橈骨遠端骺板損傷致腕關(guān)節(jié)進行性加重畸形的微創(chuàng)矯正

何東生 2023-10-01 發(fā)布于江西

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病史簡介

患兒男，18歲，8年前因摔傷致右前臂遠端雙骨折，于當?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位克氏針固定，術(shù)后6周去除克氏針。術(shù)后三年患兒因右腕畸形就診，X線示：橈骨遠端骺板早閉骨橋形成伴橈骨遠端畸形（圖1）。后因右腕畸形進行性加重來診。

圖1a 10歲男孩，右尺橈骨遠端骨折；

圖1b 切開復(fù)位克氏針固定；

圖1c 術(shù)后三年橈骨遠端部分骺板早閉伴右腕部畸形。

專科查體

右前臂較左前臂短，腕部兩側(cè)可見手術(shù)后瘢痕，右腕顯著向橈側(cè)偏斜，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)可見突起的尺骨頭（圖2）。右腕關(guān)節(jié)屈曲及背伸活動較健側(cè)受限，右手分并指、拇背伸、對掌功能可，右手握持力量可。

圖2a—圖2d 右腕橈偏畸形伴右尺骨遠端突起。

輔助檢查

標準雙前臂全長正側(cè)位X線片顯示左側(cè)（健側(cè)）橈骨遠端尺偏角17°，右側(cè)（患側(cè)）橈骨遠端關(guān)節(jié)面橈偏50°，右橈骨遠端掌傾角輕度增大。雙側(cè)尺橈骨遠端骺板均已閉合（圖3）。

圖3a 左側(cè)橈骨遠端尺偏角17°，右側(cè)橈骨遠端橈偏50°；

圖3b 右橈骨遠端掌傾角輕度增大。

入院診斷

1.右腕關(guān)節(jié)橈偏畸形；

2.右橈骨遠端骺板早閉后遺畸形。

術(shù)前討論

結(jié)合病史，患兒診斷明確，考慮為創(chuàng)傷后右橈骨遠端骺板早閉致骨橋形成繼發(fā)橈骨遠端畸形。目前X線片顯示生長發(fā)育已停止，右橈骨遠端橈偏畸形嚴重，和健側(cè)相比冠狀面畸形近70°，橈骨橈側(cè)相對尺側(cè)短縮，手術(shù)指征明確。擬行橈骨遠端截骨環(huán)形外固定支架固定，橈骨遠端成角短縮畸形逐漸矯正。

手術(shù)操作

根據(jù)術(shù)前分析及矯形計劃，預(yù)裝好環(huán)形外固定支架，截骨遠端以兩環(huán)固定。C型臂透視定位橈骨遠端關(guān)節(jié)面，將一枚半釘平行橈骨遠端關(guān)節(jié)面置入，鉸鏈置于橈骨遠端尺側(cè)（以隨成角矯正逐漸延長），提拉桿置于橈側(cè)。繼續(xù)分別固定近端及手部環(huán)，均經(jīng)安全通道置釘。環(huán)形外架固定牢固后，于橈側(cè)遠端行微創(chuàng)截骨（圖4）。

圖4a C臂透視定位橈骨遠端關(guān)節(jié)面；

圖4b 平行關(guān)節(jié)面置入半釘并組裝外固定支架；

圖4c 橈骨遠端微創(chuàng)截骨。

術(shù)后處理

術(shù)后一周開始延長，截骨端橈側(cè)每天撐開1mm，每兩周拍片觀察畸形矯正情況及截骨端矯正及延長情況，待遠端環(huán)與近端環(huán)平行后繼續(xù)矯正以重建橈骨遠端尺偏角，畸形矯正后鎖緊外架，待截骨端礦化滿意后拆除外架（圖5）?；纬C正前后外觀對比顯示畸形矯正滿意（圖6）。

圖5 逐漸調(diào)整外固定支架矯正橈偏畸形并恢復(fù)尺偏角。

圖6 畸形矯正前后外觀。

橈骨遠端骺板早閉致

腕關(guān)節(jié)畸形的臨床特點及治療

····

橈骨遠端骨折是兒童常見的損傷^[1,2]，通常預(yù)后良好。文獻報道橈骨遠端骺板早閉發(fā)生率1％~7％^[3-5]，其危險因素包括原始骨折類型、損傷嚴重程度、多次不當復(fù)位及骨折延遲復(fù)位（超過10天）等^[4,6-9]，但臨床上橈骨遠端骨折后骺板早閉并不罕見。

橈骨遠端骺板在橈骨的縱向生長中所貢獻的比例約為75％^[10]，理論上女孩平均15歲，男孩平均17歲時橈骨遠端骺板閉合^[11]，骺板早閉后形成骨橋的范圍、類型、位置以及患兒受傷時年齡與畸形進展情況有關(guān)。骺板早閉可分為全部早閉和部分早閉，部分早閉時骨橋類型分為中心型和邊緣型^[12]，偏心性的邊緣型骨橋會導致橈骨遠端出現(xiàn)進行性的成角畸形以及短縮，從而導致尺骨的相對過度生長以及繼發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定^[13]。尺骨的相對過度生長，引起尺骨頭與月骨及三角骨發(fā)生撞擊，增加腕關(guān)節(jié)退變及三角軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷^[14]。

對于潛在存在橈骨遠端骺板早閉風險的患兒在骨折愈合后應(yīng)每3~6個月拍片復(fù)查直至證實骨橋的存在或骺板生長正常。CT可以對骨橋進行更為詳細的評估，MRI除可對骨橋進行評估外，還可以觀察三角軟骨復(fù)合體情況^[15-17]。

治療策略的選擇需考慮多個因素，包括患兒年齡、剩余生長潛力、骨橋位置、骨橋面積、成角畸形大小、患兒及其家庭的要求等。如果患兒年齡較小，骨橋面積及成角畸形不大，可考慮行骨橋切除骺開放手術(shù)^[18,19]。骨橋范圍大、呈彌漫性等情況時骨橋切除手術(shù)效果不確切，或可行橈骨遠端全骺阻滯以阻止成角畸形進行性加重，但需注意需同時行尺骨遠端全骺阻滯以平衡尺橈骨生長。橈骨存在畸形時需行截骨術(shù)矯正，對于多平面畸形需延長＞5mm者建議利用外固定支架行牽拉成骨術(shù)^[20]。

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