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膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在絕大多數(shù)情況下，都是從單間室病變開始的。而這個階段，通?？梢猿掷m(xù)較長時間。通常脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy, HTO）和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty, UKA）都被認(rèn)為是治療單間室骨關(guān)節(jié)炎的有效手段。但兩者之間的適應(yīng)證、病人群是有所差別的。脛骨高位截骨是以矯正脛骨的骨性內(nèi)翻（關(guān)節(jié)外）畸形為主，通過減低內(nèi)側(cè)間室所受的壓強來緩解該癥狀。 因此截骨病人理論上關(guān)節(jié)外內(nèi)翻越重，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨磨損越輕越好。而單髁置換屬于內(nèi)側(cè)間室的表面置換，通過解決關(guān)節(jié)軟骨的磨損來緩解癥狀。所以病人關(guān)節(jié)內(nèi)磨損越重效果越好，關(guān)節(jié)外畸形越小越好。雖然截骨和單髁各有各的適應(yīng)證，但二者之間也有交叉。對于位于交叉地帶的病人，我們應(yīng)該結(jié)合其他因素，如年齡、性別、活躍程度等加以綜合判斷。 一、患者選擇指南
手術(shù)選擇的主要患者因素： ①骨關(guān)節(jié)炎的分期； ②韌帶的穩(wěn)定性； ③畸形的分型和可復(fù)性； ④年齡； ⑤膝關(guān)節(jié)活動范圍； ⑥肥胖； ⑦患者一般狀況等。 1.骨關(guān)節(jié)炎的分期 截骨術(shù)是生理性手術(shù)，旨在將最大負(fù)荷區(qū)域從內(nèi)側(cè)間室向中間和外側(cè)轉(zhuǎn)移。內(nèi)側(cè)間室少量軟骨缺失行截骨術(shù)可獲得良好效果，隨著骨關(guān)節(jié)炎進展，截骨術(shù)的效果也隨之下降。應(yīng)告知病人如果內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎已達4級，并有內(nèi)側(cè)相對不穩(wěn)定，截骨術(shù)后的疼痛緩解有限。HTO不適用于內(nèi)側(cè)嚴(yán)重骨缺損，外側(cè)間室關(guān)節(jié)面傾斜的寶塔形脛骨平臺（圖1），在這種情況下，很難選擇合適的矯正角，矯正不足或過度矯正導(dǎo)致的失敗很常見，因而建議行膝關(guān)節(jié)單髁置換。HTO也不適用于外側(cè)半月板大部切除和嚴(yán)重外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的病例。MRI掃描對軟骨缺損的敏感性和特異性低，不應(yīng)作為手術(shù)選擇的依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡檢查常高估外側(cè)間室的軟骨病變。脛骨軟骨面的軟化是成人的常見表現(xiàn)，不應(yīng)作為HTO的禁忌證，而股骨側(cè)軟骨的表面磨損則與之不相關(guān)，可以忽略不計，重要的是負(fù)重區(qū)的缺損區(qū)域或外側(cè)半月板缺失。對有疑問的病例，我們更依賴于應(yīng)力位X線片，外翻應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄是HTO和單髁置換的排除標(biāo)準(zhǔn)（圖2）。  圖1 嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎和脛骨畸形（寶塔形）是截骨術(shù)的禁忌證  圖2 應(yīng)力位X線片對HTO和UKA的適應(yīng)證選擇非常重要 a.內(nèi)翻應(yīng)力位X線片，球管平行關(guān)節(jié)面照射，顯示內(nèi)側(cè)間室全層軟骨缺失；b.外翻應(yīng)力位X線片，顯示外側(cè)間室完好。HTO和UKA需要像這樣完好的外側(cè)間室 2.髕股關(guān)節(jié) 許多內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室疼痛的病人也存在髕股關(guān)節(jié)的退變。如果病人的臨床癥狀表現(xiàn)為明確的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，髕骨關(guān)節(jié)退變應(yīng)予忽略，不應(yīng)藉此選擇行TKA。當(dāng)然應(yīng)告知病人術(shù)后可能有上樓梯或下坡時不適，不過其主要癥狀——內(nèi)側(cè)間室疼痛將得到緩解，如同沒有髕股關(guān)節(jié)病變的病人一樣。在開放楔形HTO，建議行改良的雙平面截骨術(shù)，前方截骨面斜向下方。這一改良避免了髕骨低位和髕股關(guān)節(jié)壓力增加?，F(xiàn)有文獻表明，存在髕股關(guān)節(jié)退變的病人至少可安全的行活動襯墊UKA而不增加中期和長期翻修率。 3.韌帶穩(wěn)定性 HTO在不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)病人中有廣泛的適應(yīng)證，是其治療方案的重要組成部分。膝內(nèi)翻病人常合并持續(xù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半月板已切除和內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，適合選擇開放楔形外翻/伸展脛骨截骨術(shù)。后方或后外側(cè)不穩(wěn)定合并膝內(nèi)翻需行屈曲/外翻截骨術(shù)。HTO僅有的禁忌證是內(nèi)側(cè)副韌帶嚴(yán)重缺陷存在繼發(fā)外翻風(fēng)險，這種情況作者很少遇到。與之相反，許多術(shù)前存在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病例，術(shù)中如果未松解內(nèi)側(cè)副韌帶遠端部分，開放楔形截骨術(shù)可使內(nèi)側(cè)副韌帶重新恢復(fù)張力。 另一方面UKA良好的功能依賴于前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）完整。如果ACL缺陷的膝關(guān)節(jié)行UKA翻修率相當(dāng)高。為此必須理解ACL完整和ACL缺陷內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的形態(tài)學(xué)差別。如果ACL完好，脛骨和股骨的相對位置恒定，骨關(guān)節(jié)炎局限于生理負(fù)荷最高的脛骨平臺前方和股骨遠端關(guān)節(jié)面。由于股骨和脛骨的后方仍存在軟骨面，內(nèi)翻畸形僅限于膝關(guān)節(jié)伸直和輕度屈曲時，而屈曲位時畸形完全得到糾正。膝關(guān)節(jié)伸直時內(nèi)側(cè)副韌帶由于前內(nèi)側(cè)間室磨損而松弛，膝關(guān)節(jié)屈曲時完整的軟骨面恢復(fù)韌帶張力而使得內(nèi)側(cè)副韌帶緊張。 ACL缺陷時，脛骨相對股骨前移，接觸點移向脛骨平臺后方，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生于脛骨平臺后內(nèi)側(cè)，常導(dǎo)致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)碟形缺損，在這一期，脛骨的前方半脫位變得固定，不再能復(fù)位，雖然ACL完全缺損，臨床不穩(wěn)定反而變得不明顯。了解了上述機制，術(shù)者就可以通過仔細(xì)評估X線側(cè)位片排除UKA的可能性，而存在慢性ACL缺陷病人仍適行HTO。 如果懷疑存在外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，則建議行內(nèi)外翻應(yīng)力位片。若應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，不建議HTO或UKA，而應(yīng)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果屈膝20°時狹窄的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙不能恢復(fù)正常寬度，則存在內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮，而非典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，不應(yīng)行UKA。側(cè)位X線片骨關(guān)節(jié)炎累及整個脛骨內(nèi)側(cè)平臺時，也同樣不宜行UKA。在這些病例，退變進展至全關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，或是與慢性ACL缺陷相關(guān)，單間室置換不能獲得滿意效果。 4.畸形的類型 下肢的內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)間室超負(fù)荷由三種因素引起： （1）內(nèi)側(cè)半月板切除和內(nèi)側(cè)間室磨損引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，導(dǎo)致內(nèi)翻畸形。 （2）脛骨近端畸形（干骺端內(nèi)翻）導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形（圖3）。 （3）理論上，外側(cè)韌帶缺陷也可能導(dǎo)致內(nèi)翻畸形，但在實踐中這非常罕見，在本文中不做討論。  圖3 下肢內(nèi)翻畸形的不同原因 a.須分析機械軸偏移（mechanical axis deviation, MAD）以確定內(nèi)翻的主要因素是磨損還是骨性畸形；b.關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，合并內(nèi)側(cè)半月板缺失引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的丟失。整個畸形來自關(guān)節(jié)內(nèi)，不存在關(guān)節(jié)外畸形。這在ACL功能完好的情況下是UKA的理想適應(yīng)證；c.既有的干骺端內(nèi)翻導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室超負(fù)荷和關(guān)節(jié)退變。磨損是繼發(fā)改變。退變局限在內(nèi)側(cè)間室時，這是HTO的理想適應(yīng)證。若行UKA并不能糾正關(guān)節(jié)外畸形，殘留的內(nèi)翻將導(dǎo)致假體的超負(fù)荷 關(guān)于適應(yīng)證，須理解在畸形頂點行截骨術(shù)最適于糾正固有骨性畸形。在這種情況下，截骨術(shù)恢復(fù)了正常解剖和關(guān)節(jié)角。輕度的過度糾正（通常見于外翻HTO），僅僅導(dǎo)致關(guān)節(jié)線輕微傾斜。然而，如果不存在骨性畸形，截骨矯正下肢機械軸將產(chǎn)生新的畸形和關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重傾斜（圖5）。已有研究證明，這種情況下雖然機械軸得到糾正，截骨術(shù)的疼痛緩解短暫且不持續(xù)，翻修率較高（表4）。
 圖5 干骺端內(nèi)翻畸形的存在對HTO的效果非常重要 a~b.脛骨內(nèi)翻角明顯時截骨矯正畸形，關(guān)節(jié)線正常，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)線水平；c~d.脛骨形態(tài)正常時HTO產(chǎn)生了新的畸形。膝關(guān)節(jié)線傾斜，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)線不平行。此時導(dǎo)致疼痛緩解不持續(xù)，截骨術(shù)生存時間短 而單髁置換術(shù)是關(guān)節(jié)表面置換，適用于韌帶功能正常的膝關(guān)節(jié)。單髁置換只替代關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，不影響已存在的關(guān)節(jié)外畸形。這意味著存在脛骨內(nèi)翻等骨性畸形的病例，UKA術(shù)后將殘留明顯的內(nèi)翻畸形，機械軸仍位于內(nèi)側(cè)間室，這與TKA不同。由于假體的超負(fù)荷，UKA的長期效果受影響。另外脛骨干骺端內(nèi)翻畸形的病例由于關(guān)節(jié)線內(nèi)傾，行膝關(guān)節(jié)單髁置換會產(chǎn)生相應(yīng)問題。平行外側(cè)正常軟骨植入UKA將使得脛骨假體傾斜，在聚乙烯襯墊上產(chǎn)生剪切應(yīng)力。垂直脛骨機械軸安放脛骨假體，將導(dǎo)致冠狀面上內(nèi)外側(cè)脛骨平臺不匹配。這在使用固定襯墊脛骨假體時可能有問題，但活動襯墊能很好地耐受這一情況。 總之，下肢內(nèi)翻畸形的原因?qū)x擇HTO還是UKA非常重要。發(fā)現(xiàn)脛骨干骺端內(nèi)翻畸形非常重要，這提示術(shù)者更應(yīng)選擇截骨術(shù)。內(nèi)翻畸形的主要原因為關(guān)節(jié)內(nèi)磨損則提示選擇UKA更加合理。在臨床實踐中，由于骨關(guān)節(jié)炎的進展，內(nèi)側(cè)間室的關(guān)節(jié)線不再明顯，這使得分析脛骨近端的解剖非常困難。此時冠狀面的機械脛骨近端內(nèi)側(cè)角（mechanical medial proximal tibial angle, mMPTA）并不準(zhǔn)確，建議將外側(cè)間室正常關(guān)節(jié)線透射至內(nèi)側(cè)間室以確定既往的正常內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，或使用脛骨內(nèi)翻角（tibia bone varus angle, TBVA）。TVBA角依靠X線上殘存的脛骨近端骺線確定脛骨近側(cè)干骺端軸線。如果TBVA角明顯，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)。 5.過度肥胖 有關(guān)體重對骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展和手術(shù)效果的重要性的討論從未停止?？偟膩碚f，肥胖病人膝關(guān)節(jié)負(fù)荷更重，但同時活動量更小。除非在極度肥胖時，體重與HTO、單髁置換或全膝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果并無明確的相關(guān)性。新一代內(nèi)固定接骨板有足夠的機械穩(wěn)定性和負(fù)荷容許度，體重不再是內(nèi)固定的危險因素。作者醫(yī)院在過去8年行超過1000例HTO，未發(fā)現(xiàn)體重相關(guān)的內(nèi)固定失敗和手術(shù)并發(fā)癥。當(dāng)肥胖病人行單髁置換時，新一代的假體可以通過有限的前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切開植入，不需要破壞性的軟組織切開，方便可行。因而不能僅因肥胖就放棄行HTO或單髁置換。與此相反，肥胖病人全膝關(guān)節(jié)假體的植入常需要擴大顯露，手術(shù)風(fēng)險增加。 6.年齡 脛骨干骺端內(nèi)翻畸形的病人行HTO時，術(shù)前畸形得到矯正。由于這是預(yù)防性手術(shù)，不存在年齡的下限（骨骺未閉除外）。不伴骨關(guān)節(jié)炎的年輕病人，手術(shù)應(yīng)矯正至力線正常，即術(shù)后機械軸通過脛骨髁間嵴的內(nèi)側(cè)嵴（MAD為0）。當(dāng)考慮HTO的年齡上限時，HTO在高齡組效果較差。歐美的文獻和臨床實踐提示，男性行截骨術(shù)的年齡上限是65歲，女性更低至55歲。結(jié)果較差的原因可能是骨關(guān)節(jié)炎廣泛進展，導(dǎo)致許多病人全膝關(guān)節(jié)受累，以及外側(cè)間室對負(fù)荷增加的耐受性降低。然而在亞洲，由于倫理和文化因素，截骨術(shù)的病人年齡更高，且結(jié)果通常令人滿意。當(dāng)然，這一年齡限制有時較武斷，判斷依賴于具體病人。 7.活動量 與其他手術(shù)相比，HTO能夠容許單間室骨關(guān)節(jié)炎病人最高的術(shù)后活動量。然而，應(yīng)告知病人術(shù)后可能無法達到完全無痛的劇烈活動。單髁置換病人容許中等量的術(shù)后活動，這一點在中老年組尤其明確。目前沒有低于55歲病人的相關(guān)結(jié)果。55~65歲年齡組結(jié)果存在爭議，而更高年齡組良好的10年生存率已有報道。芬蘭關(guān)節(jié)登記顯示低于65歲的病人翻修率升高1.5倍，這一結(jié)果也得到了澳大利亞關(guān)節(jié)登記最新數(shù)據(jù)的支持?？紤]到目前罕有更年輕（50~65歲）單髁置換病人隨訪結(jié)果的報道，建議單髁置換病人避免跑步等劇烈運動是明智的。年輕病人的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格限制，單髁置換廣泛應(yīng)用于年輕病人將導(dǎo)致翻修率明顯升高。另一方面，單髁置換手術(shù)風(fēng)險極?。▎西林脫Q是老年病人的半月板切除術(shù)），是老年病人的理想選擇。只要病變是典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，選擇單髁置換沒有年齡上限，可以避免全膝關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險。特別是通過使用活動墊片假體，高達1/3的全膝關(guān)節(jié)置換病人適合行單髁關(guān)節(jié)置換。 8.膝關(guān)節(jié)活動范圍 無伸膝受限是HTO獲得良好結(jié)果的重要先決條件。許多內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的病人出現(xiàn)屈曲攣縮。通過本書中介紹的技術(shù)，開放楔形HTO能夠矯正10°的屈曲攣縮。如果伸直受限超過10°，HTO的適應(yīng)證則有疑問。屈曲受限通常不是HTO優(yōu)先考慮的問題，脛骨截骨術(shù)后屈曲活動范圍并不會減少。單髁置換并不能改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍。如果病人屈曲攣縮超過10°，最大屈曲小于100°，則不建議單髁置換。然而，與全膝關(guān)節(jié)置換不同，單髁置換可以保留病人的活動范圍，是現(xiàn)有最好的高屈曲膝關(guān)節(jié)假體。 9.外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎 二、總結(jié)
總之，上述因素決定了選擇HTO與UKA的適應(yīng)證。 HTO適應(yīng)證： 男性小于65歲，女性小于55歲；存在先天性脛骨干骺端內(nèi)翻畸形（TBVA>5°）；外側(cè)間室完好；膝關(guān)節(jié)活動范圍接近正常（手術(shù)可矯正10°的屈曲攣縮）；非吸煙病人；可耐受一定程度的疼痛；可存在前/后交叉韌帶缺陷（對此手術(shù)可予處理）；更適合于BMI小于30的病人。 UKA的適應(yīng)證： 年齡大于55歲；僅存在關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，無骨性畸形；韌帶完好（如ACL，MCL）；內(nèi)翻畸形在屈曲20°外翻應(yīng)力可以糾正；外側(cè)間室完好；膝關(guān)節(jié)活動范圍接近正常；無炎癥性膝關(guān)節(jié)炎；更適合于BMI小于30的病人。 參考文獻
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