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宋某某，男，13歲，以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸前區(qū)腫物1天”于2023年6月9日入鄭州某三甲醫(yī)院，于2023年6月13日行“雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌并雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 初診2023年7月8日，雙側(cè)甲狀腺Ca，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上月手術(shù)。口中和，納可，怕熱，有時(shí)盜汗，大便干日一行，面痤；苔白，舌尖微向左，脈細(xì)。 辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為桂甘龍牡加夏術(shù)苡醬枯湯證：桂枝10 炙甘草6 生龍牡各15 姜半夏30 生白術(shù)30 生苡仁30 敗醬草18 夏枯草10，七劑。 按：先辨六經(jīng)繼辨方證，患者面痤，怕熱，有時(shí)盜汗，為外邪里熱，大便干、苔白，舌尖微向左，考慮痰飲內(nèi)停并津虛便干，病在太陰，痰飲不化，津生乏源，并有痰飲阻絡(luò)，故而舌尖微向左；辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為桂甘龍牡加夏術(shù)苡醬枯湯證，解表清熱，祛濕排膿，健胃生津通便，加夏枯草清熱消腫散結(jié)。 二診2023年8月12日，面痤顯減，盜汗已，口干，怕熱已，大便如常。苔白脈細(xì)。 辨六經(jīng)為陽明太陰合病，辨方證為薏苡附子敗醬散去附加夏術(shù)枯藻草湯證：姜半夏30 生白術(shù)30 生苡仁30 敗醬草18 夏枯草15 炙甘草6 海藻12，七劑。 按：面痤顯減，盜汗已，故未考慮表證，轉(zhuǎn)而以口干，苔白脈細(xì)，辨證為陽明太陰合病，辨方證為薏苡附子敗醬散去附加夏術(shù)枯藻草湯證，祛濕排膿，健胃生津通便，加夏枯草、海藻清熱消腫、軟堅(jiān)散結(jié)。 后患者鄭州復(fù)診筆者門診，患者精神狀態(tài)及身體機(jī)能明顯好轉(zhuǎn)，筆者按老師指導(dǎo)隨證治之。 老師答疑解惑： 問：老師，他這次（二診）沒有明顯表證？ 答：對，沒有表證。 問：主要是痰飲及化熱？ 答：因?yàn)樵扔斜I汗，盜汗我們說，根據(jù)盜汗的形成原因主要是里熱和表虛不固，有表證，現(xiàn)在沒有了，表證不明顯了，現(xiàn)在有口干了，以陽明為主了。當(dāng)然有太陰啦，這個(gè)痘，痘是陽明太陰的多見，上熱下寒。 問：老師，他的太陰表現(xiàn)在哪些方面呢？ 答：他不多啊，癥狀不典型，薏苡附子敗醬散，你看《傷寒論》沒說，肌膚甲錯(cuò)這些，藥物組成來說，它是上熱下寒，里的上熱下寒，陽明太陰，起碼是熱吧，這個(gè)熱，雖然病灶在皮膚，但表現(xiàn)里熱，什么口干啊，不是癢，而是表現(xiàn)為紅腫熱痛，一般就按陽明太陰算吧。 老師診后對患者及家屬的囑托： 老師：有癥狀吃點(diǎn)藥，沒癥狀可以不吃藥了，明年復(fù)查下看看，優(yōu)甲樂得吃著。 患者父親：吃了，吃的雷替斯。 老師：他兩邊都切除了，是吧？ 患者父親：對。 老師：那得吃了，不吃不行。就吃優(yōu)甲樂，他上初一了是吧？ 患者父親：初二，該上初二了。 老師：那他要是能跟上，注意休息，生活規(guī)律，壓力別太大了，生活規(guī)律點(diǎn)，盡量別熬夜，注意聽講，聽講以后會(huì)了，作業(yè)應(yīng)付應(yīng)付就完了，現(xiàn)在的作業(yè)不得了......跟上考個(gè)大學(xué)就行了，別拔尖，喜歡搞什么，上個(gè)學(xué)校就行......以后沒事就別往北京跑了。 患者父親：有需要我們再來，謝謝馮老。 體會(huì)： 臨床應(yīng)對惡性腫瘤，很多患者或是醫(yī)生都會(huì)有一種思想，腫瘤治療應(yīng)該用什么藥，一種先入為主的思想，而老師應(yīng)對腫瘤總說：“中醫(yī)能治療腫瘤嗎？能治，靠什么啊，靠方？靠藥？還是靠理論，我們就是用六經(jīng)，辨六經(jīng)、辨八綱、辨方證，沒有用特殊的藥?！?/a> 陳雁黎老《胡希恕論經(jīng)方辨證不辨病的體會(huì)》中講：胡希恕先生帶實(shí)習(xí)時(shí)多次強(qiáng)調(diào)“經(jīng)方辨證不辨病，主要是以八綱、六經(jīng)辨證”，......胡老診病問診是不講西醫(yī)病名的，如果病人講病名或診斷，對我們辨證處方來說，只是一個(gè)信息或者是病情的范疇，有的病人出院診斷有10個(gè)西醫(yī)診斷之多，聽完就算完，不能和病人有爭論，以免節(jié)外生枝。辨證處方仍遵循胡老的“經(jīng)方辨證不辨病”的原則大法。 從馮老此案可知，馮老處理遵循胡老“經(jīng)方辨證不辨病”的原則大法，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，臨證之時(shí)，眼中看到的是“患病之人”，而非單純的“疾病”。 半夏既可以消除腫瘤患者在實(shí)施放化療之后的例如惡心嘔吐等不良反應(yīng)，其燥濕化痰，消痞散結(jié)的功效也有利于改善患者的局部和整體的狀態(tài)，以間接達(dá)到抑癌、抗癌的目的。另外在甲狀腺結(jié)節(jié)或腫瘤，或有淋巴結(jié)腫大患者，馮老常用夏枯草、海藻等清熱消腫，軟堅(jiān)散結(jié)。 2023年8月初筆者處理一位50多歲的女士，以“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)4a、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)20余天”為主訴就診，20余天前鄭州市某三甲醫(yī)院甲狀腺彩超報(bào)告顯示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)（4a）并雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，建議穿刺病理?；颊哂?011年5月曾因甲狀腺結(jié)節(jié)行手術(shù)治療，現(xiàn)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，且合并乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)，患者惶惶不安、焦慮煩躁，現(xiàn)癥（8月3日）：乏力，易汗出，口干，心悸，二便可，眠差，苔薄膩，脈細(xì)弦；初步考慮太陽陽明合并夾飲，但腹診發(fā)現(xiàn)右側(cè)脅下痞硬壓痛，結(jié)合患者精神癥狀，考慮合并半表半里柴胡證，辨六經(jīng)為三陽合病夾飲，處以柴胡加龍骨牡蠣湯加苡仁夏枯草湯，七劑，和解少陽、解表利飲、清熱祛濕散結(jié)。 二診（8月10日），患者訴心悸已，口干減、汗出減、乏力減，怕冷，大便溏，小便可，仍眠差，苔薄膩，脈細(xì)，腹診右側(cè)脅下痞硬壓痛大減，少腹硬滿。考慮為津血虧虛之半表半里陰證并血虛水盛，處以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加合歡皮湯，七劑，治以和解半表半里，強(qiáng)壯清上溫下，養(yǎng)血利水，解郁安神。 三診（8月17日），患者乏力減，汗出減，惡風(fēng)，口中和，說話時(shí)間長則咳嗽、咽干癢不適，大便溏，小便可，眠差改善，苔薄膩，脈浮細(xì)弦，腹診右側(cè)脅下痞硬壓痛緩解，少腹硬滿。患者半表半里證已，之前焦慮煩躁精神癥狀也煙消云散，考慮表里合病，外邪里飲，治以解表清熱、利咽祛痰散結(jié)，予桂枝加龍骨牡蠣湯合半夏厚樸湯加桔梗杏仁苡仁夏枯草海藻湯，七劑。 四診（8月23日），患者諸癥減，仍有汗出，咳嗽，咽喉不適，有時(shí)便溏，仍為表里合病，外邪里飲，汗出為表虛不固，陽明里熱逼津外出，治以解表清里熱，祛痰飲散結(jié)，予桂甘龍牡湯合半夏厚樸湯加桔杏術(shù)夏枯草湯，七劑。 8月26日患者至鄭州市某三甲醫(yī)院復(fù)查甲狀腺彩超提示：甲狀腺結(jié)節(jié)（3級），雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)?；颊弑救朔答仯骸傲馨徒Y(jié)好了，甲狀腺結(jié)節(jié)級別降了，中藥功不可沒。感謝你得了馮老真?zhèn)??！惫P者回復(fù)：“真?zhèn)鞑桓耶?dāng)，踐行老師經(jīng)方思想?！?o:p> 應(yīng)對甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)方醫(yī)學(xué)思維“隨證治之”，適當(dāng)輔以軟堅(jiān)散結(jié)藥物，確實(shí)會(huì)有意想不到的效果，我們應(yīng)該建立經(jīng)方醫(yī)學(xué)應(yīng)對現(xiàn)代頑疾的自信。 |
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