第103條云：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

組成：柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、法半夏半升、生姜五兩、枳實(shí)四枚、大棗十二枚、大黃二兩

本條論述少陽陽明并病的證治。

（一）條文淺析

1.“太陽病，過經(jīng)十余日”

“過經(jīng)”，即邪氣從太陽經(jīng)傳入少陽。

2.“反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯”

“反”說明誤治，當(dāng)應(yīng)和解。

雖然誤治，但正氣尚足，邪氣仍在少陽，口苦、咽干、目眩等少陽病證仍舊在，這時(shí)候可繼續(xù)服用小柴胡湯。

《傷寒論》第101條云：凡柴胡湯證而下之，若柴胡湯證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。

如果正氣充足，服用小柴胡后，就能夠驅(qū)邪外出，作戰(zhàn)汗解。

3.“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”

服用小柴胡后，病沒好，癥狀卻加重了。

第一，嘔不止。

《傷寒論》第96條言，小柴胡湯證有“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”的病證。

現(xiàn)在到了嘔吐不止的地步，那就不單是小柴胡湯的病證了。

應(yīng)是誤下之后，邪入少陽，波及陽明，入里化熱，胃火上炎，故嘔不止。

第二，心下急。

心下就是胃脘；急者，不可耐也，就是難受到了極點(diǎn)。

少陽病是胸脅苦滿，現(xiàn)在變成了胃脘疼痛脹滿，乃陽明胃氣不暢所致。

第三，“郁郁微煩者”

少陽病見“默默不欲飲食”，就是郁悶，不想吃飯，是少陽氣郁所致。

現(xiàn)在還是郁悶，但級(jí)別高了一個(gè)層次，都到了“煩”的地步，就是氣郁致煩，這個(gè)煩不表現(xiàn)在外面，但病人會(huì)感覺到煩。

4.“與大柴胡湯，下之則愈”

通過上訴的分析，我們可以辨證為少陽陽明并病，可以見到大便不暢、苔黃的征象。

這時(shí)用大柴胡湯，內(nèi)瀉熱結(jié)，外和少陽，則病愈。

5.碎碎念念

我在傷寒論第146條淺析中講過柴胡桂枝湯，治療太陽少陽并?。滑F(xiàn)在有大柴胡湯，治療少陽陽明并病。

大柴胡湯是小柴胡湯減去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。

為何減去補(bǔ)藥，因陽明胃實(shí)，補(bǔ)則邪氣更盛；為何加半個(gè)承氣湯（大黃、枳實(shí)），因?yàn)橛嘘柮魑笇?shí)，需要通過瀉下祛除邪熱積滯。芍藥酸澀，土中伐木，平肝膽氣逆。

這個(gè)方子重用生姜，用了五兩，而小柴胡也才三兩，為何？有兩方面原因。

其一，生姜加半夏，乃小半夏湯，乃嘔家之名方，可降逆止嘔，治“嘔不止”；其二，生姜辛散，療效偏外偏上，這樣可以使大黃的藥效多停留于胃，蕩滌腸胃、推陳致新，瀉陽明熱結(jié)。

（二）醫(yī)案學(xué)習(xí)

大柴胡湯是個(gè)名方，臨床常用，劉老言：凡是胃脘、胸脅，靠邊的部位實(shí)性疼痛，比如急性膽囊炎、熱性痢疾、急性闌尾炎、胃潰瘍、胰腺炎等等，這個(gè)方子都好用。

大柴胡湯中的大黃、柴胡須講一下。

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：大黃，味苦寒。主下瘀血；血閉；寒熱；破癥瘕、積聚；留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。

就是說：大黃性寒味苦，能化瘀，治療瘀血所致的閉經(jīng)；消退發(fā)冷發(fā)燒；能攻癥瘕、積聚；清除水飲、宿食，可蕩滌腸胃，推陳出新，通利水濕和食物，調(diào)理內(nèi)臟以消化食物，安和五臟。

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：柴胡，性平味苦。主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚；寒熱邪氣；推陳致新。久服輕身明目，益精。

就是說：柴胡性平味苦，主治胸腹胃腸內(nèi)氣機(jī)郁結(jié)，飲食不消化；寒熱邪氣引起發(fā)冷發(fā)燒；能推陳出新，強(qiáng)健機(jī)體。長(zhǎng)期服用可使身體輕便，眼睛明亮，并補(bǔ)益精氣。

兩藥皆可推陳出新，故大柴胡湯的瀉下力量還是很強(qiáng)的，體質(zhì)虛弱者，當(dāng)慎用。

1.胃脘痛

張某，男，40歲。胃脘脹痛兩日余，累計(jì)兩脅，嘔不止，口干苦，不能進(jìn)食，尿少短赤，大便干燥。舌紅，苔黃厚，脈弦滑有力。

此證乃肝膽化火犯胃，治當(dāng)調(diào)和肝胃，泄熱解郁。

遂處方：柴胡9g，黃芩9g，大黃9g，枳實(shí)9g，白芍9g，半夏6g，生姜15g，青皮9g，郁金9g，枇杷葉9g，滑石12g（包），三劑。

全方以大柴胡湯為基礎(chǔ)，加青皮疏肝理氣，郁金清熱解郁，枇杷葉助姜夏降氣和胃止嘔，滑石利竅清熱。全方共奏疏肝清熱、行氣通便、和胃止嘔之功。

2.眩暈

李某，女，60歲。眩暈半月有余，耳鳴，脘腹脹痛，入食則吐；精神煩亂，尿少便秘，舌紅苔黃厚，脈弦沉滑數(shù)。

此乃肝膽氣郁化火，夾痰上擾清竅所致。治療當(dāng)清泄痰水，疏肝和胃。

遂處方：柴胡12g，黃芩9g，枳實(shí)9g，白芍9g，梔子9g，丹皮9g，竹茹15g，枇杷葉12g，大黃(后下)9g，生姜12g，三劑。

全方以大柴胡湯為基礎(chǔ)，加竹茹、枇杷葉清化痰熱，加梔子、丹皮清熱涼肝，大黃后下泄熱通便之力更強(qiáng)。諸藥合用，則痰火得清、肝氣得疏，病證自平。