作者：夏露

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)

腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科

護(hù)理學(xué)碩士研究生學(xué)歷  主管護(hù)師  注冊營養(yǎng)師  國家級營養(yǎng)支持?？谱o(hù)士  

文章來源：腫瘤代謝營養(yǎng)治療

已授權(quán)《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載

鼻咽癌發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮組織的惡性腫瘤，2020年有13.3萬例新病例和8萬例鼻咽癌死亡。

鼻咽及周圍組織密布諸多，涉及與食物攝入及消化密切相關(guān)的味覺、嗅 覺、咀嚼、吞咽、唾液腺分泌。同步放化療是局部晚期腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，因放射線和藥物的影響，出現(xiàn)口/喉嚨痛、吞咽/咀嚼困難、口干、牙齒或牙齦問題、味覺異常等不良癥狀和體征，繼續(xù)干擾患者進(jìn)食，致體重丟失，目前普遍認(rèn)為這是腫瘤患者是生存的負(fù)性獨立預(yù)后因素。

鼻咽癌放化療患者的營養(yǎng)管理已經(jīng)引起臨床工作者的重視。

（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）

• 鼻咽癌致機體中長期應(yīng)激狀態(tài)致患者代謝消耗程度增加，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的T促炎因子引起碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)等產(chǎn)能營養(yǎng)素代謝障礙，致食欲下降和痩組織減少；

• 化療和與同步的放化療致惡心嘔吐等消化道癥狀；

• 鼻咽部的放療對口咽粘膜、唾液腺、頸部皮膚等組織有不同程度的損傷，致口腔黏膜炎、口干、味覺改變、疲乏等；

• 放射線致顳頜關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆的纖維化，影響關(guān)節(jié)活動度，致患者張口困難；

• 治療導(dǎo)致的副反應(yīng)的累積效應(yīng)逐漸加重患者抑郁情緒而影響患者食欲和機體狀態(tài)。

有研究發(fā)現(xiàn)，住院鼻咽癌腫瘤患者的中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率幾乎達(dá)60%。預(yù)防和改善鼻咽癌住院患者的營養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展，對提升患者的治療效果和改善臨床結(jié)局尤為重要。

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鼻咽癌患者的營養(yǎng)管理應(yīng)有多個主導(dǎo)角色，以臨床醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師等不同專業(yè)和視角，營養(yǎng)管理有不同的特點和側(cè)重。

臨床營養(yǎng)師在鼻咽癌患者的營養(yǎng)管理的過程中是重要的決策者和實施者，專注個體化的飲食咨詢、入院時的營養(yǎng)狀態(tài)評估和治療結(jié)束后的體重管理；護(hù)士負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，在治療前門診予以營養(yǎng)評估并確定營養(yǎng)狀況的基線水平，住院期間協(xié)助臨床營養(yǎng)師予個體化的飲食宣教，每周定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況和并適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)計劃并進(jìn)行案例分享，在治療結(jié)束后也承擔(dān)相應(yīng)的宣教管理。護(hù)理人員在醫(yī)生和營養(yǎng)師的協(xié)助下關(guān)注患者營養(yǎng)教育、延續(xù)性護(hù)理和高效的營養(yǎng)管理模式等方面；臨床醫(yī)生傾向于對鼻咽癌患者的營養(yǎng)與預(yù)后的關(guān)系、腸內(nèi)營養(yǎng)管道的留置效果、營養(yǎng)制劑和免疫營養(yǎng)素等使用療效甚至分子營養(yǎng)學(xué)等方面進(jìn)行探究。醫(yī)療機構(gòu)需提高營養(yǎng)師在營養(yǎng)管理的主動權(quán)和主導(dǎo)性，進(jìn)而提高營養(yǎng)管理的專業(yè)性，臨床醫(yī)生需綜合患者病情并遵循營養(yǎng)師的建議進(jìn)行專業(yè)領(lǐng)域的深耕。

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營養(yǎng)咨詢和教育及口服營養(yǎng)補充是營養(yǎng)干預(yù)的基本方式，是首選的營養(yǎng)治療方法，鼻咽癌患者的營養(yǎng)教育在遵循一般人群營養(yǎng)教育的基礎(chǔ)上，具針對忌口和素食主義等營養(yǎng)誤區(qū)性規(guī)范的營養(yǎng)健康教育宣教：回答患者、家屬及照護(hù)者提出的問題，告知營養(yǎng)診斷目的，完成飲食、營養(yǎng)與功能評價，查看實驗室及儀器檢查結(jié)果，傳授營養(yǎng)知識、提出飲食、營養(yǎng)建議，介紹腫瘤的病理生理知識，討論個體化營養(yǎng)干預(yù)方案，告知營養(yǎng)干預(yù)可能遇到的問題及對策，預(yù)測營養(yǎng)干預(yù)效果，規(guī)劃并實施營養(yǎng)隨訪等10方面內(nèi)容。貫穿整個放化期實施的營養(yǎng)治療，應(yīng)遵循膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、營養(yǎng)教育優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的四個優(yōu)先原則，用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品經(jīng)口攝入以補充日常飲食不足的人工營養(yǎng)手段。

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在營養(yǎng)治療的過程中，患者應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、腸內(nèi)給藥的適當(dāng)方法、腸內(nèi)營養(yǎng)管道的維護(hù)、喂養(yǎng)不耐受的癥狀管理等相關(guān)的宣教指導(dǎo)，同時如果有（注冊）營養(yǎng)師參與其中的話，則腸內(nèi)營養(yǎng)的管理可能更有效。

良好的營養(yǎng)咨詢能提高ONS使用的依從性和效果，在營養(yǎng)咨詢和教育的過程中，營養(yǎng)咨詢的標(biāo)準(zhǔn)化值得重視，需要實施者加強溝通交流，保證咨詢內(nèi)容的一致性和標(biāo)準(zhǔn)化。

約30%的頭頸部腫瘤患者在治療過程中出現(xiàn)營養(yǎng)不良時未得到足夠的營養(yǎng)教育和治療，可能與醫(yī)護(hù)工作量大，難于為患者提供系統(tǒng)化、多樣化和個體化的健康指導(dǎo)有關(guān)，再加上營養(yǎng)師配比不足，則加劇這一現(xiàn)象。我國政府提出的“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃的大背景下，采用了健康管理APP對鼻咽癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評估和教育，并發(fā)現(xiàn)觀察組口服營養(yǎng)品問題得分與對照組相比得到改善。

個體差異性也逐漸引起研究者重視。正常營養(yǎng)狀態(tài)下的鼻咽癌腫瘤患者進(jìn)行早期營養(yǎng)教育和咨詢干預(yù)，并發(fā)現(xiàn)早期的營養(yǎng)教育和咨詢對于改善患治療的耐受性和預(yù)后至關(guān)重要。臨床醫(yī)務(wù)人員需重視提升個人營養(yǎng)知識水平，進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的營養(yǎng)咨詢和教育模式，尤其是注重鼻咽癌患者放療前中后營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)變化，因而需要實施早期、全程的、個體化的營養(yǎng)教育和管理模式，在實施過程中，應(yīng)結(jié)合鼻咽癌放化療特點，提高管理效果。

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運動方式分為有氧運動、無氧運動、抗阻運動等，腫瘤患者的運動處方應(yīng)根據(jù)運動的頻率、強度、時間和類型進(jìn)行確定，但是尚無針對具體病種的運動處方，一般建議根據(jù)患者的情況進(jìn)行個體化制定。

有氧運動通過增加腺苷酸活化蛋白激酶和鈣調(diào)素活化蛋白激酶的活性，影響體內(nèi)代謝和線粒體的生成，進(jìn)而改善肌肉質(zhì)量和功能，并可降低炎癥因子的產(chǎn)生，抑制慢性炎癥，進(jìn)而有抑制腫瘤生長和癌因性疲乏；有氧運動亦可改善心肺耐力，促進(jìn)如血糖、血脂等代謝等。運動療法是營養(yǎng)支持中的一種，將口服營養(yǎng)補充聯(lián)合抗阻運動應(yīng)用于頭頸腫瘤患者，可改善其營養(yǎng)不良狀況。多模態(tài)運動有利于鼻咽癌患者放療期癥狀群和營養(yǎng)血液學(xué)指標(biāo)的改善，鼻咽癌患者存在不同程度的營養(yǎng)問題，應(yīng)結(jié)合篩查評估結(jié)果、血液學(xué)指標(biāo)和體格測量指標(biāo)等更全面評估患者的營養(yǎng)狀況，臨床醫(yī)生逐漸重視肌肉減少和體成分變化等體格測量指標(biāo)，采用生物電阻抗法觀察同步放化療期間患者的人體成分變化；護(hù)理研究者基于自我效能理論和循證，鼓勵患者增加體育鍛煉，并在逐漸在體重等客觀指標(biāo)基礎(chǔ)上增加了上臂圍度、三頭肌皮褶厚度等體格測量指標(biāo)，未來研究究者應(yīng)繼續(xù)加強對體格測量指標(biāo)的重視程度和臨床應(yīng)用范圍，同時應(yīng)采用有效的措施對患者運動的質(zhì)與量進(jìn)行監(jiān)督，臨床工作繁忙，人力資源緊張，可考慮讓照顧者及家屬參與，進(jìn)而提高腫瘤患者營養(yǎng)管理的效果。

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我國臨床研究者的營養(yǎng)專業(yè)知識水平有待加強，提高醫(yī)務(wù)人員對營養(yǎng)管理的重視程度，提高醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)素養(yǎng)，對現(xiàn)階段我國鼻咽癌患者營養(yǎng)管理極為重要，對在職人員進(jìn)行系統(tǒng)的營養(yǎng)學(xué)的在職培訓(xùn)，以促進(jìn)營養(yǎng)管理的實施。

鼻咽癌患者對膳食營養(yǎng)的認(rèn)知存在較多誤區(qū)，受部分不科學(xué)的飲食習(xí)慣影響，患者對自身攝食情況的判斷存在誤差，致臨床工作人員在進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估時出現(xiàn)評估不準(zhǔn)確等，影響營養(yǎng)治療措施的選擇和效果，當(dāng)需要口服營養(yǎng)補充時，因口咽粘膜疼痛加劇，患者往往無法達(dá)到醫(yī)囑要求的能量和蛋白質(zhì)的攝入目標(biāo)。營養(yǎng)管理可有效提升鼻咽癌放化療患者治療的耐受性和治療效果，營養(yǎng)管理的科學(xué)性和全面系統(tǒng)性逐漸因研究中重視，患者的營養(yǎng)教育、體能評估、免疫營養(yǎng)素的應(yīng)用和心理狀況的管理逐漸應(yīng)用于鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)管理。