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3、抽動(dòng)障礙有哪些臨床表現(xiàn)？治療之前必須對(duì)患者的心理、社會(huì)、教育及職業(yè)適應(yīng)等方面做仔細(xì)而全面的評(píng)價(jià)。對(duì)患者的自我意識(shí)，家庭和同伴的意見以及學(xué)習(xí)參與情況進(jìn)行評(píng)估。抽動(dòng)患者及其家屬面臨的問題不光是臨床癥狀的多樣性，還有其病程的遷延。由于慢性抽動(dòng)和TS屬于慢性疾病，所以對(duì)于患者和家庭來(lái)說(shuō)長(zhǎng)期有效的接受臨床醫(yī)師的治療支持是十分重要的。 通過(guò)對(duì)抽動(dòng)進(jìn)行初步評(píng)估從而建立治療計(jì)劃，確定是否存在同時(shí)發(fā)生的心理-社會(huì)-行為問題，并明確每個(gè)問題所造成的損害。如抽動(dòng)不影響日常生活或?qū)W?；顒?dòng)，許多TD兒童和青少年不需要對(duì)抽動(dòng)進(jìn)行干預(yù)或治療。因此，治療應(yīng)基于個(gè)體化的需求、可用資源、治療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)該領(lǐng)域?qū)＜液蛯I(yè)組織的建議進(jìn)行指導(dǎo)。在開始治療前應(yīng)確定目標(biāo)癥狀，即對(duì)患者日常生活、學(xué)習(xí)或社會(huì)活動(dòng)影響最大的癥狀。抽動(dòng)通常是治療的主要目標(biāo)癥狀，而一些兒童的目標(biāo)癥狀可能是更突出的共患病癥狀，如多動(dòng)、沖動(dòng)、強(qiáng)迫行為等。總之，對(duì)短暫性抽動(dòng)障礙，或癥狀較輕者的慢性抽動(dòng)障礙采用心理治療，對(duì)于癥狀較重的慢性抽動(dòng)障礙和 Tourette綜合征，以藥物治療為主，結(jié)合心理治療。首先，告知和教育患者及其父母，對(duì)于多數(shù)TD患者，抽動(dòng)會(huì)在青春期結(jié)束時(shí)自行消退。積極治療TD的同時(shí)，通過(guò)家長(zhǎng)管理培訓(xùn)、親子互動(dòng)療法、家長(zhǎng)和學(xué)校老師互動(dòng)等形式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育和心理支持，包括他們的父母、社區(qū)同事和學(xué)校老師。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行心理教育，使家長(zhǎng)理解抽動(dòng)障礙相關(guān)知識(shí)、掌握恰當(dāng)養(yǎng)育技巧，有助于減輕患者的抽動(dòng)癥狀。鼓勵(lì)家長(zhǎng)更多地與學(xué)校老師溝通，幫助他們更好地了解病情，避免TD患兒因"意外或失控的動(dòng)作"而受到懲罰，也可減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，降低壓力水平。多數(shù)輕度、社會(huì)適應(yīng)性較好的TD兒童，僅通過(guò)心理教育和支持就能取得療效。行為治療是減輕抽動(dòng)癥狀及其共患病、改善社會(huì)功能的有效手段。輕癥TD患兒多數(shù)采用單純行為治療即可奏效。通過(guò)對(duì)患兒和家長(zhǎng)的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，采用健康教育指導(dǎo)患兒、家長(zhǎng)、老師正確認(rèn)識(shí)本病，淡化患兒的抽動(dòng)癥狀。多種行為干預(yù)用于TD及其共患病的治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練(HRT)、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、正強(qiáng)化、自我監(jiān)控、回歸鍛煉等。最常用的是抽動(dòng)綜合行為干預(yù)(CBIT)，訓(xùn)練患者意識(shí)到自己的抽動(dòng)，并教他們具體的行為策略來(lái)減少抽動(dòng)。CBIT在10～17歲的TS兒童中優(yōu)于支持性心理治療，并被認(rèn)為是可用的一線治療，包括共患OCD和ADHD的兒童。然而，行為療法不太可能對(duì)9歲或更小的兒童有幫助。此外，行為療法比藥物療法安全得多，且已經(jīng)被證明對(duì)年齡較大的TD患兒有效。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和效應(yīng)預(yù)防暴露是一線行為治療。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙的癥狀在緊張著急時(shí)加重，放松時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。因此，當(dāng)兒童抽動(dòng)發(fā)作時(shí)，不要強(qiáng)制其控制，最好采用轉(zhuǎn)移法，如發(fā)現(xiàn)患兒抽動(dòng)明顯時(shí)，可讓他幫你把報(bào)紙遞過(guò)來(lái)或做些輕松些的事。這樣通過(guò)減輕由抽動(dòng)帶來(lái)的緊張、焦慮和自卑感，通過(guò)肢體的有目的活動(dòng)而逐漸減輕和緩解抽動(dòng)癥狀。 兒童常因擠眉弄眼等抽動(dòng)癥狀而深感自卑，他們不愿出頭露面，社交退縮。越緊張自卑，癥狀越嚴(yán)重，癥狀越嚴(yán)重就越緊張自卑，患兒在這種惡性循環(huán)中感到痛苦而不能自拔。如果此時(shí)父母還嘮叨、過(guò)分限制、無(wú)休止地指責(zé)，猶如雪上加霜。所以，最好的辦法就是打破惡性循環(huán)，通過(guò)在心理醫(yī)生指導(dǎo)下，父母與兒童正確認(rèn)識(shí)抽動(dòng)癥狀的表現(xiàn)就像軀體感冒發(fā)燒一樣是一種病，并不是壞毛病，逐漸增強(qiáng)克服疾病的信心，消除自卑感。鼓勵(lì)患兒大膽與同學(xué)及周圍人交往，增進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力。事實(shí)證明這是促進(jìn)疾病康復(fù)，避免對(duì)兒童心理發(fā)展受到影響的有效方法。 除藥物和心理治療外，還應(yīng)注意妥善安排日常作息時(shí)間，避免過(guò)度緊張疲勞，適當(dāng)參加一定的體育和文娛活動(dòng)，使患兒盡量處于一種輕松愉快的環(huán)境之中。避免接觸不良刺激，如打電玩游戲、看驚險(xiǎn)恐怖片、吃辛辣食物等。食物添加劑等可促使這類兒童行為問題的發(fā)生，包括活動(dòng)過(guò)度和學(xué)習(xí)困難。含咖啡因的飲料可加重抽動(dòng)癥狀。為此，對(duì)這些兒童的食物應(yīng)避免應(yīng)用食物添加劑、色素、咖啡因和水楊酸等。 對(duì)于影響日常生活、學(xué)校和社會(huì)活動(dòng)的中重度TD兒童，當(dāng)心理教育和行為治療無(wú)效或無(wú)法控制時(shí)，需要藥物治療。TD的治療應(yīng)確定治療的靶癥狀(target symptoms)，即對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)影響最大的癥狀。目前的治療藥物可減少超過(guò)60%的抽動(dòng)，如阿立哌唑可減少60.2%，硫必利可減少76.0%。一般情況下，建議采用兩級(jí)用藥和多階段療程，對(duì)于中重度TD患者使用一線藥物，對(duì)于難治性TD患者聯(lián)用二線藥物。治療藥物應(yīng)以最低有效劑量單藥治療開始，并根據(jù)需要逐步增加。過(guò)早或突然更換藥物或停止用藥都是不恰當(dāng)?shù)摹?/span>整個(gè)療程通常為1～2年。如果在治療過(guò)程中任何時(shí)候癥狀復(fù)發(fā)或加重，則返回前一步或從頭開始恢復(fù)治療。急性治療期：積極控制癥狀，縮短病程。從最小劑量開始，慢慢增加(1～2周增加)至目標(biāo)治療劑量。治療過(guò)程取決于患者對(duì)藥物的反應(yīng)，直到取得滿意效果；強(qiáng)化或鞏固治療期：抽動(dòng)癥狀基本得到控制后，仍需持續(xù)1～3個(gè)月，達(dá)到鞏固治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。維持治療期：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的1/2～2/3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。持良好的日常功能，提高生活質(zhì)量。減量停藥期：經(jīng)過(guò)維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，停藥期應(yīng)循序漸進(jìn)，至少1～3個(gè)月。用藥總療程為1～2年。若癥狀再發(fā)或加重，則應(yīng)恢復(fù)用藥或加大劑量。聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分抽動(dòng)癥狀改善，難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。如共患ADHD、OCD或其他行為障礙時(shí)，可轉(zhuǎn)診至兒童精神∕心理科進(jìn)行綜合治療。盧青, 孫丹, 劉智勝. 中國(guó)抽動(dòng)障礙診斷和治療專家共識(shí)解讀推薦治療TD藥物見表2。 
注：TD：抽動(dòng)障礙；ADHD：注意缺陷多動(dòng)障礙；D2：多巴胺D2受體；D3：多巴胺D3受體；D4：多巴胺D4受體；5-HT：5-羥色胺；GABA：γ氨基丁酸；AMPA：氨甲基磷酸；a推薦劑量根據(jù)年齡而定。<8歲患兒使用的最小治療劑量約為最大治療劑量的1/2，如硫必利(100～350 mg/d)。8歲以上的患兒使用最大治療劑量1/2至最大治療劑量，如硫必利(350～600 mg/d)；b透皮貼劑 TD：tic disorders；ADHD：attention deficit hyperactivity disorder；D2：Dopamine D2 receptor；D3：Dopamine D3 receptor；D4：Dopamine D4 receptor；5-HT：5-hydroxytryptamine；GABA：Gamma-amino-butyric-acid；AMPA：alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid；athe recommended dosage is based on age.Patients who are younger than 8 years of age use the minimum therapeutic dose to approximately 1/2 maximum therapeutic dose，such as tiapride (100-350mg/d)．For patients who are older than 8-year-old use the maximum therapeutic dose of 1/2 to maximum therapeutic dose，such as tiapride (350-600 mg/d)；btransdermal patch. 兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017實(shí)用版)，兒科臨床醫(yī)師推薦常用治療TD的5種藥物見表3，表中標(biāo)簽外用藥是指超病種和超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有效溝通，并注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道托吡酯(Topira－mate)、丙戊酸鈉(Sodium valproate)等藥物具有抗抽動(dòng)作用。其中丙戊酸鈉治療劑量為15～30 mg/(kg·d)，2次/d或3次/d，注意肝功能損害等不良反應(yīng)；托吡酯治療劑量為1～4 mg/(kg·d)，2次/d，應(yīng)注意食欲減退、體質(zhì)量下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等不良反應(yīng)。
氟哌啶醇（Haloperidol）：該藥治療抽動(dòng)效果較好，有效率為70%～80%。起始劑量為0.5mg，睡前服。如療效不顯，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可每周增加0.5mg，一般日量為0.5～6.0mg。服用期間應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，及時(shí)予以處理。 硫必利（Tiapride）：該藥療效不如氟哌啶醇，但不良反應(yīng)較小。常用劑量為每次 50～100mg，每日2～3次。主要不良反應(yīng)有頭昏、無(wú)力、嗜睡等。 阿立哌唑（aripiprazole）：近幾年阿立哌唑治療TS已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可。鄭毅等進(jìn)行的TS患兒應(yīng)用阿立哌唑的多中心研究表明，該藥療效較好，患者癥狀顯著改善，8周末總有效率為87%，痊愈率為47%；不良反應(yīng)相對(duì)較輕（一過(guò)性胃腸不適、心悸和睡眠不穩(wěn)），無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用。阿立哌唑初始劑量為2.5mg/d，2周內(nèi)根據(jù)病情及耐受情況加至合適劑量，此后可根據(jù)病情調(diào)整，應(yīng)在第4周末達(dá)到恒定劑量。最大劑量≤20mg/d。給藥方式為早、晚兩次，或早1次或晚1次。 可樂定（Clonidine）：該藥為 α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可使約30%～40%患兒癥狀得到明顯改善。該藥尚可治療注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），因此，特別適用于伴ADHD的TD患兒。該藥起始劑量為每日0.05mg，如療效不明顯，可每7天增加0.05mg，一般日量為0.05～0.30mg，分2～3次服用。該藥不良反應(yīng)較小，部分患兒出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見體位性低血壓。 長(zhǎng)期大量服用停用時(shí)宜漸停藥，以免引起血壓急劇增高。目前臨床上主要使用可樂定透皮貼劑來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口服片劑。可樂定透皮貼劑有3種規(guī)格：1mg、1.5mg、2mg/片。 按患兒體重給藥：體重20～40kg者使用 1mg/片，41～60kg者使用 1.5mg/片，>60kg使用2mg/ 片。該貼劑使用1次即可連續(xù)7天向體內(nèi)恒速釋放藥物，使用方便，而且沒有口服制劑常有的血藥濃度峰谷現(xiàn)象，能充分發(fā)揮藥物效能，減少不良反應(yīng)。近年來(lái)有許多中藥、針灸被報(bào)道用于治療抽動(dòng)障礙。中醫(yī)在世界范圍內(nèi)引起了越來(lái)越多的關(guān)注，國(guó)際疾病分類第11版(International Classification of Diseases，11th edition，ICD-11)首次正式納入中醫(yī)分類章節(jié)。根據(jù)身心功能的陰陽(yáng)失衡可將TD患者劃分為不同的TD亞型，在中國(guó)，中醫(yī)可以單獨(dú)用于治療TD。2012年，中國(guó)制定了TD的中醫(yī)藥診斷和治療臨床指南，并于2019年更新了版本。一些薈萃分析支持中藥單獨(dú)和中藥加西藥治療TD患者的有效性和安全性。菖麻熄風(fēng)片被國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)為治療TD患兒的一線中藥，寧動(dòng)顆粒、小兒安神湯也可改善TS患兒的抽動(dòng)癥狀。同樣，在中國(guó)，針灸被證明是TD的一種有效替代療法。“五靈顆粒治療抽動(dòng)障礙多中心與硫必利及安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究”在國(guó)外專業(yè)雜志發(fā)表，頗受關(guān)注。研究采用分層區(qū)組隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽(yáng)性藥物及安慰劑平行對(duì)照，多中心臨床試驗(yàn)方法。研究共納入600例實(shí)驗(yàn)對(duì)象。結(jié)果顯示，五靈顆粒組療效與硫必利組相當(dāng)，明顯好于對(duì)照組；不良反應(yīng)顯著優(yōu)于硫必利組，與安慰劑組相當(dāng)。 ADHD是最常見的臨床共患病之一。α2受體激動(dòng)劑(如可樂定)、鹽酸托莫西汀等是一線治療藥物，具有抗抽動(dòng)和提高注意力的作用。鹽酸托莫西汀不會(huì)誘發(fā)或加重抽動(dòng)，因此也可用于治療共患ADHD的TD兒童。在治療TD共患ADHD患兒時(shí)，一般主張使用常規(guī)劑量的多巴胺受體阻滯劑，如硫必利與低劑量的精神興奮劑如哌甲酯(為常規(guī)劑量的1/4～1/2)合用。這種治療可有效控制ADHD的癥狀，但對(duì)多數(shù)抽動(dòng)癥狀影響不大。過(guò)去10年中，藥理學(xué)研究推薦使用興奮劑優(yōu)先治療TD患者的ADHD癥狀。對(duì)于注意障礙多動(dòng)癥狀較重、單用托莫西汀治療效果較差者，文獻(xiàn)報(bào)道可合用氟哌啶醇或利培酮治療。帶有暴露/反應(yīng)預(yù)防(ERP)成分的CBT被認(rèn)為是TD共患OCD的一線治療。選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，如舍曲林，是一線治療藥物。歐洲臨床指南建議將利培酮作為TD共患OCD的一線選擇。多巴胺受體阻滯劑，如阿立哌唑和利培酮，常與SSRIs(如舍曲林)聯(lián)合使用，治療合并重度OCD癥狀的TD。應(yīng)用氟西汀治療可減少自傷行為，其機(jī)制尚未明確。也有報(bào)道應(yīng)用阿片受體拮抗劑納洛酮或納洛酮治療自傷行為有效。共患其他行為障礙的TD患者，如學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、自殘行為和品行障礙，應(yīng)咨詢或轉(zhuǎn)給專業(yè)人士進(jìn)行專業(yè)教育、心理干預(yù)和行為治療。對(duì)于三種以上常規(guī)治療不見效的難治性病例，探索新藥或聯(lián)合藥物治療已成趨勢(shì)。當(dāng)療效不滿意時(shí)，需考慮甄別假性難治性TD的一些情況，如誤診、用藥選擇不當(dāng)、劑量不足、因不良反應(yīng)不能耐受、用藥依從性差等。2001年鄭毅等采用丙戊酸合并氟哌啶醇治療難治性TS，療效肯定，不良反應(yīng)相對(duì)較輕，為TS治療提供了一種新方法。難治性病例常共患強(qiáng)迫、多動(dòng)、焦慮、抑郁、自傷和沖動(dòng)傷人癥狀，越來(lái)越引起大家關(guān)注。一般多采用第二代抗精神病藥物物合并抗抑郁藥和（或）抗焦慮藥物聯(lián)合治療。在中國(guó)，對(duì)于難治性TD患兒，建議轉(zhuǎn)至兒科精神科或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估和管理。一旦確診難治性TD，需聯(lián)合用藥、使用新藥、非藥物治療(如心理行為治療和神經(jīng)調(diào)控)和適當(dāng)?shù)墓不疾≈委?。在西方?guó)家，一些新型藥物對(duì)成人難治性TD患者有效，包括新的D1/D5受體拮抗劑(如定依考匹泮)、囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(如四苯嗪)、煙堿乙酰膽堿受體拮抗劑(如梅坎米胺)、大麻類(如大麻二酚)、谷氨酰胺類阻滯劑(如利魯唑)、γ-氨基丁酸、非那雄胺等。然而，這些新藥目前在中國(guó)兒科沒有使用。對(duì)采用多種藥物治療無(wú)效的難治性病例，可采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、經(jīng)顱微電流刺激(CES)、腦電生物反饋和深部腦刺激(DBS)，、電痙攣（ECT）或神經(jīng)外科立體定向手術(shù)如殼核囊切開術(shù)等進(jìn)行治療。
什么是抽動(dòng)障礙？ 視頻來(lái)源：精神衛(wèi)生686?1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組. 兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017實(shí)用版)[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2017, 32(15).2.盧青, 孫丹, 劉智勝. 中國(guó)抽動(dòng)障礙診斷和治療專家共識(shí)解讀 [J] . 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2021, 36(9) : 647-653. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20201229-01967.3.郭蘭婷.抽動(dòng)障礙.郝偉，陸林.精神病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，20184.鄭毅.抽動(dòng)障礙.陸林主編.沈漁邨精神病學(xué)(第6版)(精).北京：人民衛(wèi)生出版社，20185.GillCE, KompolitiK．Clinical features of tourette syndrome[J]．J Child Neurol，2020，35(2)：166-174.DOI：10.1177/0883073819877335.6.劉芳，葉靜萍，姚寶珍，等．兒童抽動(dòng)障礙與鏈球菌感染關(guān)系的Meta分析[J]．醫(yī)學(xué)研究雜志，2019，48(3)：124-129，176.DOI：10.11969/j.issn.1673-548X.2019.03.029.7.LiuMC, LiuZS.Current research status on pharmacological treatments for children with tic disorders[J]．Chin J Appl Clin Pediatr，2020，35(12)：948-951.DOI：10.3760/cma.j.cn101070-8.劉茂昌，劉智勝．兒童抽動(dòng)障礙藥物治療研究現(xiàn)狀[J]．中華實(shí)用兒科臨床雜志，2020，35(12)：948-951.DOI：10.3760/cma.j.cn101070-20190329-00260.9.戎萍，馬融，韓新民，等．中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動(dòng)障礙(修訂) [J]．中醫(yī)兒科雜志，2019，15(6)：1-6.DOI：10.16840/j.issn.1673-4297.2019.06.01.10.趙潤(rùn)芝，辛淵，王文妤，等．針刺治療抽動(dòng)障礙臨床療效的Meta分析[J]．上海針灸雜志，2020，39(2)：244-252.DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0244.11.崔永華．兒童抽動(dòng)癥：看看專家怎么說(shuō)[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2019：24-38.
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