血管瘤是嬰幼兒時(shí)期最容易發(fā)生的的良性腫瘤之一，尤其是在新生兒中，發(fā)病率較高為1%～2%，男女比例為1∶3［1］。其中約60%的病灶發(fā)生在患兒的頭頸部，并且出生后生長(zhǎng)迅速，尤其在出生后的6～12個(gè)月（增殖期），于1歲時(shí)其范圍增加至最大，1歲以后進(jìn)入消退期，在5歲時(shí)，約50%比例的患兒可消退。上個(gè)世紀(jì)80年代初期，Mulliken、Glowacki根據(jù)其血管內(nèi)皮細(xì)胞的生物學(xué)特征分為血管畸形和血管瘤。血管瘤的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為是血管內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)度增生。其病理生理學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為早期（6個(gè)月內(nèi)）細(xì)胞增生活躍形成團(tuán)塊狀，并出現(xiàn)大量肥大細(xì)胞［2］。出生6～12個(gè)月后，生長(zhǎng)曲線變異，增長(zhǎng)變緩慢，纖維脂肪組織增加，內(nèi)皮細(xì)胞團(tuán)擴(kuò)大變緩，嗜酸性粒細(xì)胞侵入病灶，血管腔容量增加，同時(shí)出現(xiàn)較多凋亡細(xì)胞。1歲左右進(jìn)入消退期，內(nèi)皮細(xì)胞團(tuán)界限模糊，纖維脂肪組織填充在其中，部分內(nèi)皮細(xì)胞呈不規(guī)則血竇樣。到5歲以后，大部分血管瘤消退完成，部分遺留真皮內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著或瘢痕。由于面部（如眼瞼、鼻尖、面頰等部位）的血管瘤可能不能完全消退或者消退后有皮膚萎縮、瘢痕及毛細(xì)血管擴(kuò)張等一系列后遺癥［3］，故血管瘤處于增殖期時(shí)，應(yīng)當(dāng)提倡早期治療。

目前，治療血管瘤的方法非常多，主要有皮質(zhì)內(nèi)固醇激素治療、γ－干擾素治療、手術(shù)治療、冷凍、介入栓塞、核素（32P、90se）微波熱凝、硬化劑注射（臨床主要用聚桂醇、平陽(yáng)霉素等）。近20年來(lái)，由于激光的發(fā)展，在臨床上取得較滿意的效果，其中包括紅外激光技術(shù)（Nd：激光、半導(dǎo)體激光）、脈沖染料激光（PDL）治療，還有光動(dòng)力治療（PDT）。2008年普奈洛爾被發(fā)現(xiàn)治療血管瘤具有顯著療效后，也被做為一種治療手段，在臨床上廣泛應(yīng)用。本文就近年來(lái)我國(guó)血管瘤的治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 激素治療

包括口服皮質(zhì)內(nèi)固醇激素治療和病灶局部注射皮質(zhì)內(nèi)固醇激素兩類(lèi)［4］。目前在大面積或增殖期血管瘤口服皮質(zhì)內(nèi)固醇激素治療是最主要的方法，我國(guó)比較認(rèn)同的治療方案是口服潑尼松治療。其主要的并發(fā)癥包括庫(kù)欣綜合征、高血壓、血糖升高、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)消化道潰瘍，甚至消化道出血或穿孔；長(zhǎng)期使用還可導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢及免疫系統(tǒng)異常。所以要注意它的副作用，治療時(shí)可補(bǔ)充鉀、鈣劑以及護(hù)胃治療等。Pandey等［5］認(rèn)為口服激素治療的有效率可達(dá)80%，對(duì)于1歲以內(nèi)的患兒有效率還將增加。對(duì)于瘤體體積較小局限性血管瘤通?？蓱?yīng)用局部注射激素的方法進(jìn)行治療。Chantharatanapiboon等［6］通過(guò)對(duì)160例患者的注射治療發(fā)現(xiàn)，85%的病例通過(guò)激素注射治療后獲得50%瘤體體積上的減小。臨床上常用 “激素＋平陽(yáng)霉素”瘤體內(nèi)注射，取得了較為滿意的療效，并可重復(fù)多次注射治療至血管瘤消退。需要注意的是局部注射后有可能導(dǎo)致皮膚萎縮等副作用。

2 干擾素治療

對(duì)于激素治療效果差或不敏感的患者，干擾素治療也是近幾年來(lái)較為理想的治療方法。作用機(jī)制：干擾素作為血管瘤生長(zhǎng)的免疫抑制劑阻滯血管內(nèi)皮細(xì)胞G1、G2期的生長(zhǎng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制血管的形成，減少前列腺素的合成，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)，以此來(lái)治療血管瘤。臺(tái)灣學(xué)者［7］通過(guò)從1994年1月至2005年12月使用α－干擾素治療21例嬰幼兒危險(xiǎn)性血管瘤患者，95%的患者12個(gè)月內(nèi)病灶縮小至原來(lái)的1／2。但由于干擾素治療的副作用較多，如可出現(xiàn)頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及包括痙攣性雙癱和頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，故臨床上不優(yōu)先使用。

3 硬化劑注射治療

血管瘤的局部硬化劑注射治療一般適用于范圍較小，局限性血管瘤。由于方法簡(jiǎn)單，易于掌握，并可以重復(fù)注射，療效肯定，是治療血管瘤的常用方法之一。其作用機(jī)制是誘發(fā)血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，管腔內(nèi)血栓形成繼發(fā)纖維組織增生。導(dǎo)致血管閉塞，病灶萎縮變小。常用的硬化劑藥物有：無(wú)水酒精、5%魚(yú)肝油酸鈉、明礬注射液、平陽(yáng)霉素、聚桂醇注射液、50%葡萄糖、沸水、十四烷基硫酸鈉等［8］。治療所引起的主要副作用包括局部皮膚壞死、硬結(jié)、瘢痕形成、皮膚萎縮、中毒反應(yīng)等。

4 冷凍治療

冷凍治療應(yīng)用于血管瘤的治療源于1960年，臨床上主要利用液氮的揮發(fā)作用導(dǎo)致強(qiáng)低溫（－96℃）作用下瘤體及瘤體周?chē)M織冷凝，使細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞脫水而皺縮，脂蛋白和復(fù)合物變性，微血管內(nèi)血栓形成，血管腔閉塞纖維化，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，組織破壞，再通過(guò)機(jī)體修復(fù)，從而使血管瘤消失［9］。冷凍治療適用于皮膚表淺的血管瘤或厚度小于0.5c m面積較小的血管瘤。其主要副作用是局部瘢痕形成、組織攣縮、局部色素減退、色素沉著形成。由于術(shù)后較易出現(xiàn)色素減退及瘢痕等并發(fā)癥，故目前已較少使用這種治療。

5 放射性核素治療

一般有32P皮膚敷貼器、90Sr敷貼器及瘤體注射32P膠體等治療。其作用原理為放射性核素在衰變過(guò)程中釋放β射線，對(duì)血管瘤局部進(jìn)行照射，產(chǎn)生電離輻射，破壞或抑制血管內(nèi)皮增生，血栓形成，血管腔閉塞纖維化，因此達(dá)到治療的目的。治療過(guò)程中無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，并且起效和消退迅速，但由于會(huì)產(chǎn)生輻射，常出現(xiàn)治療部位色素減退斑及瘢痕、骨生長(zhǎng)抑制等并發(fā)癥，且大多數(shù)情況下血管瘤不能完全根治，因此盡量采用合適劑量的輻射，以減少局部病灶可能發(fā)生的副作用［10］。

6 手術(shù)治療

對(duì)于保守治療效果不佳血管瘤如頭皮血管瘤，其他治療出現(xiàn)脫發(fā)以及血管瘤處反復(fù)出血、潰瘍時(shí)，可酌情行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)考慮術(shù)后切口瘢痕，患處皮膚顏色、皮紋不一致對(duì)患兒心理造成的影響。應(yīng)當(dāng)向患兒及家長(zhǎng)仔細(xì)交待術(shù)前術(shù)后患處外觀變化以及術(shù)后并發(fā)癥等，充分權(quán)衡利弊后再行手術(shù)。其次術(shù)前應(yīng)當(dāng)行血管造影，了解血管瘤的深度和與周?chē)M織的關(guān)系等，再選擇手術(shù)方法。常用的手術(shù)方法有血管瘤切除后，直接縫合皮片移植術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)以及分次切除等術(shù)式。劉嘉鋒等學(xué)者［11］還運(yùn)用瘤周環(huán)扎聯(lián)合硬化劑注射治療，臨床上也取得了一定療效。隨著整形外科的發(fā)展，很多患兒術(shù)后瘢痕較小或不明顯，也可將瘢痕隱藏在不容易發(fā)現(xiàn)的部位（如發(fā)際、耳后），家長(zhǎng)及患兒在充分權(quán)衡手術(shù)利弊后，會(huì)接受和選擇手術(shù)治療。

7 激光治療

上世紀(jì)80年代Anderson和Parrish［12］提出了 “選擇性光熱分解理論”認(rèn)為激光波長(zhǎng)和靶色基吸收峰相匹配，可產(chǎn)生選擇性熱吸收破壞靶色基，達(dá)到祛除病變而對(duì)周?chē)M織損傷最小的效果。目前常用的治療血管瘤的激光器很多，主要有脈沖染料激光、倍頻摻釹釔鋁石榴石（ND：YAG）、1064 Nd：YAG激光以及光動(dòng)力療法。激光治療血管瘤的治療原理是：激光照射后作用于血液中的靶色基（氧合血紅蛋白），使血紅蛋白吸收光能產(chǎn)生熱量從而被破壞形成血栓阻塞血管，并且熱量傳導(dǎo)至血管壁，使血管損傷閉合。氧合血紅蛋白的吸收峰中542n m和577n m波段的激光穿透力強(qiáng)，容易到達(dá)真皮血管，是臨床上治療血管性疾病最好的激光。

7.1 倍頻摻釹釔鋁石榴石（ND：YAG）

ND：YAG通過(guò)肽氧磷酸鉀（KTP）晶體產(chǎn)生波長(zhǎng)減半但頻率倍增的激光，當(dāng)照射病灶時(shí)，靶色基部位（血紅蛋白）吸收激光能量，從而導(dǎo)致病變的組織受熱凝固壞死，阻塞異常增生的血管。我們應(yīng)當(dāng)注意的是這種激光穿透力差，表皮中黑素顆?？梢愿?jìng)爭(zhēng)性吸收［13］，因此膚色較黑的患者慎用。

7.2 脈沖染料激光

脈沖染料激光（PDL）是治療血管瘤的激光器中最早根據(jù) “選擇性光熱作用理論”而設(shè)計(jì)出來(lái)的用于治療血管類(lèi)疾病的激光器。由于療效顯著，副作用少，已成為血管瘤治療中首選激光［14－15］。1989年P(guān)DL開(kāi)始用于血管瘤的治療并取得了良好的治療效果［16］，最初波段是577n m，其后為了獲得更強(qiáng)的穿透力、減少紫癜等不良反應(yīng)，將波長(zhǎng)增加至585、595n m。與以前的激光相比較，長(zhǎng)波長(zhǎng)、長(zhǎng)脈寬的激光不僅具有良好的穿透力，而且保持了對(duì)血管的特異性損傷，減少副反應(yīng)的發(fā)生［17－18］。目前PDL還配有動(dòng)態(tài)冷卻裝置（冷空氣冷卻、接觸式冷卻、制冷劑噴霧冷卻CSC等［19］）對(duì)皮膚進(jìn)行冷卻麻醉，減輕疼痛并且通過(guò)降低皮膚表面溫度來(lái)避免激光熱能對(duì)皮膚的損傷。常見(jiàn)的副作用包括結(jié)痂、水皰、紫癜、暫時(shí)性色素改變、皮膚質(zhì)地的改變以及萎縮性瘢痕。

7.3 1064Nd：YAG激光

1064 Nd：YAG激光屬于近紅外線激光，能穿透深度是4～7 mm，波長(zhǎng)為1064nm，而且能對(duì)較深部位的血管瘤發(fā)揮治療作用，并且療效良好、瘢痕少，臨床上常用來(lái)治療成熟的葡萄酒色斑和網(wǎng)狀青斑。

7.4 光動(dòng)力療法（PDT）

光動(dòng)力療法PDT是光、氧和光敏劑與靶組織的相互作用，進(jìn)行選擇性光化學(xué)破壞的治療方法。其基本原理是光敏劑富集于瘤體血管內(nèi)皮細(xì)胞中，經(jīng)特定波長(zhǎng)的光源照射，由基態(tài)變成激發(fā)狀態(tài)并和氧分子作用產(chǎn)生具有細(xì)胞毒作用的活性氧，損傷細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)導(dǎo)致細(xì)胞死亡或凋亡來(lái)達(dá)到治療目的。PDT具有組織選擇性高、療效確切、全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。第一代光敏劑由于術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間避光并且在體內(nèi)清除率低，故臨床上較少使用。而現(xiàn)在的第二代光敏劑和以往的光敏劑相比其優(yōu)點(diǎn)有：光敏期縮短，術(shù)后只需避光48～72h并且具有更強(qiáng)的穿透力，適合較深的血管瘤，并且特異性也更高。

8 普奈洛爾

Leaute－Labreze等［20］于2008年報(bào)道了1例被診斷為阻塞性肥厚型心肌病的患兒，給予普奈洛爾治療后，第2天患兒的鼻腔內(nèi)增殖性毛細(xì)血管瘤瘤體變淡、變軟。繼續(xù)治療后，病灶完全變平而且不再生長(zhǎng)。此后口服普奈洛爾治療嬰幼兒血管瘤越來(lái)越受到關(guān)注?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為普奈洛爾治療血管瘤機(jī)制是普奈洛爾發(fā)揮非選擇性β－受體阻滯作用引起血管瘤瘤體內(nèi)血管收縮，早期瘤體質(zhì)地變軟，顏色變淡；中期通過(guò)RAF分裂素活化蛋白激酶途徑衰減調(diào)節(jié)而降低堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Bf gf）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）基因表達(dá)；后期啟動(dòng)毛細(xì)血管細(xì)胞凋亡程序從而加速血管瘤消退。國(guó)內(nèi)外常用的口服劑量是2.0～3.0 mg／kg／d，分2～4次口服治療，療效顯著。主要的副作用有支氣管痙攣、低血壓、低血糖、心動(dòng)過(guò)緩等。

9 聯(lián)合治療

在目前越來(lái)越多的治療方法前，在遵循治療原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)血管瘤生長(zhǎng)的不同階段，治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化選擇聯(lián)合治療方案。比如增殖期的血管瘤根據(jù)其范圍的大小可選擇循序漸進(jìn)的治療方案：（干擾素皮下注射，口服激素）或90Sr敷貼，瘤體范圍縮小后可選擇激光或硬化劑注射；對(duì)于面積大且基底較深的患兒，單一方法治療不佳且周期較長(zhǎng)，聯(lián)合治療可縮短療程協(xié)同增效，如口服激素和硬化劑聯(lián)合治療或手術(shù)聯(lián)合激光治療等。

10 展望

目前治療血管瘤的方法越來(lái)越多，但沒(méi)有一種治療手段能完全根治各型血管瘤。我們應(yīng)當(dāng)掌握各種治療的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇合理的治療方案，在取得良好治療效果的同時(shí)，減少不良反應(yīng)，減輕對(duì)患兒容貌的影響。隨著血管瘤生物學(xué)特性的深入研究和動(dòng)物模型的建立，相信血管瘤的治療會(huì)越來(lái)越完善。