局部制動不足.包扎或縫合過緊等)造成組織繼發(fā)性損傷也不利于愈合。全身因素主要有營養(yǎng)不良(蛋白質(zhì)、維生素、鐵銅、鋅等微量元素缺乏或代謝異常)、大量使用細(xì)胞增生抑制劑(如皮質(zhì)激素等)、免疫功能低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥(如多器官功能不全)等。因此,在創(chuàng)傷處理時.應(yīng)重視影響創(chuàng)傷愈合的因素,并積極采取相應(yīng)的措施予以糾正。

(四)創(chuàng)傷并發(fā)癥

嚴(yán)重創(chuàng)傷后,由于組織或器官損傷.局部及全身器官功能和代謝紊亂。易發(fā)生較多的并發(fā)癥.可影響傷員的傷情及病程的發(fā)展和預(yù)后。故對創(chuàng)傷并發(fā)癥應(yīng)有足夠的警惕性,要密切觀察.早期診斷.積極采取措施預(yù)防和處理。常見的并發(fā)癥有以下幾種:

1.感染  開放性創(chuàng)傷一般都有污染.如果污染嚴(yán)重,處理不及時或不當(dāng),加之免疫功能降低,很容易發(fā)生感染。閉合性創(chuàng)傷如累及消化道或呼吸道,也容易發(fā)生感染。初期可為局部感染,重者可迅速擴(kuò)散成全身感染。特別是廣泛軟組織損傷，傷道較深,并有大量壞死組織存在，且污染較重者.還應(yīng)注意發(fā)生厭氧菌(破傷風(fēng)或氣性壞疽)感染的可能。

2.休克  早期常為失血性休克,晚期由于感染發(fā)生可導(dǎo)致膿毒癥甚至膿毒性休克。

3.脂肪栓塞綜合征  常見于多發(fā)性骨折.主要病變部位是肺,可造成肺通氣功能障礙甚至呼吸功能不全。

4.應(yīng)激性潰瘍  發(fā)生率較高， 多見于胃、十二指腸,小腸和食管也可發(fā)生。潰瘍可為多發(fā)性,有的面積較大，且可深至漿膜層,可發(fā)生大出血或穿孔。

5.凝血功能障礙  主要是由于凝血物質(zhì)消耗、缺乏,抗凝系統(tǒng)活躍，低體溫和酸中毒等，常表現(xiàn)為出血傾向。凝血功能障礙、低體溫和酸中毒被稱為“死亡三聯(lián)癥”,是重癥創(chuàng)傷死亡的重要原因之一。

6.器官功能障礙 與一般的外科疾病相比，創(chuàng)傷多伴有組織的嚴(yán)重?fù)p傷,存在大量的壞死組織，可造成機(jī)體嚴(yán)重而持久的炎癥反應(yīng),加之休克、應(yīng)激、免疫功能紊亂及全身因素的作用，容易并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重內(nèi)臟并發(fā)癥。此外,由于缺血缺氧、毒性產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用，還可發(fā)生心臟和肝臟功能損害。