1 cHCC-CCA概念的提出及更新

2 細(xì)胞起源

2.1 HPC起源 

圖1 混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌的細(xì)胞起源

2.2 成熟肝細(xì)胞起源

成熟肝細(xì)胞具有易塑性，可轉(zhuǎn)分化為膽管上皮細(xì)胞并進(jìn)一步發(fā)展為ICC(圖1)。另外，p53通過sp1/3轉(zhuǎn)錄因子依賴方式對Nestin的轉(zhuǎn)錄抑制，限制肝癌細(xì)胞的可塑性與腫瘤發(fā)生，而TP53基因失活促進(jìn)成熟肝細(xì)胞去分化為Nestin陽性的祖細(xì)胞樣細(xì)胞獲得譜系突變后產(chǎn)生PLC。Nancy等研究表明，cHCC-CCA的HCC樣區(qū)域與ICC樣區(qū)域均存在TERT、TP53、細(xì)胞周期蛋白等分子改變，這與HCC的分子改變相同。Akihiro等在具有膽管表型的PLC中進(jìn)行全基因組測序分析，結(jié)果顯示慢性肝炎背景下的腫瘤類型基因組取代模式有60個與HCC重疊，而在肝炎陰性的腫瘤背景中與HCC不同。Xue等對cHCC-CCA的分類根據(jù)Allen和Lisa分型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示HCC樣區(qū)域與ICC樣區(qū)域擁有相似基因表達(dá)譜，且存在更多的異生物質(zhì)代謝與膽汁酸代謝通路，這與HCC更相似。成熟肝細(xì)胞的易塑性為cHCC-CCA起源提供理論基礎(chǔ)，并在臨床研究中進(jìn)一步得到證實(shí)。

2.3 膽管細(xì)胞起源

3 臨床特點(diǎn)

4 病理特征

cHCC-CCA大體檢查需對不同質(zhì)地、顏色的腫瘤區(qū)域進(jìn)行充分取材，鏡下確認(rèn)是否為cHCC-CCA及HCC、ICC成分在腫瘤中的占比。有學(xué)者建議以兩種腫瘤成分占比分別≥30%作為cHCC-CCA病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議在cHCC-CCA病理診斷時對兩種腫瘤成分的比例加以標(biāo)注，以供臨床評估腫瘤生物學(xué)特性和制定診療方案時參考。鏡下cHCC-CCA組織學(xué)形態(tài)可由HCC、ICC、細(xì)膽管癌、中間細(xì)胞癌成分組成，各成分比例不定，可相互混合或移行。HCC成分主要有粗梁型、假腺樣、小梁狀、實(shí)性模式，常常多種組織學(xué)亞型同時存在，細(xì)胞形態(tài)有透明細(xì)胞樣、脂肪變性、氣球樣變等，嗜酸性胞質(zhì)豐富。ICC成分常形成腺管樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈立方形，圓/橢圓形核，纖維結(jié)締組織將腺管樣結(jié)構(gòu)分隔開。細(xì)膽管癌的瘤細(xì)胞呈立方形，胞質(zhì)嗜堿、核圓形、核仁清楚，比正常肝細(xì)胞小，形成單一相互交錯的小腺體結(jié)構(gòu)，排列成狹長的腔隙，呈鹿角樣、索狀結(jié)構(gòu)。中間細(xì)胞癌的瘤細(xì)胞異型性小，小卵圓形，核濃染，呈小梁狀、實(shí)體狀或條索狀，細(xì)胞巢可由多量纖維結(jié)締組織分隔，無黏液分泌，同時具有肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞的中間特征，免疫表型可同時表達(dá)肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞分化標(biāo)志。Motoko等研究表明cHCC-CCA中的中間細(xì)胞癌成分在腫瘤內(nèi)占比與腫瘤最大徑及HCC分化程度呈正相關(guān)，可能表現(xiàn)出腫瘤更強(qiáng)的侵襲性，而細(xì)膽管癌在腫瘤內(nèi)占比與腫瘤最大徑及HCC分化程度呈負(fù)相關(guān)，可能與腫瘤的低級別相關(guān)。肝細(xì)胞分化成分標(biāo)記通常有Hepatocyte、Glypican-3、Arginase-1、AFP、CD10、polyclonal CEA、白蛋白RNA原位雜交，膽管細(xì)胞分化成分標(biāo)記有CK7、CK19、EMA,干/祖細(xì)胞標(biāo)記有CK19、CD56、CD117、EpCAM、Nestin、SALL4、OCT4等。Hepatocyte在高分化HCC中比Arginase-1敏感，AFP在高分化HCC中通常陰性，EMA表達(dá)模式為小膽管型ICC等。Hepatocyte在高分化HCC中比Arginase-1敏感，AFP在高分化HCC中通常陰性，EMA表達(dá)模式為小膽管型ICC或細(xì)膽管癌中腔緣陽性，大膽管型表現(xiàn)為胞質(zhì)陽性。

cHCC-CCA鑒別診斷：(1)硬化型HCC:腫瘤由肝細(xì)胞分化成分組成，部分腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞小、核深染，往往有豐富的纖維基質(zhì)，免疫組化標(biāo)記Arginase-1和Glypican-3陽性，同時腺癌標(biāo)記部分陽性，組織形態(tài)學(xué)無腺管分化區(qū)域。(2)纖維板層型HCC:多發(fā)生于青年人，非肝硬化背景，患者多數(shù)預(yù)后好。腫瘤在鏡下排列成板層狀結(jié)構(gòu)的纖維圍繞腫瘤性肝細(xì)胞，細(xì)胞呈多角形、胞質(zhì)重度嗜酸性，胞質(zhì)內(nèi)可見“蒼白小體”。(3)ICC:主要與小膽管型ICC鑒別，后者免疫組化標(biāo)記CD56、CK7、CK19、EMA陽性，無肝細(xì)胞分化區(qū)域。由于cHCC-CCA中的HCC分化區(qū)域腺樣標(biāo)記可能陽性且肝細(xì)胞標(biāo)記陰性，此時需以組織學(xué)形態(tài)為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)觀察到腫瘤內(nèi)存在梁狀、實(shí)性巢狀等生長方式，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸或透明、膽汁分泌等肝細(xì)胞分化特征同時伴腺管分化時，應(yīng)診斷為cHCC-CCA。(4)轉(zhuǎn)移性腺癌：通常具有原發(fā)部位的獨(dú)特免疫組化標(biāo)記，其中需注意肝樣腺癌，原發(fā)部位多位于消化系統(tǒng)，易轉(zhuǎn)移至肝臟，常同時伴肝樣分化與普通腺癌成分，免疫組化標(biāo)記AFP、Glypican-3、SALL4、CK19等陽性。

5 分子病理學(xué)特征

近年，分子病理學(xué)發(fā)展迅速，各種分子標(biāo)記用于腫瘤的診斷與預(yù)后預(yù)測。cHCC-CCA的分子病理研究主要通過全外顯子測序、全基因組測序、二代測序及RNA測序等方式獲得基因表達(dá)譜闡明其克隆起源、信號通路、分子標(biāo)記。

TGF-β、Wnt/β-catenin和Notch信號是cHCC-CCA激活的主要信號，TGF-β信號通路的激活與膽管癌樣區(qū)域形成纖維基質(zhì)相關(guān)，也促進(jìn)了成熟肝細(xì)胞通過轉(zhuǎn)分化機(jī)制形成膽管上皮系統(tǒng)，Wnt/β-catenin通路的激活與cHCC-CCA膽管分化形態(tài)學(xué)密切相關(guān)，Notch信號活化認(rèn)為是在肝損傷時導(dǎo)致成熟肝細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為膽管樣細(xì)胞，進(jìn)而成為膽管樣癌的因素。目前，cHCC-CCA的基因改變尚未完全闡明，不同的研究表現(xiàn)出與HCC或ICC相似的基因/分子遺傳學(xué)改變，包括3p與14q染色體的雜合性缺失、TP53基因失活、KRAS突變、IDH1/2突變、ARID1A突變、TERT啟動子突變、CCND1、CCNE1等。

6 總結(jié)與展望

該文回顧了cHCC-CCA的命名與更新、細(xì)胞學(xué)起源、臨床病理學(xué)特征、分子特征及相關(guān)研究進(jìn)展，提示cHCC-CCA為具有獨(dú)特生物學(xué)特征的PLC。雖然cHCC-CCA的細(xì)胞學(xué)起源尚存爭議，但是其單克隆起源已被多個研究證實(shí)，區(qū)別于多克隆起源的碰撞瘤。因此，臨床工作中需要關(guān)注此類腫瘤，為進(jìn)一步闡明其分子特征及靶向治療提供依據(jù)。

多項(xiàng)研究顯示cHCC-CCA比HCC更具侵襲性，其有更高的微血管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，預(yù)后介于HCC與ICC之間。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類中建議將cHCC-CCA的TNM分期采用ICC分期系統(tǒng)，而在日常工作中cHCC-CCA不同成分的組織學(xué)亞型、比例、分化程度、生長方式等病理學(xué)特征均存在較大差異，其生物學(xué)行為、臨床預(yù)后、TNM分期等需要積累更多病例進(jìn)一步分析。