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高血壓腎病是腎科的常見(jiàn)病，也是致終末期腎病（ESRD）的重要病因。中國(guó)慢性腎臟?。–KD）高血壓人群具有病因復(fù)雜、發(fā)病率高、知曉率和控制率低等特點(diǎn)，目前常用降壓藥物主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β 受體阻滯劑等。這些藥物該如何選用? CKD 與常見(jiàn)心腦血管病的關(guān)系 [1]高血壓與 CKD 關(guān)系密切，腎功能減退可伴有高血壓發(fā)生。反之，長(zhǎng)期高血壓未能有效控制也會(huì)出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損傷。持續(xù)的高血壓將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良結(jié)局。血管鈣化，特別是冠狀動(dòng)脈鈣化，是 CKD 患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。腎功能下降是冠狀動(dòng)脈鈣化的重要危險(xiǎn)因素。研究表明，冠心病可增加 CKD 患者的病殘率和死亡率。心力衰竭是 CKD 患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。美國(guó)的社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病危險(xiǎn)（ARIC）研究發(fā)現(xiàn)，CKD 患者心力衰竭的發(fā)生率為 17%～21%。我國(guó)的數(shù)據(jù)顯示， ≥ 65 歲 CKD 患者心力衰竭的患病率為 4.8%。CKD 晚期患者常出現(xiàn)心律失常，包括房顫、房撲、室性心律失常和心源性猝死，其中房顫最為常見(jiàn)。CKD 患者是腦卒中發(fā)生的高危人群，特別是中晚期 CKD 患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，腦卒中是 CKD 患者死亡的重要原因之一。推薦 CKD 患者高血壓的降壓總體目標(biāo)為 < 140/90 mmHg。尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h 的 CKD 患者，推薦血壓控制目標(biāo)為 < 140/90 mmHg。在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h 的 CKD 患者，建議血壓控制目標(biāo)為 < 130/80 mmHg。尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h 的 CKD 合并糖尿病患者，持續(xù) SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90 mmHg 需降壓治療，血壓控制于 < 140/90 mmHg。尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h 的 CKD 合并糖尿病患者，持續(xù) SBP ≥ 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg，需降壓治療，血壓控制于 < 130/80 mmHg。年齡 65～79 歲的 CKD 患者，血壓 ≥ 140/90 mmHg，在生活方式干預(yù)的同時(shí)需開(kāi)始降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為 < 140/90 mmHg，有白蛋白尿者推薦血壓降至 130/80 mmHg 左右。年齡 ≥ 80 歲的 CKD 患者，血壓 ≥ 150/90 mmHg，可開(kāi)始降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為 < 150/90 mmHg，如能耐受，可將血壓控制于 < 140/90 mmHg。建議血液透析患者血壓控制目標(biāo)為診室透析前血壓 60 歲以下 < 140/90 mmHg，60 歲及以上 < 160/90 mmHg。建議腹膜透析患者持續(xù)控制血壓 < 140/90 mmHg。合并高血壓的腎移植受者持續(xù) SBP ≥ 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg 需啟動(dòng)降壓治療；無(wú)論有無(wú)白蛋白尿，血壓均應(yīng) < 130/80 mmHg。1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素受體阻滯藥（ARB）ACEI 類藥物包括卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利等；ARB 類藥物包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、阿利沙坦酯等。ACEI/ARB 類降壓藥不僅具有降壓作用，還能夠降低尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展、改善預(yù)后，并且其腎臟保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用之外 [1]。高血壓腎病的降壓藥首選 ACEI 和 ARB，但當(dāng)血清肌酐 > 3.0 mg/dL（1 mg/dL = 88.4 μmol/L）時(shí)，會(huì)增加不良事件（高鉀血癥、急性腎損傷）的發(fā)生率，建議減低劑量開(kāi)始使用并監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議 ACEI 聯(lián)合 ARB 使用 [2]。注：高血壓腎病患者使用 ACEI/ARB 之前必須排除禁忌證（如雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎或高鉀血癥等）。注：阿利吉侖是目前第一個(gè)也是唯一被批準(zhǔn)的口服直接腎素抑制劑。服用阿利吉侖會(huì)出現(xiàn)高血鉀、低血壓、血清肌酐升高等不良反應(yīng)，這可能導(dǎo)致患者心血管事件和腎毒性事件增加 [2]。eGFR > 30 mL/（min·1.73 m2）的高血壓腎病患者使用 ACEI/ARB 控制血壓和尿蛋白效果不理想時(shí)，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時(shí)，建議可聯(lián)用非甾體 MRA，但應(yīng)注意對(duì) eGFR 的評(píng)估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測(cè)。注：第一代 MRA 的代表藥為螺內(nèi)酯，對(duì)性腺影響相對(duì)較大。第二代的依普利酮抗醛固酮活性是螺內(nèi)酯的 2 倍，副作用更小。非奈利酮是新型的非甾體 MRA，對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體有很高的選擇性，該特性可使非奈利酮在達(dá)到目標(biāo)療效的同時(shí)將不良事件發(fā)生率降到最低。但 MRA 與 ACEI/ARB 聯(lián)合用藥時(shí)，要特別注意高鉀血癥和 eGFR 顯著降低的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和評(píng)估 [2]。利尿劑與 ACEI/ARB 聯(lián)用還可以降低高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，但使用期間需嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)腎功能的變化 [2]。噻嗪類和噻嗪樣利尿劑的降壓效果在 eGFR 降低 ［eGFR < 45 mL·min-1·（1.73 m2）-1］ 的患者中較差，在 eGFR < 30 mL·min-1·（1.73 m2）-1 患者中幾乎失效，在這種情況下，可考慮用袢利尿劑（如呋塞米或托拉塞米）替代噻嗪類和噻嗪樣利尿劑，以達(dá)到降壓效果。利尿劑的主要不良反應(yīng)是引起電解質(zhì)紊亂、影響血脂、血糖和血尿酸代謝，這往往發(fā)生在大劑量使用時(shí)，因此推薦小劑量使用 [1]。推薦單用 RAS 抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者聯(lián)用 CCB 類藥物，尤其是血液透析患者；有 RAS 抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選 CCB 類藥物 [2]。一般而言，CCB 治療腎性高血壓無(wú)絕對(duì)禁忌證，適用于單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓，特別適用于鹽敏感性高血壓患者 [1]。心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動(dòng)過(guò)速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用 β 受體阻滯劑，優(yōu)先于聯(lián)用 CCB 類藥物。如無(wú)禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛 [2]。既往 RCT 和 Meta 分析表明，β 受體阻滯劑顯著降低高血壓患者的卒中、心力衰竭和主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；但有部分研究指出，β 受體阻滯劑可使患者心臟輸出量下降、腎臟灌注減少，可能導(dǎo)致 CKD 患者腎功能惡化。此外，研究顯示，β 受體阻滯劑聯(lián)合 RAAS 抑制劑可減少 CKD 患者心血管事件的發(fā)生和降低全因死亡率，但心動(dòng)過(guò)緩、低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加 [1]。除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用 α 受體阻滯劑。研究發(fā)現(xiàn)多沙唑嗪不能減少心力衰竭患者的心血管事件。透析后患者經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓，特別是在接近干體質(zhì)量的患者，如在此類人群中使用 α 受體阻滯劑可導(dǎo)致嚴(yán)重的跌倒和骨折。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是首個(gè)獲批用于治療射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的藥物。恩格列凈可降低非 CKD 患者和 CKD 患者復(fù)合腎臟結(jié)局事件的發(fā)生。這些新型藥物在高血壓腎病的治療中可能具有較好的應(yīng)用前景，但大樣本的臨床研究依據(jù)仍然缺乏 [2]。對(duì)于 CKD 合并高血壓的患者，初始治療推薦 ACEI 或 ARB 聯(lián)用 CCB（A + C）、ACEI 或 ARB 聯(lián)用噻嗪類利尿劑/噻嗪樣利尿劑（A + D）。
如果兩藥聯(lián)合使用血壓未能控制，則推薦使用 ACEI 或 ARB、CCB、利尿劑三藥聯(lián)合。如果三藥聯(lián)合仍不能控制血壓，在沒(méi)有禁忌的情況下，推薦加用螺內(nèi)酯（25～50 mg/d，需注意警惕高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)）或其他降壓藥（其他利尿劑、α 受體阻滯劑或 β 受體阻滯劑）。當(dāng)存在特定臨床情況時(shí)，如心絞痛、需要控制心率、心肌梗死后、HFrEF，以及擬妊娠或已妊娠的年輕女性，推薦在聯(lián)合用藥中使用 β 受體阻滯劑。對(duì)于合并或不合并糖尿病的 CKD 患者，推薦避免 ACEI 或 ARB 與直接腎素抑制劑聯(lián)合使用。特別說(shuō)明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)專家組. 中國(guó)慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023 年版）[J]. 中華腎臟病雜志, 2023, 39(1): 48-80。2. 高血壓腎病診治中國(guó)專家共識(shí)組成員. 高血壓腎病診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2022）. 中華高血壓雜志，2022，30（4）:307-317.
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