《Cureus》 2023 年8月15日在線發(fā)表墨西哥National Institute of Neurology and Neurosurgery的Monica Aguirre Maqueda , Lilian Zavala Romero, Rodrigo Monroy Córdoba , 等撰寫的綜述《立體定向放射外科治療顱內(nèi)腫瘤后對(duì)視神經(jīng)通路的影響和評(píng)價(jià):綜合文獻(xiàn)綜述。Effects and Assessment of the Optic Pathway After Management with Stereotactic Radiosurgery for Intracranial Tumors: A Comprehensive Literature Review》（doi: 10.7759/cureus.43538.）。

顱內(nèi)腫瘤是通過一種叫做立體定向放射外科(SRS)的微創(chuàng)手術(shù)來治療的，這種手術(shù)使用精確靶向的輻射射束。當(dāng)SRS用于治療視神經(jīng)通路內(nèi)或視神經(jīng)通路附近的腫瘤時(shí)，(視神經(jīng)通路負(fù)責(zé)將視覺信息從眼睛傳遞到大腦)，評(píng)估治療對(duì)視覺功能的影響至關(guān)重要。

視神經(jīng)通路被認(rèn)為對(duì)輻射相對(duì)敏感，高劑量的輻射可導(dǎo)致視力損傷或喪失。各種方法可用于評(píng)估SRS對(duì)視神經(jīng)通路的影響，包括視力測試、視野測試和成像研究。這些評(píng)估可以在治療前后進(jìn)行，以跟蹤視覺功能的變化并發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥或副作用。在SRS治療顱內(nèi)腫瘤后評(píng)估視神經(jīng)通路對(duì)治療過程至關(guān)重要，以確?；颊攉@得最佳結(jié)果，同時(shí)將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的密切合作往往是必要的，以優(yōu)化治療計(jì)劃和監(jiān)測治療反應(yīng)。在這篇綜述中，我們對(duì)顱內(nèi)腫瘤患者接受放療后放療的影響進(jìn)行了廣泛的分析。

引言和背景

在不做切口的情況下，立體定向放射外科(SRS)利用外部產(chǎn)生的電離輻射使頭部和脊柱的特定目標(biāo)失活或根除。它治療原發(fā)性腦腫瘤，如腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、鞍區(qū)和鞍上病變;腦轉(zhuǎn)移瘤;動(dòng)靜脈畸形。最新的發(fā)展是在其模式上，它仍然是一種強(qiáng)大的微創(chuàng)儀器，為選定的患者提供了額外的干預(yù)選擇。如果認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，SRS/分割立體定向放療(FSRT)可以作為手術(shù)的輔助治療，當(dāng)無法完全手術(shù)切除，或疾病殘留或復(fù)發(fā)時(shí)。

針對(duì)這些腫瘤病變，我們可以區(qū)分三種涉及視神經(jīng)通路的腫瘤:直接損害眼睛、眼眶或視神經(jīng)通路結(jié)構(gòu)的腫瘤(即黑色素瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤);壓迫視覺結(jié)構(gòu)的腫瘤本身可能引起視覺癥狀(即壓迫視交叉的鞍區(qū)病變);以及視神經(jīng)周圍病變(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤)，在手術(shù)或放射治療后，視神經(jīng)結(jié)構(gòu)也可能成為“危及器官”(OAR)。

已經(jīng)描述了視神經(jīng)通路的單次分割和多次分割SRS劑量耐受性，并且當(dāng)前的放射外科方案正變得越來越精確。然而，平衡一種既能減少腫瘤體積和影響，又能保護(hù)視覺通路和其他易受輻射損傷的結(jié)構(gòu)的治療方法仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。立體定向技術(shù)精確的患者靶向和陡降的劑量梯度使視覺器官的劑量暴露最小化。本研究旨在綜述放射外科治療與視覺通路相關(guān)的顱內(nèi)腫瘤的療效、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防危害方面的文獻(xiàn)。

越來越多的顱內(nèi)腫瘤患者正在接受放射外科治療，了解其放射生物學(xué)機(jī)制及其臨床表現(xiàn)，將防止“放射誘發(fā)視神經(jīng)損傷”的診斷被高估，并與這些患者中更常見的其他視力缺陷原因相混淆。我們還將回顧評(píng)估者在患者輻照后隨訪中應(yīng)考慮的視覺損害的原因，以顯示放射誘發(fā)光學(xué)損傷的鑒別診斷的更廣闊的視角。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)槊糠N情況都有不同的預(yù)后和處理方法。

綜述

材料與方法

如果主要或部分顯示SRS對(duì)視覺通路影響的信息，則納入我們的資格標(biāo)準(zhǔn)。我們排除了全文不是英文的文章和沒有找到的文章。在PubMed搜索引擎中，搜索策略包括((optic pathway) OR (visual pathway)和(stereotactic radiosurgery) OR (radiosurgery)。數(shù)據(jù)庫覆蓋時(shí)間為1945年至2023年。在Google Scholar搜索引擎中，搜索是通過在報(bào)告中請(qǐng)求包含“視神經(jīng)通路”、“視覺通路”、“放射外科”和“立體定向放射外科”(“optic pathway,” “visual pathway,” “radiosurgery,” and “stereotactic radiosurgery”)等術(shù)語的文章來完成的。只要求從1982年至今出版的文章。主要從PubMed檢索獲得25,555個(gè)結(jié)果，從Google Scholar獲得17,500個(gè)結(jié)果。為了減少偏倚，利用Google Scholar的相關(guān)性功能對(duì)結(jié)果進(jìn)行分層組織，并將前200篇文章納入初始篩選。搜索中重復(fù)的結(jié)果隨后被刪除。前200篇文章被納入了最初的篩選。搜索中重復(fù)的結(jié)果隨后被刪除。結(jié)果是根據(jù)搜索引擎的相關(guān)性排列的。在這兩個(gè)檢索中，前200個(gè)結(jié)果的摘要由四位審稿人獨(dú)立閱讀。通過閱讀標(biāo)題和摘要來仔細(xì)閱讀摘要。對(duì)所有文章進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估本綜述的相關(guān)性。四名研究人員被指派獨(dú)立完成這項(xiàng)任務(wù)。在初步篩選后，他們仔細(xì)閱讀完整的摘要，并根據(jù)其適合性和適當(dāng)性評(píng)估整篇文章，只考慮最相關(guān)的內(nèi)容。所有從四位研究人員中選出的文章都由第五名獨(dú)立研究人員進(jìn)行批判性評(píng)估，該研究人員也根據(jù)相同的標(biāo)準(zhǔn)確定了最相關(guān)的文章。由五位研究者獨(dú)立選擇一致的文章被直接納入初級(jí)分析。排除了方法學(xué)不一致、放療以外的干預(yù)措施和非結(jié)論性結(jié)果的文章。后來，研究人員就選定的文章達(dá)成了最終協(xié)議。

視覺通路包括從視網(wǎng)膜到皮層的通路。視網(wǎng)膜有五種類型的神經(jīng)元:光感受器、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、水平細(xì)胞和無長突細(xì)胞[ photoreceptors, bipolar cells, ganglion cells, horizontal cells, and amacrine cells ]。光感受器到雙極細(xì)胞再到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的直接三神經(jīng)元鏈?zhǔn)切畔墓飧惺芷鞯揭暽窠?jīng)傳遞的主要途徑。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的大得多的軸突形成了視神經(jīng)，并將視網(wǎng)膜刺激的信息傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其余部分。視神經(jīng)在系統(tǒng)發(fā)育上是大腦的外翻（evagination）。眼內(nèi)淺層的神經(jīng)纖維在距眼球中央后極約4毫米處匯合并刺穿外視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和篩板，在此形成視神經(jīng)頭和視神經(jīng)眼內(nèi)段[About four millimeters nasal to the central posterior pole of the globe, the nerve fibers of the inner ocular superficial layer converge and pierce the outer retina, the choroid, and the lamina cribrosa, where they form the optic nerve head and the intraocular segment of the optic nerve]。它們通過長約5毫米、寬約3-4毫米的視神經(jīng)管從眼眶進(jìn)入顱骨。視神經(jīng)的行程可細(xì)分為眼內(nèi)、眶內(nèi)、小管和顱內(nèi)段[The course of the optic nerve can be subdivided into an intraocular, an intraorbital, a canalicular, and an intracranial segment]。視神經(jīng)進(jìn)入顱中窩，在垂體漏斗前部的一點(diǎn)，內(nèi)側(cè)纖維交叉形成腦底部的視交叉。它就在下丘腦垂體柄的吻側(cè)和頸內(nèi)動(dòng)脈的末端之間。在視交叉中，來自兩個(gè)視交叉視網(wǎng)膜鼻部的軸突進(jìn)入對(duì)側(cè)視束，而來自顳半視網(wǎng)膜的軸突則保持在同側(cè)[It lies immediately rostral to the tuber cinereum of the hypothalamus and between the terminating internal carotid arteries. In the chiasm, axons derived from the nasal halves of the two retinae decussate pass into the contralateral optic tract, while those from the temporal hemiretina remain ipsilateral]。一旦越過視交叉，兩側(cè)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突形成視神經(jīng)束。它們從視交叉處發(fā)散，繞過大腦腳，主要終止于丘腦外側(cè)膝狀核[Once past the chiasm, the ganglion cell axons on each side form the optic tract . They diverge away from the chiasm and pass around the cerebral peduncle to terminate mainly in the lateral geniculate nucleus of the thalamus]。

少數(shù)纖維在到達(dá)外側(cè)膝狀核之前離開視神經(jīng)，終止于前額區(qū)和上丘。這些纖維參與瞳孔光反射的調(diào)節(jié)。來自外側(cè)膝狀核的三階丘腦皮質(zhì)神經(jīng)元穿過內(nèi)囊的透鏡后部分，形成視輻射束，或稱膝狀體距狀裂束，終止于枕葉初級(jí)視覺皮層[A few fibers leave the optic nerve before reaching the lateral geniculate nucleus to terminate in the pretectal area and the superior colliculus. These fibers are involved in the mediation of the pupillary light reflex. Third-order thalamocortical neuronsfrom the lateral geniculate nucleus project through the retro-lenticular part of the internal capsule and form the optic radiation, or geniculocalcarine tracts, which terminates in the primary visual cortex of the occipital lobe]。下纖維包含有關(guān)上視野的信息，最初作為膝狀束鉑環(huán)(Meyer loop)向前通過，位于側(cè)腦室顳角前部外側(cè)，然后穿過顳葉，終止于枕葉內(nèi)側(cè)表面鈣質(zhì)裂隙下方的初級(jí)視覺皮層[The inferior fibers contain information about the superior visual field and initially pass anteriorly as a Meyer loop, lateral to the anterior portion of the temporal horn of the lateral ventricle, then course through the temporal lobes to terminate in the primary visual cortex below the calcarine fissure in the medial surface of the occipital lobe]。上束代表視野的下部。它們穿過頂葉，形成側(cè)腦室上側(cè)壁的一部分，并終止于距狀溝上方的視覺皮層[The superior tracts represent the lower part of the visual field. They travel through the parietal lobe, form part of the wall of the superior aspect of the lateral ventricle, and terminate in the visual cortex above the calcarine sulcus]。初級(jí)視覺皮層，也稱為Brodmann 's area 17（布羅德曼17區(qū)）或V1，位于上下枕葉距狀裂內(nèi)側(cè)表面[located on the medial surfaces of the occipital lobes above and below the calcarine fissures]。枕葉的其余部分構(gòu)成視覺聯(lián)想皮層（ the visual association cortex）。它涉及視覺圖像的解釋、識(shí)別、深度感知和色覺。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的第二個(gè)主要目標(biāo)是丘腦和中腦之間的一組神經(jīng)元，這一區(qū)域被稱為前頂葉（the pretectum），它作為瞳孔光反射的協(xié)調(diào)中心尤為重要。視網(wǎng)膜和視覺皮層之間有著精確的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)關(guān)系。任何一半視野中的物體都會(huì)在同側(cè)眼睛的鼻側(cè)視網(wǎng)膜和對(duì)側(cè)眼睛的顳側(cè)半視網(wǎng)膜上產(chǎn)生圖像(圖1)[Objects in either half of the visual field produce images upon the nasal hemiretina of the ipsilateral eye and the temporal hemiretina of the contralateral eye]。

圖1.視覺通路的解剖表現(xiàn)及視野缺損的位置。

顱內(nèi)腫瘤與視覺通路定位的關(guān)系

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma）

最常見的最初癥狀是白瞳癥、斜視和從眼睛中突出的腫塊（leukocoria, strabismus, and a mass protruding from the eye）;不常見的臨床癥狀包括嚴(yán)重的眼部炎癥、眼前房積血和青光眼（severe ocular inflammations,hyphema, and glaucoma.）。在一些病例中還報(bào)告了視力喪失（Visual loss）。當(dāng)由于白內(nèi)障或大面積視網(wǎng)膜脫離而不能充分檢查眼底時(shí)，診斷可能很困難。在對(duì)6例成人患者的回顧中，眼底表現(xiàn)有特征性征象，包括單側(cè)病變、來自視網(wǎng)膜的伴玻璃體種植的白色腫塊、與腫瘤相關(guān)的供血血管、滲出性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下離散的白黃色沉積物和罕見的鈣化[unilateral diseases, white mass originating from the retina with vitreous seeds, tumor-associated feeding vessels, exudative retinal detachment, subretinal discrete white-yellow deposits, and uncommon calcification]。

血管瘤（Hemangioma）

邊界分明的脈絡(luò)膜血管瘤（Circumscribed choroidal hemangioma）表現(xiàn)為離散、光滑、均勻的表面，圓形或橢圓形，位于后極的橙紅色腫塊（a discrete, smooth, homogenous surface, round or oval, orange-reddish mass located in the posterior pole）。中央凹下腫瘤產(chǎn)生繼發(fā)于視網(wǎng)膜前移位的遠(yuǎn)視移位（Subfoveal tumors produce hyperopic shifts secondary to the anterior displacement of the retina）。當(dāng)腫瘤表現(xiàn)為繼發(fā)于滲出性視網(wǎng)膜脫離的逐漸或突然的視力模糊時(shí)，其癥狀可能一直持續(xù)到成年[Tumors may remain asymptomatic until adulthood when they present with gradual or sudden onset of blurred vision secondary to exudative retinal detachment]。視力可以從20/20到手部動(dòng)作不等。患者還會(huì)出現(xiàn)變形、視野缺損、飛蚊癥、黃斑水腫、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜下滲出物，長期患者還會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜和脈絡(luò)膜新生血管膜[ Patients also present metamorphopsia, field defects,floaters, macular edema, retinal and subretinal exudates, and, in long-standing cases, epiretinal membrane and choroidal neovascular membrane]。

彌漫性脈絡(luò)膜血管瘤通常是由于遠(yuǎn)視性弱視引起的視力損害而得以診斷（Diffuse choroidal hemangioma is usually diagnosed due to visual impairment caused by hyperopic amblyopia）。受累眼瞳孔顯示鮮紅色反射(番茄醬眼底)[The pupil shows a brilliant red reflex (tomato catsup fundus) in the involved eye]。檢眼鏡可見后脈絡(luò)膜彌漫性紅橙色增厚，主要見于黃斑區(qū)，可引起視網(wǎng)膜離焦、屈光不正和遠(yuǎn)視弱視(Ophthalmoscopy reveals a diffuse red-orange thickening of the posterior choroid, mainly seen in the macular area, that may cause retinal defocus, refractive error, and hyperopic amblyopia)。腫瘤表面上覆蓋視網(wǎng)膜的囊樣變性伴RPE(視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞)破壞常發(fā)生。視盤的不對(duì)稱性可以通過視杯的擴(kuò)大來證明(Cystoid degeneration in the overlying retina over the tumor surface with RPE disruption commonly occurs)。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤表現(xiàn)為一個(gè)黃色斑點(diǎn)，位于擴(kuò)張的彎曲的供血小動(dòng)脈和引流小靜脈之間。視力喪失是由于黃斑區(qū)域滲出造成的。在玻璃體視網(wǎng)膜形式下，黃斑外膜形成，導(dǎo)致黃斑牽引力脫離和視力下降。對(duì)血管瘤的牽引可導(dǎo)致玻璃體內(nèi)“自由漂浮”的血管瘤出血，合并牽拉也可發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離(Asymmetry of the optic disc can be documented with the enlargement of the optic cup. Capillary hemangioma of the retina appears as a yellow spot between a dilated tortuous feeding arteriole and a draining venule. Vision loss occurs due to exudation at the macular region. In the vitreoretinal form, epimacular membranes form, which causes macular traction detachment and decreased vision. Traction on the angiomas can lead to “free-floating” angiomas in the vitreous hemorrhage, and a combined traction rhegmatogenous retinal detachment can also occu)。視網(wǎng)膜的血管增殖性腫瘤是散發(fā)性的，表現(xiàn)為孤立的黃粉紅色凸起的血管團(tuán)，位于視網(wǎng)膜下方，伴有最小擴(kuò)張的供血血管，伴有視網(wǎng)膜內(nèi)和廣泛的視網(wǎng)膜下滲出和出血、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、黃斑前纖維化、牽引性RD、黃斑水腫、RPE增生和玻璃體出血[Vasoproliferative tumors of the retina are sporadic, and they appear as solitary pinkish-yellow raised vascular mass in the pre-equatorial retina, classically located inferiorly with minimally dilated feeder vessels, associated with intraretinal and extensive subretinal exudation and hemorrhage, secondary retinal detachment, premacular fibrosis, tractional RD, macular edema, RPE hyperplasia, and vitreous hemorrhag]。

視交叉前（Prechiasmal）腫瘤

視神經(jīng)及其鞘的原發(fā)性腫瘤通常是良性的，但隨著其進(jìn)展，會(huì)引起臨床神經(jīng)病變和多變的眼球突出，從而導(dǎo)致視力喪失。膠質(zhì)瘤等內(nèi)在腫瘤通過破壞視神經(jīng)纖維導(dǎo)致視力喪失。它們可以以多種方式呈現(xiàn)。前路表現(xiàn)為視神經(jīng)病變的征象，視腫物的大小和位置不同，伴有不同程度的視力下降，色覺下降，相對(duì)傳入瞳孔缺損，斜視通常為垂直，無痛性突出，視盤腫脹。后側(cè)表現(xiàn)相似，只是視盤看起來正?；蛏n白。

惡性星形細(xì)胞瘤產(chǎn)生快速進(jìn)行性視力喪失的臨床過程。腫瘤的特征性綜合征起源于神經(jīng)的近端。最初的癥狀是單眼視力模糊。受影響的眼底最初可能表現(xiàn)正常，但迅速發(fā)展為累及視盤的閉塞性血管疾病;可出現(xiàn)后極出血，并可發(fā)生新生血管性青光眼。在五到六周內(nèi)，兩只眼睛都會(huì)受到影響并完全失明。起源于視神經(jīng)遠(yuǎn)端位置的惡性星形細(xì)胞瘤產(chǎn)生進(jìn)行性單側(cè)視力喪失綜合征，伴正常視盤最終變白。視神經(jīng)髓樣上皮瘤的表現(xiàn)取決于它的位置。當(dāng)腫瘤累及視神經(jīng)眶部時(shí)，可見前突和視盤腫脹。更多后部病變可導(dǎo)致進(jìn)行性球后視神經(jīng)病變。

視神經(jīng)血管母細(xì)胞瘤是一種罕見的腫瘤;視神經(jīng)發(fā)育不全引起的視野缺損，如象限盲、偏盲或弓形盲（quadrantanopia, hemianopia, or arcuate），是常見的初始表現(xiàn)。其他特征為突眼和視神經(jīng)萎縮（ proptosis and optic atrophy）。腦膜瘤和其他外源性腫瘤通過壓迫神經(jīng)或其血管系統(tǒng)而導(dǎo)致視力下降。視神經(jīng)腦膜瘤( optic nerve meningioma，ONM)的典型癥狀是逐漸、緩慢、無痛的視力喪失。ONM無診斷性視野缺損，但可發(fā)生多種視野缺損，包括弓形、縱向、中心旁和中心后視野缺損[arcuate, altitudinal, paracentral, and cecocentral defects]。視力是多變的，一些患者會(huì)出現(xiàn)由體位改變或頭部運(yùn)動(dòng)引起的色盲和短時(shí)間的視覺阻塞，這些癥狀通常與視盤腫脹有關(guān)。大約三分之一的ONM患者存在視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜血管，由于視網(wǎng)膜中央靜脈的壓迫，這些血管將靜脈血從視網(wǎng)膜分流到脈絡(luò)膜。視神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤是罕見的，其臨床表現(xiàn)是非特異性的，但包括與視神經(jīng)病變和可變突起相關(guān)的進(jìn)行性視力喪失。

視交叉

視交叉附近的結(jié)構(gòu)性病變有垂體腺瘤(成人視交叉視力喪失的最常見原因)、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤和動(dòng)脈瘤。在兒童中，視交叉下丘腦膠質(zhì)瘤和顱咽管瘤是最常見的。鞍內(nèi)病變最初引起顳上象限視野缺損，右眼順時(shí)針發(fā)展，左眼逆時(shí)針發(fā)展（Intrasellar lesions initially cause supratemporal visual field defects, progressing clockwise in the right eye and anticlockwise in the left）。鞍上病變首先影響顳下象限（Suprasellar lesions affect inferotemporal quadrants first. ）。由視交叉結(jié)構(gòu)破壞引起的典型視野缺陷是雙顳側(cè)偏盲[ The prototypic visual field defect arising from the structural disruption of the optic chiasm is bitemporal hemianopia]。視交叉膠質(zhì)瘤通常表現(xiàn)為緩慢的雙側(cè)視力喪失、視盤腫脹或萎縮、斜視或雙顳側(cè)視野缺損[Chiasmal gliomas typically present with slow bilateral visual loss, optic-disc swelling or atrophy, strabismus, or bitemporal field defects]。由于鞍區(qū)病變靠近視神經(jīng)和交叉，這是最常見和最使人衰弱的影響之一。典型的表現(xiàn)是由于視交叉受壓和雙側(cè)視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致的雙顳側(cè)偏盲或下象限盲（The classical presentation has bitemporal hemianopia or inferior quadrantanopia due to chiasmal compression and bilateral optic atrophy.）。后上視交叉受壓可導(dǎo)致多變的雙顳側(cè)偏盲，通常始于顳下象限[ Posterosuperior compression of the chiasm produces variable bitemporal hemianopia, usually beginning in the inferior temporal quadrant]。由于纖維的上方位置，象限盲通常發(fā)生在下象限（ Quadrantanopia is generally of the inferior quadrant because of the superior location of the fibers）。視交叉受壓引起的其他視野缺損包括單側(cè)缺損和同向偏盲（Other visual field defects in chiasmal compression include unilateral defects and homonymous hemianopias.）。當(dāng)在視神經(jīng)的顱內(nèi)段受壓時(shí)，可發(fā)生單側(cè)缺損（Unilateral defects can occur when the compression is at the cranial portion of the optic nerve）。如果視交叉位于前方，或僅累及側(cè)方視交叉，或病變主要壓迫視束，則可能發(fā)生同向偏盲[Homonymous hemianopias can occur if the chiasm is prefixed if only the lateral chiasm is involved, or if the lesion predominantly compresses the optic tract]。視交叉和視覺皮層之間的后視交叉病變表現(xiàn)為相同的視野缺損，有時(shí)還表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮。上視野楔形同向偏盲 (“空中餡餅”缺損)被認(rèn)為是顳葉前部Meyer loop(膝狀束鉑環(huán))病變的標(biāo)志[Retrochiasmal lesions between the optic chiasm and the visual cortex present with homonymous visual field defects and, at times, optic atrophy. Wedge-shaped homonymous hemianopiasin the superior visual field (“pie-in-the-sky” defects) have been considered hallmarks of lesions of the Meyer loop in the anterior temporal lobe.]。不協(xié)調(diào)的同向偏盲與視束病變有關(guān)，而協(xié)調(diào)的同向偏盲與后膝狀節(jié)病變有關(guān)（Incongruous homonymous hemianopias have been linked to lesions of the optic tract, whereas congruous homonymous hemianopias have been linked to lesions of the retrogeniculate segment.）。同側(cè)四分之一盲、同向偏盲伴黃斑保留、同向中心旁盲點(diǎn)、顳側(cè)保留新月形同向偏盲和單側(cè)顳側(cè)新月性視野缺損均與初級(jí)視覺皮層病變有關(guān)[Homonymous quadrantanopias, homonymous hemianopias with macular sparing, homonymous paracentral scotomas, temporal crescent-sparing homonymous hemianopias, and unilateral temporal crescent defects have been associated with lesions of the primary visual cortex]。

后視交叉（Retrochiasmal）病變

視交叉和視覺皮層之間的后交叉病變表現(xiàn)為相同的視野缺損，有時(shí)還表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮。上視野楔形同向偏盲(“空中餡餅”缺損)被認(rèn)為是顳葉前部Meyer loop(膝狀束鉑環(huán))病變的標(biāo)志。不協(xié)調(diào)的同向偏盲與視束病變有關(guān)，而協(xié)調(diào)的同向偏盲與后膝狀節(jié)病變有關(guān)。同側(cè)四分之一盲、同向偏盲伴黃斑保留、同向中心旁盲點(diǎn)、顳側(cè)保留新月形同向偏盲和單側(cè)顳側(cè)新月性視野缺損均與初級(jí)視覺皮層病變有關(guān)。

大腦皮質(zhì)

皮質(zhì)性失明（Cortical blindness）是由初級(jí)視覺皮層或其直接傳入神經(jīng)損傷引起的?！捌べ|(zhì)性失明”包括左右側(cè)偏盲、上下同向象限盲以及左右側(cè)視覺障礙盲點(diǎn)（left and right-sided hemianopias, superior and inferior homonymous quadrantanopias, and scotomas of the right and left visual hemifields）。大多數(shù)皮質(zhì)性失明的病例是單側(cè)的，但由于雙側(cè)視交叉視覺通路的腫瘤病變，也可能發(fā)生完全視力喪失。主要特征是完全喪失所有視覺感覺，包括對(duì)光和暗的感知，失去對(duì)明亮照明/威脅手勢的反射眼瞼閉合，瞳孔光反應(yīng)和即時(shí)反應(yīng)的保留，典型視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的完整性，以及正常的眼外運(yùn)動(dòng)[Cardinal features are complete loss of all visual sensation, including the perception of light and dark, loss of reflex lid closure to bright illumination/threatening gestures, retention of the pupillary light reaction and immediate response, the integrity of typical retinal structures, and regular extraocular movements ]。

其他表現(xiàn)

由于視覺通路病變，視像殘留有相關(guān)的同向偏盲視野缺損（Due to visual pathway lesions, palinopsia has an associated homonymous hemianopia visual field defect）。在這種情況下，假定病變不影響膝距束視輻射（the lesion is presumed to spare the geniculocalcarine radiations）。大多數(shù)報(bào)道的視覺通路病變?yōu)橛覀?cè)半球病變。瞳孔傳入病變是指視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視束和視神經(jīng)輻射。傳出瞳孔病變是指副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)的病變[Most reported visual pathway lesions are right hemisphere lesions . An afferent pupillary lesion refers to the retina, the optic nerve, the chiasm, the tract, and the optic radiations. An efferent pupillary lesion refers to lesions of parasympathetic and sympathetic innervation]。

與放射外科相關(guān)的視神經(jīng)通路損傷

自1995年以來，Leber評(píng)估的研究表明，視覺通路比該區(qū)域的其他顱神經(jīng)更容易受到輻射傷害。如果在放射外科治療前，它們的功能可能更容易因腫瘤或先前的手術(shù)而受損。常規(guī)放射治療中的缺血和相關(guān)血管損傷解釋了視神經(jīng)軸突元素?fù)p傷導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮的可能性。在這些患者中，膠質(zhì)瘤和脫髓鞘也可能與神經(jīng)病變有關(guān)。否則，必須更好地了解放射外科中引起視覺通路損傷的病理生理因素。因此，輻射誘導(dǎo)視神經(jīng)病變(RION)的定義和分界點(diǎn)尚未得到很好的定義，并且在臨床實(shí)踐中對(duì)這種診斷的估計(jì)增加是典型的[Ischemia and associated vascular damage in conventional radiotherapy have explained the possibility of optic atrophy due to damage to its axonal elements. In these cases, gliosis and demyelination may also be linked to neuropathy. Otherwise, the pathophysiological factors causing visual pathway damage in radiosurgery must be better understood. As a result, the definitions and cut-off points for radiation-induced optic neuropathy (RION) have yet to be well defined, and increased estimates of this diagnosis are typical in clinical practice ]。在文獻(xiàn)中，期望找到不同的估算方法。一些作者估計(jì)這是一種臨床視力下降。相比之下，其他人使用誘發(fā)電位潛伏期作為他們的主要研究點(diǎn)，因?yàn)檫@是RION的第一個(gè)征象。

在勾畫放射野時(shí)，視神經(jīng)、視交叉和近端的視束可以單獨(dú)分割，也可以一起分割。由于視交叉的前后范圍和視覺通路的輪廓是多變的，因此這種描繪勾畫可能具有挑戰(zhàn)性。冠狀面圖像有助于確定視覺器官的上/下范圍（When delineating the radiation field, the optic nerves, chiasm, and proximal tracts can be segmented independently or together. Because the anteroposterior extent of the chiasm and the contour of the visual pathway are variable, this delineation can be challenging. Coronal images are instrumental in defining the superior/inferior extent of the optic apparatus）。

腫瘤對(duì)視覺通路的壓迫，使得確定邊界困難，分割代表視覺器官的小體積的經(jīng)驗(yàn)，由于磁共振切片厚度而導(dǎo)致的圖像質(zhì)量變化，以及使用高度適形技術(shù)的劑量陡降是造成劑量學(xué)誤差的潛在異質(zhì)性來源（Potential sources of heterogeneity in this delineation that underlie dosimetric error are tumor compression of the visual pathway that makes boundary determination difficult, experience in segmenting the small volume that represents the optical apparatus, varying image quality due to magnetic resonance slice thickness, and rapid dose fall-off with highly conformal techniques ）(圖2)。

圖2.模擬斷層掃描與磁共振的協(xié)同配準(zhǔn)。中性顱骨位單片觀察視覺通路。

Milano等在評(píng)估疑似RION患者時(shí)指出，大多數(shù)研究使用視覺器官受照的最大點(diǎn)劑量(maxD)作為評(píng)估視力損害風(fēng)險(xiǎn)的劑量度量{most studies use the maximum point dose (maxD) across the optical apparatus as the dose metric to assess the risk of visual damage]。因此，這是靶標(biāo)的參數(shù)。然而，這個(gè)劑量可能取決于計(jì)劃系統(tǒng)及其度量。他們還解釋說，RION研究已經(jīng)確定了一些增加RION風(fēng)險(xiǎn)的因素。對(duì)于再程照射，既往放療使該疾病實(shí)體的可能性增加10倍。因此，先前的手術(shù)可能會(huì)增加視覺通路對(duì)損傷的易感性，因?yàn)槭中g(shù)操作會(huì)導(dǎo)致血供中斷（devascularization）。此外，視神經(jīng)的治療前狀況，即使是那些以前沒有接受過放療的患者，也可能影響治療后的視力結(jié)果。Deng等證明，引起貓視神經(jīng)病變的最小劑量為非受壓神經(jīng)受照12 Gy，受壓神經(jīng)受照11 Gy[the minimum dose causing optic neuropathy in cats is 12 Gy in non-compressed nerves and 11 Gy in compressed nerves]。因此，在制定放射治療方案之前，對(duì)視力狀況進(jìn)行良好的評(píng)估是至關(guān)重要的。其他可能增加SRS治療毒性風(fēng)險(xiǎn)的因素包括糖尿病、高血壓和膠原血管疾病[diabetes, hypertension, and collagen vascular disorders]。總的來說，放射外科治療分為兩種類型。在使用大分割劑量（患者連續(xù)接受2至5天的分散劑量輻射）治療腫瘤和其他疾病前，使用單次劑量照射[Those in which a single dose is used before the tumor and others in which hypofractionated doses are used. In the latter, the patient is seen on two to five consecutive days with distributed doses of radiation]。另一個(gè)需要考慮的重要方面是放射外科的方式。Hinikier等報(bào)道大分割放射外科的劑量模型。

QUANTEC指南建議單次分割治療的最大劑量為10至12 Gy。相比之下，梅奧診所的Stafford等根據(jù)DVH毒性分析報(bào)告了以10 Gy為中位點(diǎn)最大劑量和≤12 Gy的RION小于2%的安全性。QUANTEC數(shù)據(jù)估計(jì)視神經(jīng)或視交叉的最大毒性風(fēng)險(xiǎn)為55 Gy的3%， 55-60 Gy的3%-7%， 460 Gy的47%-20%。幾項(xiàng)研究已經(jīng)確定，與先前未接受放療的患者發(fā)生RION的合理風(fēng)險(xiǎn)(1%)相關(guān)的視覺器官的最大受照劑量約束為單次分割10 Gy，三次分割20 Gy，五次分割25 Gy。John Adler 解釋說，當(dāng)病變?cè)谇耙曈X通路兩毫米內(nèi)，典型視覺器官獨(dú)特的輻射敏感性排除了傳統(tǒng)的放射手術(shù)（ the unique radiation sensitivity of the typical optical apparatus precludes conventional radiosurgery when a lesion is within two millimeters of the anterior visual pathways.）。

在SRS治療后出現(xiàn)視力下降和視野缺損的患者應(yīng)懷疑有RION。盡管如此，有必要排除其他更常見的診斷。RION是一種排斥性診斷。頭頸部或顱底腫瘤放射治療后RION的發(fā)生率從<50 Gy的0%到>70 Gy的16%不等。在診斷RION之前應(yīng)考慮其他實(shí)體。RION是一種并發(fā)癥，通常在治療后10-20個(gè)月(平均為18個(gè)月)出現(xiàn)。然而，這個(gè)范圍變化很大，可以從治療后的3個(gè)月到8年，因此特別是在出現(xiàn)較晚的患者中,可能會(huì)遺漏SRS病史。由于RION是一種排除性診斷，因此在診斷RION之前應(yīng)考慮其他進(jìn)行性視力喪失的實(shí)體。對(duì)于放射照射后視力低下的患者，應(yīng)首先排除常見的并發(fā)癥。對(duì)顱底腫瘤和眼部腫瘤采用常規(guī)放射治療后的眼科并發(fā)癥進(jìn)行了研究;這種類型的輻射可導(dǎo)致嚴(yán)重干眼、大皰性角膜病變、角膜上皮病變、白血病和白內(nèi)障等并發(fā)癥[severe dry eye, bullous keratopathy, corneal epitheliopathy, leukomas, and cataract]。雖然SRS對(duì)于眼部結(jié)構(gòu)是相對(duì)安全的，但是在視神經(jīng)附近區(qū)域使用SRS有眼科并發(fā)癥的報(bào)道?？紤]到放射引起的前段損傷的可能診斷，應(yīng)進(jìn)行眼科裂隙燈檢查（An ophthalmologic slit-lamp examination should be performed considering possible diagnoses of anterior segment damage due to radiation）。也應(yīng)考慮視網(wǎng)膜的輻射損傷，盡管這比視神經(jīng)損傷更少見。一旦排除了常見的輻射暴露后病理，就可以調(diào)查其他導(dǎo)致視力喪失的原因。鑒別診斷包括壓迫性、浸潤性視神經(jīng)病變、腦膜轉(zhuǎn)移(腦膜癌病)或副腫瘤視神經(jīng)病變(表1)。

表1.RION的鑒別診斷

A-RION，前部放射性視神經(jīng)病變;P-RION，后部放射性視神經(jīng)病變;AION，前部缺血性視神經(jīng)病變;MRI-DTPA，釓DTPA磁共振成像；FA，熒光素血管造影;OCTA，光學(xué)相干斷層血管造影;ESR:紅細(xì)胞沉降率；CRP，C反應(yīng)蛋白；CSF，腦脊液；CGCA,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

可以幫助區(qū)分RION和其他視神經(jīng)病變的主要臨床特征之一是視力喪失的開始。在RION中，視力喪失通常發(fā)生迅速，在幾周到幾個(gè)月內(nèi)。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤引起的視神經(jīng)壓迫通常更為隱匿，并伴有與腫塊效應(yīng)相關(guān)的其他癥狀。RION的視力喪失是無痛的，因此在出現(xiàn)疼痛性急性視力下降和視野改變時(shí)，應(yīng)首先考慮動(dòng)脈前缺血性視神經(jīng)病變(AION)的診斷。在非動(dòng)脈性AION中，疼痛是一種罕見的表現(xiàn)，但可能發(fā)生在8%至12%的患者中，因此在這些病例中應(yīng)考慮另一種選擇。RION發(fā)病時(shí)通常表現(xiàn)為單側(cè)，數(shù)周后對(duì)側(cè)眼睛開始受影響。浸潤性、副腫瘤性和受壓視神經(jīng)病變通常表現(xiàn)為雙側(cè)但不對(duì)稱。在巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)背景下，鑒別診斷中唯一通常單側(cè)的病理是前視路放射誘導(dǎo)的視神經(jīng)病變(A-RION)。后視路放射性視神經(jīng)病變(P-RION)早期的眼底通常是完全正常的。直到第6- 8周，才開始出現(xiàn)視盤水腫萎縮和眼底蒼白。在動(dòng)脈性和非動(dòng)脈性AION、浸潤性視神經(jīng)病變和副腫瘤綜合征中，眼底從一開始就經(jīng)常發(fā)生變化，表現(xiàn)為水腫、微出血和棉絮狀滲出點(diǎn)（cotton-wool spots）。

光學(xué)相干斷層掃描血管造影(OCTA)已被證明在分析多發(fā)性硬化癥、青光眼和前部缺血性視神經(jīng)病變的視乳頭周圍血管系統(tǒng)方面（ peripapillary vasculature in multiple sclerosis, glaucoma, and anterior ischemic optic neuropathy）是有效的。它也被證明可以用于放射性黃斑病變的個(gè)體化早期血管變化，即使在沒有眼科檢查癥狀的患者中也是如此。腰椎穿刺可用于評(píng)估浸潤性神經(jīng)病變，在浸潤性神經(jīng)病變中可發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。如果懷疑有副腫瘤綜合征，血清學(xué)檢查可能有助于檢查PNMA2 (Ma2/Ta)、抗Yo、抗Ma2和抗CV2抗體。在RION中預(yù)訂MRI檢查時(shí)有注意事項(xiàng);早期MRI不能區(qū)分RION與復(fù)發(fā)性腫瘤。另一個(gè)是因?yàn)橥ㄟ^視交叉的圖像可能僅限于一層，病理可能會(huì)被遺漏，。因此，必須指定需要小的3T切片(3毫米或更小)。

立體定向放射外科后的眼科評(píng)價(jià)

接受SRS治療的患者必須在手術(shù)前后接受眼科評(píng)估，因?yàn)樵谶@種治療中使用的輻射可能會(huì)通過多個(gè)點(diǎn)引發(fā)視覺通路的損傷，包括淚腺、晶狀體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視束或枕皮質(zhì)（ the lacrimal glands, lens, retina, optic nerve, optic chiasm, optic tracts, or occipital cortex）。由于與視輻射有關(guān)的視力喪失是多因素的，因此有必要進(jìn)行基線眼科檢查。合并癥可導(dǎo)致RION。對(duì)于患者的隨訪和視力預(yù)后，必須記錄是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變、低血壓視網(wǎng)膜病變或青光眼視神經(jīng)病變。多個(gè)終點(diǎn)可用于評(píng)估視力障礙，包括癥狀、視力、視野限制、視神經(jīng)檢查，甚至包括灰、熒光素血管造影(FAG)或MRI等研究?；颊叩陌Y狀和發(fā)展時(shí)間在隨訪中至關(guān)重要，因?yàn)镽ION的主要特征之一是喪失無痛性視力?；颊邎?bào)告的其他癥狀有必要記錄，如中央旁暗點(diǎn)或偏盲。在眼底檢查中，最相關(guān)的數(shù)據(jù)是存在視網(wǎng)膜病變、滲出物、出血和乳頭水腫與否，因?yàn)槿绻覀儼l(fā)現(xiàn)這些，這些將更多地提示其他病理，而不是RION。重要的是要考慮到，在急性期，眼底可能看起來幾乎正常，但在6至8周后可能變成蒼白。雖然沒有明確的建議，但患者需要進(jìn)行自動(dòng)視野檢查，因?yàn)樗且暽窠?jīng)病變繼發(fā)視力缺陷的更客觀的參數(shù)。熒光素血管造影是一項(xiàng)研究，在RION病例中提供的數(shù)據(jù)很少，而且不現(xiàn)實(shí)，因此它在診斷其他病理方面的用處降低了。

視神經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)是對(duì)SRS患者進(jìn)行基線評(píng)估的關(guān)鍵研究。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的測量可以作為神經(jīng)炎癥或萎縮的客觀測量。OCT可以通過分析神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體幫助發(fā)現(xiàn)早期軸突損傷并預(yù)測視覺結(jié)果。它可以幫助診斷和跟蹤受壓迫視神經(jīng)和視交叉疾病。由于每個(gè)測試或參數(shù)的結(jié)果存在顯著的可變性，因此最好使用能夠更客觀地描述患者視覺狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化量表。用于評(píng)估放射治療引起的器官特異性毒性的主要量表是1995年出版的放射治療腫瘤組/歐洲癌癥研究和治療組織，正常組織的晚期效應(yīng)/主觀，客觀，管理，分析(RTOG/EORTC, lnt - soma)量表和不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)第5版量表。RTOG/EORTC、LENT-SOMA量表評(píng)估的參數(shù)分為主觀數(shù)據(jù)(視覺癥狀、疼痛、對(duì)光敏感性)、客觀數(shù)據(jù)(視力、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的可視化等)、內(nèi)科管理(鎮(zhèn)痛藥、潤滑劑的使用等)和分析數(shù)據(jù)(裂隙燈檢查、MRI、FAG等)。CTCAE第5版量表評(píng)估視力模糊、白內(nèi)障、角膜潰瘍、干眼、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜病變等，但僅根據(jù)視力對(duì)視神經(jīng)毒性進(jìn)行分級(jí)，不包括視野喪失。建議疑似RION患者同時(shí)使用兩種量表。

盡管目前還沒有關(guān)于眼科醫(yī)生在患者接受SRS治療之前應(yīng)該進(jìn)行哪些基本研究或評(píng)估的日期建議。理想情況下，應(yīng)記錄基線視力、自動(dòng)視野、視神經(jīng)OCT和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層。評(píng)估的周期將取決于眼科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，理想情況下，累積輻射劑量超過50Gy的患者應(yīng)更定期地進(jìn)行檢查。RION是一種并發(fā)癥，可在輻射暴露多年后出現(xiàn)，因此患者應(yīng)接受眼科隨訪。

治療

目前，還沒有普遍接受的治療RION的方法;據(jù)我們所知，目前還沒有進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)來評(píng)估哪種療法是治療RION的最佳方法，而且由于RION是一種相對(duì)罕見的并發(fā)癥，有關(guān)RION治療的文章包括的患者很少。由于治療方法尚無共識(shí)，用于治療放射性腦壞死(RBN)的治療措施已被推斷用于治療RION，包括使用高劑量靜脈注射皮質(zhì)類固醇、抗凝血?jiǎng)⒏邏貉?HBO)，以及最近使用雷米普里（ramipril）(ACE抑制劑)和抗血管生成治療的替代方案。

皮質(zhì)類固醇

盡管成功率有限，皮質(zhì)類固醇經(jīng)常用于治療RION，以減少腦水腫和脫髓鞘。當(dāng)用類固醇治療RBN時(shí)，通常使用地塞米松4-10毫克口服或靜脈注射，每天4次，每5至7天逐漸減少劑量2-4毫克?；蛘撸梢允褂酶邉┝快o脈注射甲基強(qiáng)的松龍，每天1克，連續(xù)5天，然后口服甲基強(qiáng)的松龍，每天80毫克，連續(xù)一周，然后幾周逐漸減少。在RION中使用類固醇尚未有非常有效的報(bào)道。Girkin等報(bào)道了4例RION患者，均接受全身皮質(zhì)類固醇治療，1例接受HBO輔助治療。其中一名單獨(dú)接受皮質(zhì)類固醇治療的患者的視力從20/70提高到20/30。Lee等報(bào)道了3例RION，其中1例僅使用皮質(zhì)類固醇后病情穩(wěn)定。除了作為一種經(jīng)常不起作用的療法外，應(yīng)該考慮使用皮質(zhì)類固醇的副作用。

抗凝血?jiǎng)?/span>

由于已經(jīng)證明抗凝劑可以改善輻照組織的血液流動(dòng)，預(yù)防和修復(fù)小血管內(nèi)皮損傷，因此抗凝劑，主要是華法林和肝素[ warfarin, and heparin]。然而，這種療法并沒有顯著改善放射引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，這種效果更多的是概念性的，而不是實(shí)用性的。在一些病例報(bào)告中，抗凝劑的使用甚至與RION的發(fā)展有關(guān)，這使得專家認(rèn)為這些患者不會(huì)從這一治療過程中獲得顯著益處。

ACE抑制劑(Ramipril雷米普利)

橫穿血腦屏障的雷米普利被認(rèn)為能夠通過降低促炎細(xì)胞因子來預(yù)防輻射引起的軸突損傷。雷米普利在暴露于30Gy劑量的大鼠身上進(jìn)行了試驗(yàn)，并在早期用這種藥物進(jìn)行了治療。與未處理的大鼠相比，視神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生，對(duì)RION的發(fā)展有保護(hù)作用。然而，尚未有文獻(xiàn)記載人類的標(biāo)準(zhǔn)劑量。

高壓氧

高壓氧（HBO）是RION最廣泛使用和最具積極性的治療方法之一。該療法被認(rèn)為通過人為地增加受損組織中的氧張力，促進(jìn)血管生成，并使先前缺氧的組織持續(xù)再氧化來減輕放射性壞死的影響。該療法成功治療了軟組織和骨骼的放射損傷，但其治療神經(jīng)系統(tǒng)損傷的有效性尚未得到證實(shí)。一項(xiàng)研究，包括13名RION患者，在視力喪失發(fā)病后兩周以上接受HBO治療(2.0 atm；同時(shí)使用全身性皮質(zhì)類固醇的11例患者，視力沒有改善。然而，對(duì)于最近才出現(xiàn)癥狀且尚未出現(xiàn)視神經(jīng)蒼白的患者，使用至少2.4 atm的HBO可能是成功的。盡管收效甚微，但一些作者建議在視力喪失開始后盡快給予HBO。目前的指導(dǎo)方針建議在2.4 ATA(絕對(duì)大氣壓)的壓力下進(jìn)行30次治療。這種療法的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是它是一個(gè)相對(duì)安全的過程。然而，在停止治療后，視力可能會(huì)有所下降。

貝伐單抗

一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估了全身貝伐單抗在頭頸部或腦癌放射繼發(fā)RBN中的應(yīng)用，結(jié)果顯示其I級(jí)療效，MRI測量的神經(jīng)功能缺損癥狀改善和CNS壞死體積的影像學(xué)減少。一份關(guān)于全身使用貝伐單抗治療RION的病例報(bào)告描述了靜脈注射貝伐單抗、地塞米松和己酮可可堿治療的患者的改善。三年后，患者的視力從20/100 OS和無光感(NLP)。OD改善至20/25 OS和20/20 OD，雙側(cè)色覺完整。

一項(xiàng)涉及14例患者的臨床病例系列研究評(píng)估了玻璃體內(nèi)貝伐單抗治療與斑塊放療相關(guān)的放射線視神經(jīng)病變，結(jié)果顯示半數(shù)患者視盤水腫和出血加重，視力改善?？紤]到目前還沒有證實(shí)的治療RION的方法，即使沒有使用抗VEGF治療RION的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，這些關(guān)于使用抗血管生成藥物的研究和報(bào)道是非常有趣的。

結(jié)論

放療劑量、劑量分割、既往治療和輔助化療是與RION發(fā)生最相關(guān)的因素。在放療后出現(xiàn)視力障礙的患者中，病變的生長是主要的診斷考慮因素。其眼科表現(xiàn)通常是進(jìn)行性和隱匿性的。鄰近水腫、放射性腫瘤、視交叉周圍蛛網(wǎng)膜粘連、放射性視網(wǎng)膜病變和RION是與這種治療方式的結(jié)構(gòu)和生化變化相關(guān)的鑒別診斷。是否存在患者特異性因素來預(yù)測RION發(fā)生的可能性仍然存在爭議。雖然沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，但早期干預(yù)已被證明與較少的災(zāi)難性后果有關(guān)。了解這些實(shí)體的臨床表現(xiàn)以及在懷疑的情況下應(yīng)該遵循的行為，可以通過降低風(fēng)險(xiǎn)來最大限度地?cái)U(kuò)大放射神經(jīng)外科手術(shù)的范圍。