痿證是指臟腑內(nèi)傷,肢體筋脈失養(yǎng),而致肢體筋脈弛緩,軟弱無(wú)力,不能隨意運(yùn)動(dòng),甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一種病證 ,臨床上以下肢痿弱較為多見。

   西醫(yī)學(xué)中的多發(fā)性神經(jīng)炎周期性麻痹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、脊髓病變以及重癥肌無(wú)力等以肢體痿軟無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)者,均可參照本節(jié)內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。

1.濕熱浸淫   由于久居濕地或冒雨涉水,感受濕邪,濕邪浸淫經(jīng)脈,使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行受阻，氣機(jī)郁遏生熱;或內(nèi)有痰濁，久蘊(yùn)化熱。濕熱浸淫筋脈,氣血運(yùn)行不暢,致筋脈失于滋養(yǎng)而成痿證。

2.感受熱毒   感受溫?zé)岫拘埃?溫病高熱持續(xù)不退,或病久不愈,余邪未盡,皆令內(nèi)熱燔灼,傷津耗氣，肺熱葉焦，不能敷布津液,無(wú)以潤(rùn)澤五臟,四肢筋脈尤以充養(yǎng),痿弱不用。

3.藥食所傷   素體脾胃虛弱,或勞倦思慮過(guò)度,或久病體虛,中氣虧虛，胃失受納,脾不運(yùn)化,水谷精微失于輸布,氣血生化之源不足，無(wú)以需養(yǎng)五臟,以致筋骨肌肉失養(yǎng)發(fā)為痰證。飲食不節(jié),過(guò)食肥甘厚味，嗜食辛辣,飲酒無(wú)度，損傷脾胃，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生,均可導(dǎo)致痿證。若原有痿證,經(jīng)久不愈,運(yùn)動(dòng)不足,中焦氣機(jī)不利，脾胃運(yùn)化失常,則痿證的病情更為嚴(yán)重。此外，服用或接觸毒性藥物,損傷氣血經(jīng)脈，經(jīng)氣運(yùn)行不利,脈道失暢,亦可出現(xiàn)痿證。

4.房勞體虛   先天稟賦不足 ,或因房色太過(guò)，醉以入房,精損難復(fù),或久病體虛,正氣不足, 精血虧虛.或勞逸太過(guò).傷及筋肉,久則損及肝腎，導(dǎo)致筋脈失其濡養(yǎng).而發(fā)生痿證。

5.跌仆損傷   跌倒或身體創(chuàng)傷,血脈受損,血液流出，瘀阻脈絡(luò),經(jīng)氣運(yùn)行不利，新血不生，正氣耗傷.心腦失養(yǎng)，神明失用，發(fā)為痿證;或產(chǎn)后惡露未盡,惡血不散，停滯流注于腰膝,影響氣血運(yùn)行，以致經(jīng)氣不利,血液不暢,脈道不通，四肢失其濡潤(rùn)滋養(yǎng)而發(fā)為痿證。

  痿證的基本病機(jī)為實(shí)則外邪侵襲筋脈肌肉,氣血運(yùn)行受阻;虛則氣血陰精虧耗，筋脈肌肉失養(yǎng)。雖然痿證的病變部位在筋脈肌肉,但其發(fā)病根源為五臟受損。肝主筋,心主血脈脾主肌肉，肺主皮毛.腎主骨生髓，五臟受損,皆可影響經(jīng)脈氣血運(yùn)行,從而導(dǎo)致瘺證。痿證的病理轉(zhuǎn)機(jī),常因臟腑間相互影響而相互傳變。如肺熱葉焦，精津失其敷布.久則五臟失濡，重傷五臟精氣;火熱內(nèi)盛,耗液傷津,腎水下虧，水不制火,久則火灼肺金,又可加重肺熱津傷;脾胃虛弱,運(yùn)化無(wú)力,又可津停成濕，困阻氣機(jī),郁而化熱.濕熱下注于腎傷及腎陰;肝腎陰虛,相火內(nèi)盛,灼傷津液，而致津虧血瘀,脈絡(luò)失暢，致使病程纏綿難愈。

  痿證病之起始多為邪實(shí),病之日久多為正虛。各種致病因素，均可耗傷五臟精氣,導(dǎo)致氣血津液虧求。而五臟受損，臟腑功能失調(diào)，生化乏源，又進(jìn)一步加重了氣血津液的不足，筋脈肌肉因之失養(yǎng)而弛縱,不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無(wú)力，消瘦枯萎,發(fā)為痿證。臨床中常表現(xiàn)為因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)和虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜病機(jī)。

   痿證以下肢軟弱最為多見.亦可見到下肢與上肢,左側(cè)與右側(cè)皆痿弱不用。嚴(yán)重的甚至手不能握物，足不能行走,日久肌肉萎縮，甚則癱瘓。兇險(xiǎn)者還可出現(xiàn)舌體癱軟,呼吸和吞咽困難，危及生命。在接證的臨床診治中,首辨臟腑病位。起病急驟,四肢痿軟,伴見發(fā)熱惡寒,咳嗽咽痛，鼻塞不通，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，其病位多在于肺;四肢痿軟,而伴有食少便溏,納呆腹脹,惡心嘔吐，噯氣泛酸,下肢微腫者,其病位多在脾胃;四肢痿軟,無(wú)力明顯,甚則不能站立，腰膝酸軟,形寒肢冷,遺精陽(yáng)痿,夜尿清長(zhǎng),頭暈耳鳴，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩,其病位多在肝腎。 次辨標(biāo)本虛實(shí)。感受溫?zé)岫拘盎驖駸峤?發(fā)病急，病程發(fā)展較快,多屬實(shí)證;內(nèi)傷日久,痿病不愈，病程較長(zhǎng),損傷氣血津液,影響臟腑功能，多屬虛證。

  “陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”(《素問(wèn)·痿證論》)。脾氣散精，上歸于肺,故肺的津液來(lái)源于脾胃,同樣肝腎的精血也有賴于脾胃的生化。若脾胃受損,運(yùn)化功能失常,氣血津液生化不足,肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，則肢體痿弱不用。故在臨床治療中,一般都重視補(bǔ)益脾胃這一治療原則。胃津不足者,宜養(yǎng)陰益胃;脾胃虛弱者應(yīng)益氣健脾。但臨床辯證中，不可簡(jiǎn)單地以補(bǔ)益脾胃為治療各種痿證的法則。肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎;肺熱傷津者,宜清熱潤(rùn)燥;濕熱浸淫者,宜清熱利濕;瘀阻脈絡(luò)者，宜活血化瘀。

1.肺熱津傷

證候  病之初起伴有發(fā)熱,發(fā)病較急,或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，皮膚干燥,甚則枯槁,心煩口渴，咳嗆少痰,咽干不利，小便黃赤量少，大便干燥。舌質(zhì)紅,苔黃,脈細(xì)數(shù)。

證候分析  溫?zé)嶂扒址阜闻K,溫為陽(yáng)邪，故病之初起伴有發(fā)熱,發(fā)病較急;五臟失潤(rùn),遂致筋脈肌膚失養(yǎng),故肢體痿軟不用;肺燥傷津,氣陰受損,津液不能輸布周身，故皮膚干燥,甚則枯槁;熱邪傷陰，故心煩口渴,溲短便燥;肺津不能上潤(rùn)肺系，故咳嗆少痰,咽干不利。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)為陰虧津傷，虛熱內(nèi)盛之象。

治法  清熱潤(rùn)燥,養(yǎng)陰生津。

方藥  清燥救肺湯(桑葉、石膏、生甘草、人參、胡麻仁、阿膠、麥冬、杏仁、枇杷葉)加減治療。

  若高熱不退,口渴有汗,乃熱蒸氣分，可重用石膏,并加金銀花、連翹、知母。若咳嗆少痰，咽喉干燥，乃津液耗傷,可加桑白皮、天花粉、蘆根、沙參。若口干咽干較為明顯,此乃胃陰亦傷，當(dāng)加石斛、沙參、玉竹。

針灸治療  可選取曲池、大椎、尺澤、少商、肺俞,予以瀉法。

2.濕熱浸淫

證候  起病較緩,四肢痿軟,肢體困重,痿軟、麻木腫脹尤以下肢或兩足明顯，手足微熱，喜涼惡熱,或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便短赤澀痛。舌質(zhì)紅,舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

證候分析  濕熱浸漬肌膚,壅遏經(jīng)脈,營(yíng)衛(wèi)受阻，故見四肢痿軟,肢體困重;濕性重濁,故起病較緩;濕為陰邪,其性趨下,故痿軟、麻木、腫脹尤以下肢或兩足明顯;濕熱郁蒸，氣機(jī)不利,故其熱不揚(yáng),手足微熱,胸脘痞悶;濕熱下注,故見小便短赤澀痛。舌紅苔黃膩,脈滿數(shù)或滑數(shù),乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。

治法  清熱利濕,通利經(jīng)脈。

方藥  加味二妙散(黃柏、蒼術(shù)、當(dāng)歸、牛膝、萆薢、防己、龜甲)加減治療。若正值暑濕之季，不思飲食,惡心嘔吐,可加藿香、佩蘭。若濕邪偏盛脘腹脹滿,四肢沉重,頭重頭沉，可加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮。若自覺兩足焮熱,心煩口干,舌紅苔少或中心剝脫,脈細(xì)數(shù),乃熱邪偏盛傷陰，可去蒼術(shù)，加玄參、山藥、生地黃。若肌肉麻木不仁,關(guān)節(jié)活動(dòng)不利或有痛感,乃病史較久,兼有瘀血阻滯,可加丹參、雞血藤赤芍、桃仁。

針灸治療  可選取脾俞、陰陵泉、豐隆、足三里、三陰交，配合患處局部取穴,平補(bǔ)平瀉。

3.脾胃虛弱

證候  起病緩慢,肢體軟弱無(wú)力,逐漸加重,甚則肌肉萎縮,少氣懶言,神疲乏力,納呆便溏，面色萎黃無(wú)華,舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。

證候分析  脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃虛弱,則生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，故見肢體軟弱無(wú)力,甚則肌肉萎縮。脾虛不健，氣血虧虛，故少氣懶言，神疲乏力;清陽(yáng)不升,故見納呆便溏，面色萎黃無(wú)華。舌淡苔薄白,脈細(xì)弱由脾胃虧虛,氣血不足所致。

治法  補(bǔ)中益氣,健脾升清。

方藥  參苓白術(shù)散(蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、扁豆、茯苓、人參、甘草、白術(shù)、山藥、大棗)加減治療。若脾胃虛弱者，易兼夾食積不運(yùn),胃脘脹滿,惡心嘔吐,當(dāng)健脾助運(yùn),消食導(dǎo)滯,酌加谷麥芽、山楂、神曲。氣血不足兼有血瘀,唇舌紫黯,脈兼澀象者,可加當(dāng)歸、白芍、丹參、川芎、牛膝。

針灸治療  可選取肺俞脾俞足三里、上巨虛、腎俞、關(guān)元,配合患處局部取穴，施以補(bǔ)法，可灸。

4.肝腎虧損

證候  病久不愈,漸見肢體痿軟無(wú)力,尤以下肢明顯,腰膝酸軟，不能久立,甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫,或伴有頭目眩暈,耳鳴耳聾,頭發(fā)干枯脫落,口咽干燥,遺精或遺尿,或婦女月經(jīng)不調(diào),舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。

證候分析  痿證日久不愈,損及肝腎,肝腎虧虛,精血不足,無(wú)法濡養(yǎng)筋骨血脈,故肢體瘺軟無(wú)力,腰膝酸軟,不能久立,甚至步履全廢,腿脛大肉漸脫;腎開竅于耳,肝開竅于目,發(fā)為血之余,肝腎虧虛,精血不足,無(wú)以上達(dá)頭目,故見頭目眩暈,耳鳴耳聾,頭發(fā)干枯脫落,口咽干燥;肝主疏泄,調(diào)節(jié)男子排精和女子月經(jīng)，腎主藏精,肝腎虧虛，精血不藏,故見遺精或遺尿.或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)是肝腎陰虧,虛熱內(nèi)生之表現(xiàn)。

治法  補(bǔ)益肝腎,滋陰清熱。

方藥  虎潛丸(黃柏龜甲.知母、生地黃、陳皮、白芍、鎖陽(yáng)、虎骨、干姜)加減治療。若面色無(wú)華或萎黃,頭昏心悸明顯,乃氣血大虧,加黃芪、黨參、何首烏、龍眼肉、當(dāng)歸。若口咽干燥,五心煩熱明顯,乃虛火內(nèi)熾,當(dāng)去鎖陽(yáng)、干姜，加枸杞子、牡丹皮。若久病不愈,神疲怯寒，陽(yáng)痿早泄，脈沉細(xì)無(wú)力,乃陰陽(yáng)兩虛，當(dāng)去黃柏、知母,加淫羊霍、鹿角霜、紫河車、制附子、肉桂。

針灸治療  可選取腎俞、關(guān)元、肝俞、肺俞、命門，配合患處局部取穴，施以補(bǔ)法，可灸。

5.脈絡(luò)瘀阻

證候  痿證日久,四肢痿軟，肌肉消瘦,手足麻木,肌膚不仁，四肢青筋顯露,肢體活動(dòng)時(shí)隱痛不適。舌體瘦小或舌痿不能伸縮,舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑,脈細(xì)澀。

證候分析  痿證不愈，氣血虛弱,日久瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),肌肉筋脈失養(yǎng),故表現(xiàn)為四肢痿軟，肌肉消瘦，手足麻木,肌膚不仁;氣虛血瘀,運(yùn)行不暢,故見四肢青筋顯露;瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，活動(dòng)時(shí)氣血運(yùn)行加快，氣血雍滯明顯.故肢體活動(dòng)時(shí)隱痛不適。舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑,脈細(xì)澀為氣血瘀滯日久，筋脈失養(yǎng)之象。

治法  益氣養(yǎng)營(yíng),活血化瘀。

方藥  補(bǔ)陽(yáng)還五湯(黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花)加減治療。若手足麻木明顯，舌苔厚膩者,加橘絡(luò)、木瓜、僵蠶。若下肢痿軟無(wú)力，難以行走者加杜仲、鎖陽(yáng)、桑寄生。若見肌膚甲錯(cuò)，手足痿弱,為瘀血久留，可加蜈蚣、土鱉蟲。

針灸治療  可選取血海、氣海、肝俞、腎俞,配合患處局部取穴，平補(bǔ)平瀉。

復(fù)習(xí)思考題:

1.痿證的病因病機(jī)是什么?

2.為什么治療痿證時(shí)重視調(diào)理脾胃?

3.如何對(duì)痿證進(jìn)行辨證論治?