男性生殖系統(tǒng)發(fā)育

• 一般男寶寶出生時睪丸大多已經(jīng)降至陰囊，少數(shù)未降者為隱睪。在青春期以前，男孩外陰處于幼稚狀態(tài)，睪丸容積為2.0ml左右，長徑<2cm,陰莖長度<5cm。

• 待睪丸容積增大至>3ml時標(biāo)志著青春期的開始，隨即出現(xiàn)的陰囊增長，皮膚變紅，薄，陰莖增長，繼而出現(xiàn)陰毛等 第二性征。

女性生殖系統(tǒng)發(fā)育

• 每個女寶寶出生時候卵巢已經(jīng)發(fā)育比較完善，新生兒出生時卵巢約有15萬~50萬個卵泡。兒童期卵巢的皮質(zhì)含有大量密集成群的原始卵泡，卵巢的髓質(zhì)已逐漸退化。原始卵泡含有一個卵母細(xì)胞，周圍有一層梭形或扁平細(xì)胞圍繞

• 到青春期后卵母細(xì)胞逐漸減少，生育期大約只有300~400個卵母細(xì)胞發(fā)育成熟，并經(jīng)排卵過程排出

進(jìn)入青春期后，在增強(qiáng)的LH(促黃體激素)和FSH(促濾泡生成素)的刺激下，女孩卵巢內(nèi)可見濾泡的發(fā)育，乳房出現(xiàn)硬結(jié)，標(biāo)志著青春期的開始。

性早熟定義

• 性早熟(precocious puberty)是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。

• 性征與真實性別一致者稱為同性性早熟

• 性征與真實性別不一致者稱為異性性早熟

下丘腦-垂體-性腺軸的功能

• 人體生殖系統(tǒng)的發(fā)育和功能維持受下丘腦-垂體-性腺軸的控制

• 下丘腦以脈沖形成分泌促性腺素釋放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH)，刺激腺垂體分泌促性腺激素(Gn)，即促黃體激素(luteinizing hormone,LH)和促濾泡生成素(follocle stimulating hormone,FSH)促使卵巢和睪丸的發(fā)育并分泌雌二醇和睪丸酮

• 下丘腦的這種GnRH脈沖分泌在新生兒期即已存在，但由于受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制以及對性激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)甚為敏感，因此GnRH的分泌量甚少。在整個兒童期，血清LH(促黃體激素)及FSH(促濾泡生成素)均較低下，基于當(dāng)時垂體對GnRH的反應(yīng)的特點，F(xiàn)SH的水平稍高于LH，女孩尤為明顯。至10歲左右進(jìn)入青春期后，下丘腦對性激素負(fù)反饋作用的敏感度下降，其GnRH的分泌脈沖數(shù)和分泌峰值在睡眠時逐漸增加，LH和FSH的分泌脈沖峰也跟著開始在晚間增高，特別是LH分泌量的上升高于 FSH,這種情況逐漸擴(kuò)展到24小時，使性腺和性器官得以進(jìn)一步發(fā)育，開始進(jìn)入青春發(fā)育期。

按發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)分為

• 中樞性(促性腺激素釋放激素依賴性)性早熟

• 外周性(非促性腺激素釋放激素依賴性)性早熟

• 以往分別稱真性性早熟和假性性早熟

中樞性性早熟定義

中樞性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸(HPGA)發(fā)動、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟;即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素(GnRH)，激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。

中樞性性早熟原因

1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

2. 由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。

3. 未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟(idiopathic CPP,ICPP)。

4. 不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機(jī)制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但它的性征發(fā)育呈自限性;最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。

女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上;而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。

中樞性性早熟的臨床表現(xiàn)

1. 第二性征提前出現(xiàn)(符合定義的年齡)，并按照正常發(fā)育程序進(jìn)展，女孩:乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮皇現(xiàn)。男孩:睪丸和陰莖增大，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。

2. 有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。

3. 發(fā)育過程中呈現(xiàn)身高增長突增。

4. 促性腺激素升高至青春期水平。

5. 可有骨齡提前，但無診斷特異性。

不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無著色，呈非進(jìn)行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。

外周性性早熟

外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。

外周性性早熟原因

女孩

(1) 同性性早熟(女孩的第二性征):見于遺傳性卵巢功能異常、卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[、分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素(HCG)的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。

(2) 異性性早熟(男性的第二性征):見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。

男孩

(1) 同性性早熟(男性第二性征):見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(較常見)、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。

(2) 異性性早熟(女性第二性征):見于產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。

外周性早熟的臨床表現(xiàn)

1. 第二性征提前出現(xiàn)(符合定義的年齡)。

2. 性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展。

3. 性腺大小在青春前期水平。

4. 促性腺激素在青春前期水平。

性早熟的輔助檢查

1. 基礎(chǔ)性激素測定?；A(chǔ)促黃體生成激素(LH)有篩查意義，如LH<0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動，LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動。憑基礎(chǔ)值不能確診時需進(jìn)行激發(fā)試驗。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。

2. 促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。

(1) 方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大劑量100μg)皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。

(2) 判斷:如用化學(xué)發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點，同時LH/FSH比值>0.6時可診斷為中樞性性早熟。目前認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。

如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復(fù)檢查。

性早熟的子宮卵巢B超

• 單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個(數(shù)目單側(cè)達(dá)2~3個以上)直徑≥4 mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài);子宮長度>3.4-4cm可認(rèn)為已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。

• (超聲醫(yī)學(xué)5版):宮體與宮頸之比接近成年女性:1.5~2:1。

• (《胎兒與小兒超聲診斷》黃福光)子宮內(nèi)膜顯示清晰，回聲增厚增強(qiáng)。

• 但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)