與感染性疾病不同，對于大多數(shù)所謂功能性精神障礙,目前我們還沒有找到確切病因與發(fā)病機(jī)制,也沒有找到敏感、特異的體征和實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)。但我們知道，精神障礙與其他軀體疾病一樣,均是生物、心理、社會(huì)(文化)因素相互作用的結(jié)果。例如,糖尿病和精神分裂癥的發(fā)生都可認(rèn)為是生物、心理、社會(huì)因素相互作用所致。對于某些疾病來說,生物學(xué)易感性是必要因素,但并不能足以說明疾病的發(fā)生與發(fā)展的全部過程。對于另一些疾病來說,心理、社會(huì)因素可能是必要因素,但也不足以解釋全部的病因。如前所述,腦與精神不可分割,腦是產(chǎn)生精神活動(dòng)的器官,正常與異常的心理現(xiàn)象均來源于腦。由于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，心理的、社會(huì)文化的東西通過記憶，學(xué)習(xí)等在我們的大腦里表現(xiàn)出來,在此過程中,我們大腦的結(jié)構(gòu)、化學(xué)和神經(jīng)活動(dòng)均發(fā)生了變化。但需要指出的是,神經(jīng)科學(xué)并不是把精神現(xiàn)象簡單還原成神經(jīng)傳導(dǎo),也不能僅僅用突觸、受體和神經(jīng)環(huán)路變化來解釋各種精神活動(dòng)。我們知道,任何一種較高 級的運(yùn)動(dòng)形式中，必然包括較低級的運(yùn)動(dòng)形式，而且服從低級運(yùn)動(dòng)形式的基本規(guī)律。不過,高級的運(yùn)動(dòng)形式同時(shí)又有自己獨(dú)特的、為低級運(yùn)動(dòng)形式所不具備的運(yùn)動(dòng)發(fā)展規(guī)律。我們可以用數(shù)學(xué)解釋物理、化學(xué)現(xiàn)象,可以用神經(jīng)生化、神經(jīng)生理來解釋精神現(xiàn)象,但物理、化學(xué)現(xiàn)象不能僅僅還原為數(shù)學(xué)公式。同樣,精神現(xiàn)象也不能僅僅還原為神經(jīng)生化、神經(jīng)生理現(xiàn)象。

  影響精神健康或精神疾病的主要生物學(xué)因素大致可以分為遺傳神經(jīng)發(fā)育、感染、軀體疾病創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物等。這些致病因素將在以后的各個(gè)疾病章節(jié)里詳述，這里僅列舉遺傳、神經(jīng)發(fā)育、環(huán)境、感染與精神障礙的關(guān)系。

(一)遺傳與表觀遺傳

  人們早就認(rèn)識到基因是影響人類和動(dòng)物正常與異常行為的主要因素之一-。我們對所謂“功能性精神障礙”(如精神分裂癥、心境障礙、兒童孤獨(dú)癥、神經(jīng)性厭食癥、兒童多動(dòng)癥、驚恐障礙等)進(jìn)行了家族聚集性研究,包括從了解這些障礙的遺傳方式、遺傳度到基因掃描等,共同的結(jié)論是:這些疾病具有遺傳性,是基因?qū)⒓膊〉囊赘行砸淮鷤鹘o一代。

  我們知道,像Huntingon病等屬于單基因遺傳性疾病，突變的基因使疾病代代相傳。但目前絕大多數(shù)的精神障礙都不能用單基因遺傳來解釋,而是多個(gè)基因的相互作用，使危險(xiǎn)性增加，加上環(huán)境因素的參與,產(chǎn)生了疾病。從這一意義 上說，基因的相互作用增加疾病的危險(xiǎn)性,但每一單個(gè)基因所起作用有限,這給我們找到確切的致病基因帶來很大困難。不過, 發(fā)現(xiàn)與疾病發(fā)生關(guān)系最為密切的環(huán)境因素似乎較容易。因此,改變導(dǎo)致疾病的環(huán)境因素,將會(huì)是當(dāng)前預(yù)防精神障礙的重點(diǎn)。

  如上所述,在多基因遺傳病中,遺傳和環(huán)境因素的共同作用，決定了某一個(gè)體是否患病。其中,遺傳因素所產(chǎn)生的影響程度稱為遺傳度(eiability)。一旦證明某種疾病有家族聚集現(xiàn)象,下一步的工作就是找出遺傳度,然后是遺傳方式,最后是找到基因所在位置以及功能。了解遺傳度最有效的辦法是雙生子研究，如果疾病與遺傳有關(guān),那么同卵雙生子的同病率應(yīng)高于異卵雙生子，通過比較同卵雙生子和異卵雙生子的同病率,即可計(jì)算出遺傳度。需要強(qiáng)調(diào)的是.即使有較高的遺傳度,環(huán)境因素(社會(huì)心理、營養(yǎng)、健康保健等)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度、表現(xiàn)特點(diǎn)、病程及預(yù)后等方面仍起著非常重要的作用。例如精神分裂癥同卵雙生子同病率不到50% ,就是說,具有相同基因的雙生子一方患精神分裂癥時(shí),另一方患精神分裂癥的可能性尚不足50%。分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn),相同的遺傳變異可能在不同的人導(dǎo)致不同的精神疾病，可能是精神分裂癥或雙相障礙或注意缺陷綜合征。從這個(gè)角度看，精神疾病是腦發(fā)育相關(guān)的遺傳問題，取決于遺傳與環(huán)境的相互作用。目前,基因與環(huán)境的相互作用產(chǎn)生疾病或行為問題已經(jīng)成為人們的共識。例如研究發(fā)現(xiàn),低單胺氧化酶A活性的個(gè)體在童年期受到嚴(yán)重虐待較易出現(xiàn)反社會(huì)行為。5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體s/s基因型個(gè)體,在遭受生活事件后,較易發(fā)生抑郁癥。我國學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn),在1959--1961年我國三年饑荒時(shí)期出生的人成年后患精神分裂癥的比例是非饑荒年份出生者的2倍多。也就是說，胎兒期無法吸收足夠的營養(yǎng)，成年后患上精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。

  表觀遺傳學(xué)(epigenetice)是與遺傳學(xué)(genetic)相對應(yīng)的概念。遺傳學(xué)是指基于基因序列改變所致基因表達(dá)水平變化,如基因突變、基因雜合丟失和微衛(wèi)星不穩(wěn)定等;而表觀遺傳學(xué)則是指基于非基因序列改變所致基因表達(dá)水平變化,如DNA甲基化和染色質(zhì)構(gòu)象變化等。由于環(huán)境的作用,影響了基因的表達(dá),從而可能導(dǎo)致某些疾病情況，這種表觀遺傳的改變有遺傳至下一代的傾向。表觀遺傳過程受到了臨床學(xué)家極大的重視，因?yàn)橥饨绛h(huán)境(如童年的教養(yǎng)方式、飲食、藥物濫用、應(yīng)激等)促發(fā)了導(dǎo)致疾病的易感性。由于表觀遺傳改變可能具有可逆性,這就構(gòu)成了積極干預(yù)的基礎(chǔ)。

  人類基因組計(jì)劃與神經(jīng)科學(xué)發(fā)展給我們展示了一個(gè)光明的前景,通過各種高科技手段和多年的努力,我們將找到致病相關(guān)基因以及基因間的相互作用。例如，如果找到了增加精神分裂癥發(fā)生危險(xiǎn)性的基因，我們就可以了解在腦發(fā)育過程中,何時(shí)此基因被激活,環(huán)境因素是如何修飾基因的,哪些腦內(nèi)細(xì)胞或通路出了問題，這就為我們的干預(yù)提供了有利的時(shí)機(jī)。另外,遺傳學(xué)的研究將為我們研究環(huán)境因素的致病作用提供幫助。

(二)神經(jīng)發(fā)育異常

  神經(jīng)發(fā)育異常學(xué)說(neurodevelopmental theory)逐漸成為精神疾病發(fā)病機(jī)制的主要前沿研究領(lǐng)域。神經(jīng)發(fā)育學(xué)說認(rèn)為,神經(jīng)發(fā)育障礙患者的大腦從一開 始就未能有正常的發(fā)育,由于遺傳和某些神經(jīng)發(fā)育危險(xiǎn)因素的相互作用,在胚胎期大腦發(fā)育過程中就出現(xiàn)了某些神經(jīng)病理改變，這些改變的即刻效應(yīng)并不顯著,隨著進(jìn)入青春期或成年早期,在外界環(huán)境因素的不良刺激下,最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生?？茖W(xué)家們認(rèn)為神經(jīng)發(fā)育異常可能是重大精神障礙的共同發(fā)病機(jī)制。這些

精神疾病共同表現(xiàn)為腦結(jié)構(gòu)和功能可塑性改變,包括額葉、顳葉內(nèi)側(cè)及海馬等腦區(qū)的灰質(zhì)和白質(zhì)減少和體積縮小,臨床上共同表現(xiàn)出發(fā)育遲滯、認(rèn)知功能損害等。神經(jīng)發(fā)育的影響因素有遺傳、表觀遺傳和環(huán)境。很多證據(jù)表明,精神分裂癥、兒童注意缺陷障礙、孤獨(dú)癥可能為一個(gè)疾病譜,都與神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān),它們有疾病發(fā)病前共同的發(fā)育異?；A(chǔ)。在個(gè)體發(fā)育早期由于遺傳和環(huán)境因素的相互作用,影響了特定腦區(qū)(或環(huán)路)的發(fā)育,導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育異常,而不同腦區(qū)發(fā)育異常則分化為各種不同的精神疾病，表現(xiàn)出不同的臨床特征。

  以精神分裂癥為例,有很多證據(jù)表明,精神分裂癥患者有母孕期(如感染、營養(yǎng)缺乏等)問題、特異性面部表征、病前人格及認(rèn)知特征、遺傳腦影像以及神經(jīng)病理性改變等。

(三)感染

  早在20世紀(jì)的早期,我們就已知道感染因素能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生精神障礙。例如通過性傳播的梅毒螺旋體首先引起生殖系統(tǒng)癥狀，在多年的潛伏后,進(jìn)入腦內(nèi),導(dǎo)致神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)。神經(jīng)梅毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變,表現(xiàn)為癡呆、精神病性癥狀及麻痹。

  人類免疫缺陷病毒(HIV)也能進(jìn)入腦內(nèi),產(chǎn)生進(jìn)行性的認(rèn)知行為損害,早期表現(xiàn)為記憶損害,注意力不集中及情緒淡漠等,隨著時(shí)間的推移,出現(xiàn)更為廣泛的損害,如緘默癥、大小便失禁、截癱等。15%-44%的HIV感染者出現(xiàn)癡呆樣表現(xiàn)。HIV實(shí)際上并不能感染大腦神經(jīng)元，但卻可以感染腦組織內(nèi)的巨噬細(xì)胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,這些細(xì)胞的炎癥反應(yīng)釋放出神經(jīng)毒素及自由基，損傷大腦神經(jīng)元,這也是所謂的艾滋病腦炎，嚴(yán)重者會(huì)造成癡呆。引起精神障礙的感染還包括諸如弓形蟲感染、單純皰疹性腦炎、麻疹性腦脊髓炎、慢性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎等。近來還發(fā)現(xiàn),有些兒童在鏈球菌性咽炎后突然出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)。

  應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社會(huì)階層社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、種族、文化宗教背景、人際關(guān)系等均構(gòu)成影響疾病的心理、社會(huì)因素。

  心理、社會(huì)因素既可以作為原因因素在精神障礙的發(fā)病中起重要作用,如反應(yīng)性精神障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等;也可以作為相關(guān)因素影響精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，如神經(jīng)癥、心理生理障礙,甚至是精神分裂癥等;還可以在軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,如心身疾病。

本節(jié)僅簡述應(yīng)激性生活事件、人格特征與精神障礙的關(guān)系。

(一)應(yīng)激

  應(yīng)激(tress)一詞由Selye提出.在生物學(xué)上有刺激與反應(yīng)的相反理解,由于極易混淆,后來另創(chuàng)新詞應(yīng)激源(stressor)以有別于stress .此時(shí)stressor意為刺激,而stress意為反應(yīng)。

  任何個(gè)體都不可避免地會(huì)遇到各種各樣的生活事件(life events),這些生活事件常常是導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)激源。其中戀愛婚姻與家庭內(nèi)部問題學(xué)校與工作場所中的人際關(guān)系常是應(yīng)激源的主要來源。社會(huì)生活中的一些共同問題 ,如戰(zhàn)爭、洪水、地震、交通事故、種族歧視等以及個(gè)人的某種特殊遭遇如身體的先天或后天缺陷,某些遺傳病、精神病、難治性疾病、被虐待、遺棄強(qiáng)暴等則是應(yīng)激源的另一重要來源。

  在臨床上,與急性應(yīng)激有關(guān)的精神障礙主要有急性應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatie stress disorders ,PTSD)。前者在強(qiáng)烈精神刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)起病,持續(xù)時(shí)間較短(少于1個(gè)月),表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制;后者主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼,事后反復(fù)回憶和夢中重新體驗(yàn)到精神創(chuàng)傷的情景等。慢性應(yīng)激反應(yīng)可能與人格特征關(guān)系更大,臨床上可見適應(yīng)障礙等。

另外,社會(huì)、心理刺激常常作為許多精神障礙的誘因出現(xiàn),應(yīng)予充分注意。

  除外來的生活事件外，內(nèi)部需要得不到滿足、動(dòng)機(jī)行為在實(shí)施過程中受挫，也會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。長時(shí)間的應(yīng)激則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)癥、心身疾病等。

(二)人格特征

  人格可以定義為個(gè)體在日常生活中所表現(xiàn)出的總的情緒和行為特征,此特征相對穩(wěn)定并可預(yù)測。性格是在氣質(zhì)(一個(gè)人出生時(shí)固有的、獨(dú)特的、穩(wěn)定的心理特性)的基礎(chǔ)上,由個(gè)體活動(dòng)與社會(huì)環(huán)境相互作用而形成的。一個(gè)具有 開朗、樂觀性格的人,對人也坦率.親熱,思想、感情容易交流,樂于助人，也容易得到別人的幫助，愿意理解別人也容易被人理解.在人際關(guān)系中誤會(huì)與矛盾較少,即使有也容易獲得解決。這種人外向,追求刺激與挑戰(zhàn).在心理應(yīng)激過程中對挫折表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐受性。與此相反,一 個(gè)比較拘謹(jǐn) 、性格抑郁的人,與他人保持一定距離 ，含蓄隱秘，對人心存疑慮戒備,不太關(guān)心別人，別人對他也就比較疏遠(yuǎn)和冷淡,在人際關(guān)系中誤會(huì)與隔閡較多。他們內(nèi)向、懦弱回避刺激,在困難面前顯得無能為力，容易悲觀喪氣,對心理應(yīng)激的耐受能力較差,易患神經(jīng)癥、心身疾病、酒精與藥物濫用等。

  有些人的性格自幼就明顯偏離正常、適應(yīng)不良,達(dá)到了害人害己的程度,我們稱之為人格障礙。有些人格障礙與精神障礙關(guān)系十分密切，如具有表演型性格的人容易罹患癔癥，具有強(qiáng)迫性格的人容易罹患強(qiáng)迫癥,分裂樣人格障礙者則患精神分裂癥的可能性較大。

  在討論精神障礙的原因時(shí),我們必須區(qū)分關(guān)聯(lián)(correlation)、危險(xiǎn)因素(risk factor)、疾病的結(jié)果(consequence)和病因(cause)。人們常常認(rèn)為,精神刺激是導(dǎo)致抑郁的原因，但實(shí)際上,精神刺激與抑郁之間可能是因果關(guān)系，可能是某種形式的關(guān)聯(lián),也可能是果因關(guān)系。如果應(yīng)激性生活事件與抑郁癥有關(guān),只能說明它們之間有某種聯(lián)系,需要回答的問題是，到底是應(yīng)激導(dǎo)致了抑郁還是抑郁導(dǎo)致了應(yīng)激?即使是應(yīng)激事件發(fā)生在抑郁之前，我們?nèi)圆荒艽_定應(yīng)激與抑郁一定是因果關(guān)系,因?yàn)閼?yīng)激很可能是抑郁的危險(xiǎn)因素(先于疾病存在的生物、心理:社會(huì)因素,能增加疾病發(fā)生的可能性)。精神障礙的危險(xiǎn)因素多種多樣,相互交織，有些危險(xiǎn)因素起的作用可能更大些,有些則可能是附加的或派生的。

  疾病結(jié)果是指發(fā)生在疾病之后情況，例如某人體檢時(shí)被確診為惡性腫瘤，當(dāng)患者大腦接受這種信息后,導(dǎo)致明顯的心身反應(yīng),如心跳加快、血壓升高、焦慮、抑郁(軀體疾病的結(jié)果)。焦慮、抑郁使患者行為變化，如社會(huì)性退縮,甚至自傷、自殺觀念或行為(心理反應(yīng)的結(jié)果),這些問題不僅嚴(yán)重影響、干擾了對腫瘤的軀體治療,也導(dǎo)致患者的免疫功能減退,加速了病情的發(fā)展(軀體、心理問題互為因果)。因此，從整體醫(yī)學(xué)角度看,對于某些疾病來說，各種因素與疾病的關(guān)系糾纏不清,互為因果,都應(yīng)該引起重視,對于精神疾病來說,更是如此。

  由于精神現(xiàn)象的復(fù)雜性,認(rèn)識的局限性和方法學(xué)問題,我們很難確定導(dǎo)致常見精神障礙的確切病因。建立疾病的動(dòng)物模型是了解疾病原因的重要手段之一,我們已有許多較好的反映精神疾病的動(dòng)物模型，如焦慮恐怖動(dòng)物模型.藥物濫用的動(dòng)物自我給藥模型。但由于人類精神活動(dòng)的特殊性,多數(shù)精神疾病的動(dòng)物模型不能很好模擬人類的疾病特點(diǎn)。由于存在倫理等問題，我們不能在人身上重復(fù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,也很難進(jìn)行病因?qū)W的隨機(jī)對照研究,而回顧性的相關(guān)研究結(jié)果僅能作為進(jìn)一步 研究的參考?？傊?我們對許多精神障礙的病因研究仍無重大突破，但新技術(shù)、新方法(如腦功能影像學(xué))的利用,將加速這方面的進(jìn)展。

  縱觀上述對精神疾病病因?qū)W探討,生物學(xué)因素(內(nèi)在因素)和心理社會(huì)因素(外在因素)在精神障礙發(fā)生、發(fā)展過程中均起著重要作用。實(shí)際上,生物學(xué)因素與環(huán)境因素不能截然分開,它們相互作用、相互影響，共同影響人類行為。雙生子研究發(fā)現(xiàn),人們的行為特征以及精神疾病具有遺傳性,但即使是有高度遺傳度的疾病,同卵雙生子也并非一定共病。那么是什么環(huán)境因素保護(hù)了他們未罹患疾病?遺傳與環(huán)境如何相互作用?這是目前研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

  各種動(dòng)物研究皆發(fā)現(xiàn).環(huán)境可以改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能,不僅是在早期發(fā)育時(shí)是這樣,在成熟期同樣如此。在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育時(shí)期，由于基因與環(huán)境的相互作用,每一個(gè)神經(jīng)元與其他神經(jīng)元形成了無數(shù)個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的突觸聯(lián)系。從這個(gè)角度上看,環(huán)境是一非常廣義的概念,可以指細(xì)胞之間的環(huán)境,也可指我們生活中所說的環(huán)境,如感官刺激、心理社會(huì)刺激等。

  突觸形成之后,其活動(dòng)受環(huán)境刺激的影響,有些刺激能易化或弱化突觸形成。如果剝奪剛出生小貓的視覺刺激,相應(yīng)的視覺皮層形成不了突觸聯(lián)系,小貓出現(xiàn)視覺退化。在各種動(dòng)物模型中均可發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)、長期記憶的發(fā)生與神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)與功能改變有關(guān),表現(xiàn)為突觸間聯(lián)系增加和基因表達(dá)加強(qiáng),基因表達(dá)加強(qiáng)可能是為了產(chǎn)生新的蛋白質(zhì)以適應(yīng)突觸改變的需要。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,反復(fù)應(yīng)激刺激能誘發(fā)海馬樹突萎縮。臨床腦影像研究也顯示，應(yīng)激相關(guān)疾病可能有不可逆的海馬萎縮。

  從生物、心理、社會(huì)文化的角度看,我們對精神健康及精神障礙領(lǐng)域的理解還遠(yuǎn)不夠完善，包括最基礎(chǔ)的領(lǐng)域，如基因表達(dá)，分子，細(xì)胞間的相互作用，這些均是構(gòu)成較高水平的認(rèn)知、記憶、語言的基礎(chǔ)。我們所面臨的挑戰(zhàn)是如何避免盲人摸象,如何將這些來自不同領(lǐng)域的知識有機(jī)地整合,形成一個(gè)較為完整的系統(tǒng),以正確理解正常和異常的精神現(xiàn)象。