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摘 要：公建民營養(yǎng)老機構(gòu)是“有為政府”與“有效市場”有機結(jié)合的制度安排，構(gòu)建起來的是一個“準市場”的制度環(huán)境。通過公私合作方式來實現(xiàn)政府的公益性目標，是解決中國養(yǎng)老難題的中國式主流方案。當(dāng)前，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)運營過程中公益性的公共性、非營利性、可及性未能得到充分體現(xiàn)。這與政府責(zé)任缺失緊密相關(guān)，包括政府對其改革的功能定位不清，政府對其“非營利性”營利性行為矛盾的默認，政府對其改革后的“放任自流”等。因此，政府需重新明確責(zé)任，并提出了公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性的實現(xiàn)途徑。 關(guān)鍵詞: 公建民營；養(yǎng)老機構(gòu)；公益性；人口老齡化 隨著人口老齡化的不可逆轉(zhuǎn)性與家庭保障功能的不斷式微，整個社會對社會化養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷增加，社會養(yǎng)老的發(fā)展直接影響著老年人晚年的生活質(zhì)量，成為老年人走向共同富裕之精神富足的重要標志。因此，尤其是黨的十八大以來，中國持續(xù)加大對社會化養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)注度與支持度，且取得了不錯的發(fā)展成果。目前，特困老人(包括“三無”“五?！崩先?與有購買能力的老人的服務(wù)需求得到了一定程度的滿足，但純政府投資興辦的養(yǎng)老機構(gòu)因在壟斷無競爭條件下而處于低效狀態(tài)，純市場投資興建的養(yǎng)老機構(gòu)因投入大但受益小而處于消極狀態(tài)，養(yǎng)老事業(yè)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展受到了嚴峻挑戰(zhàn)。在這樣的背景下，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)運而生。該模式由政府將建設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)委托民間機構(gòu)經(jīng)營，或者由政府直接補貼民間機構(gòu)將社區(qū)中的廢舊閑置房屋改建成養(yǎng)老設(shè)施。這是一種所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離、服務(wù)安排者與生產(chǎn)者角色相分離的運營模式，即養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施產(chǎn)權(quán)歸政府所有，民間機構(gòu)通過遴選機制獲取經(jīng)營權(quán)，代表著政府行使養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)責(zé)任，政府仍保留服務(wù)提供的責(zé)任。這被認為是解決中國養(yǎng)老難題的中國式主流方案，因而得到了學(xué)界的廣泛關(guān)注與研究。如在“公建民營”的公益性定位上，有的學(xué)者認為其應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在服務(wù)對象、服務(wù)水平、收費標準、設(shè)施設(shè)備上；有的學(xué)者認為應(yīng)當(dāng)首先為“三無五?！崩先?、高齡失能老人兜底；也有的學(xué)者提出要依據(jù)“政府出資”比例來決定公建民營是否具有公益性。在“公建民營”的政府責(zé)任上，學(xué)者們認為政府要發(fā)揮行政管理與監(jiān)督、出臺優(yōu)惠政策扶持的責(zé)任，并不是減少政府責(zé)任，更不是政府撒手或退出?？梢?，以往的研究大多將養(yǎng)老機構(gòu)公建民營作為一個整體進行考察，把公益性、政府責(zé)任視作為整體中的部分進行零散分析，少有學(xué)者專門對公建民營的公益性與政府責(zé)任進行聚焦研究，即缺乏對“為什么要堅守公益性”“公益性如何體現(xiàn)”“公益性為何會走樣”的系統(tǒng)性研究，進而來探討公益性與政府責(zé)任的邏輯關(guān)系。有鑒于此，筆者通過對北京市、長沙市、揚州市、貴陽市等10余家公建民營養(yǎng)老機構(gòu)進行深度調(diào)研并收集到大量一手資料，以“公益性”的確定性為邏輯起點，對收集而來的一手資料進行理論分析，來探索確保公建民營公益性“不走樣”的政府責(zé)任。二、增進對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性的三重認知公建民營“為什么要堅守公益性定位”是一個重要問題，需要從現(xiàn)實上、學(xué)理上、法理上進行再認識。(一)現(xiàn)實上要求具有公益性：規(guī)模巨大的老年人養(yǎng)老服務(wù)需求未被滿足2021年底，中國60歲及以上老年人達2.67億人，占總?cè)丝诘?8.7%;65歲及以上老年人邁進2億人大關(guān)，占總?cè)丝诘谋戎爻^14%;失能半失能老年人超過4000多萬人。據(jù)測算，“十四五”期間60歲及以上老年人占比將超過20%,突破3億人，2035年占比將超過30%,突破4億人，向重度老齡化社會邁進，2050年失能半失能老人將超過1億人。這均表明，對養(yǎng)老服務(wù)剛性需要的日益增長具有不可逆轉(zhuǎn)性。然而在現(xiàn)實中，具有公益性質(zhì)但效率低下的公建公營養(yǎng)老機構(gòu)與公益行為缺失的民建民營養(yǎng)老機構(gòu)，加之家庭養(yǎng)老保障功能的逐漸式微，致使廣大中低收入老人因不符政策待遇享有條件與購買能力不足等原因被陷入養(yǎng)老服務(wù)的“真空地帶”,從而無法滿足有需要者的需要。因此，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)被社會賦予了公益屬性，養(yǎng)老需求由小眾擴展到大眾、全體，私事、家事由此變成了公事、國事，人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)成為全體老年人的基本公民權(quán)利。(二)學(xué)理上要求具有公益性：準公共產(chǎn)品追求更有效率地滿足更多社會成員的需要社會產(chǎn)品分為私人產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品和純公共產(chǎn)品。通常認為，公共產(chǎn)品的非排他性、非競爭性是由以下兩個基本因素共同作用的結(jié)果：一是社會成員的共同利益，即社會上的每個成員都可以消費此類產(chǎn)品而從中獲益；二是存在著“排他”的技術(shù)難題，即不能將某特定的個體排除在此類產(chǎn)品的消費之外，或者用于排他的成本遠遠大于排他帶來的收益。由此，公共產(chǎn)品又可以表述為不論個人是否愿意購買，都能使社會成員從此類產(chǎn)品中獲益，比如國防、疫情防控等。與公共產(chǎn)品相對的是私人產(chǎn)品，具有排他性與競爭性，滿足的是個體不同的消費需求，且排他的收益大于排他的成本。由此，有償消費則是私人產(chǎn)品排他性、競爭性的具體實現(xiàn)形式，比如牙膏牙刷等。但是在現(xiàn)實中，純公共產(chǎn)品并不常見，大量存在的是介于純公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品之間的準公共產(chǎn)品?！坝腥さ氖牵@樣的產(chǎn)品他們的消費包含著一定的'公共性’,在那里，適度的分享團體多于一個人或一家人，但小于一個無限的數(shù)目，'公共’的范圍是有限的”,從而具備非排他性和非競爭性兩個特點中的一個，另一個不具備或不完全具備，或者兩個特點都不完全具備但又具有較大的外部收益的產(chǎn)品。在人類社會文明程度不斷提高與社會需求越來越未被滿足的背景下，私人產(chǎn)品與純公共產(chǎn)品會向準公共產(chǎn)品轉(zhuǎn)化。比如，當(dāng)所有的人都需要這些物品時，越來越多的私人產(chǎn)品被社會賦予了公益性質(zhì)而成為準公共產(chǎn)品；也會因為“公益性質(zhì)”帶來效率的嚴重損失時，社會將通過各種方式或手段，以提高產(chǎn)品的供給效率，使純公共產(chǎn)品轉(zhuǎn)化為具有一定程度的排他性的準公共產(chǎn)品。因此，“公益目標”推動了私人產(chǎn)品向準公共產(chǎn)品轉(zhuǎn)變的轉(zhuǎn)化，而“效率原則”則是純公共產(chǎn)品轉(zhuǎn)向準公共產(chǎn)品的主要動因。可見，準公共產(chǎn)品是公益目標與效率原則作用的結(jié)果。在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域中，公辦養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)屬于純公共產(chǎn)品，為特困老人提供免費服務(wù)；民辦養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)則屬于私人產(chǎn)品，為有消費偏好與需求的個體老年人提供價高質(zhì)優(yōu)的服務(wù)。但是，在人口老齡化不可逆轉(zhuǎn)與推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的背景下，老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求從個人需要擴展到公眾的共同需要，因而公益目標帶來效率低下的公辦養(yǎng)老機構(gòu)，需要通過新的各種方式或手段，來提高公益產(chǎn)品的供給效率而成為準公共產(chǎn)品；而作為提供私人產(chǎn)品的民辦養(yǎng)老機構(gòu)會因為公眾的共同需要，越來越多的私人服務(wù)被社會賦予了某種程度上的公益性質(zhì)而成為準公共產(chǎn)品。這種被社會賦予的純公共產(chǎn)品向準公共產(chǎn)品轉(zhuǎn)化、私人產(chǎn)品向準公共產(chǎn)品轉(zhuǎn)化的方式或手段就是公建民營方式，通過公建民營養(yǎng)老機構(gòu)彌補公建公營養(yǎng)老機構(gòu)公益性服務(wù)供給效率低下與民建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性服務(wù)供給欠缺的現(xiàn)狀，從而提高公益養(yǎng)老服務(wù)的供給效率與供給數(shù)量。(三)法理上要求具有公益性：政府追求社會福利最大目標不會改變由于公建民營是公辦養(yǎng)老機構(gòu)民營化改革的新的制度安排，代理方的行為與目標理應(yīng)與委托方政府追求的公益性目標相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致，這是委托—代理關(guān)系的基本邏輯，因此公建民營養(yǎng)老機構(gòu)被要求具備公益性。在現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)政策中，公益性是公建民營養(yǎng)老機構(gòu)最基本的政策定位。比如，民政部辦公廳2016年頒布的第15號文要求公辦養(yǎng)老機構(gòu)的公建民營改革須以“提高效益、兼顧公益”為改革基本原則，提供公益性養(yǎng)老服務(wù)；又如，國務(wù)院辦公廳2020年頒布的第52號文則明確提出，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)同公辦養(yǎng)老機構(gòu)一樣堅持公益屬性，國務(wù)院辦公廳2019年頒發(fā)的第5號文、國務(wù)院2021年頒發(fā)的第35號文雖然未在政策文本表述上明確公建民營的公益屬性，但均間接表達出了公益傾向，比如優(yōu)先接受特殊困難老年人，并為其提供無償或低收費托養(yǎng)服務(wù)，等等(表1)。這些政策規(guī)定表明，不僅公辦養(yǎng)老機構(gòu)具有顯著的公益性，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)也同樣具有顯著的公益性。由此可見，無論從現(xiàn)實上、學(xué)理上還是法理上來看，養(yǎng)老機構(gòu)公建民營都必須堅守公益屬性。三、公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性的理論分析由上文分析可知，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的公益屬性雖然已經(jīng)確立，但“什么是公益性”卻又是最困難的問題，這就需要從理論層面、政策層面與實踐層面對“公益性”進行分析與思辨，以豐富對“公益性”的認知與理解。在理論層面，“公益”最早可以追溯到公元前五六世紀的古希臘，古希臘哲學(xué)家柏拉圖在其所著《理性國》中認為，政府以追求實現(xiàn)公共利益為目標，“在任何政府里，一個統(tǒng)治者，當(dāng)他在位的時候，他就不能只顧自己的利益而不顧人民的利益，他的治理是服務(wù)于人民。在他所作為的一切言行中，他應(yīng)時刻關(guān)注什么才是對人民有利和適宜的”。這種公共利益在古希臘城邦制度中被視為一個社會存在所必需的一元的、抽象的價值，是全體社會成員的共同追求目標。后來，“公益”經(jīng)由實踐發(fā)展而概念化并得以豐富，其中，紐曼所提出的“公益是一個不確定多數(shù)人的利益”與邊沁所提出的公益就是實現(xiàn)社會“最大多數(shù)人的最大幸福”是最廣為承認的評判標準。而中國《辭海》將“公益”定義為“公共的利益，多指衛(wèi)生、救濟等群眾福利事業(yè)，如熱心公益”;《現(xiàn)代漢語詞典》則將“公益”解釋為“公共的利益”,相似的用語有大眾福祉、社會福祉、公共福利、社會福利、公眾利益等。有鑒于此，“大家的”“共同的”“大多數(shù)的”的利益則是中西方“公益”的共性特征，這為筆者界定公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益屬性的內(nèi)涵提供了理論遵循。
注：表由筆者自制。 在政策層面，“一項政策的實質(zhì)在于通過那項政策不讓一部分人享有某些東西而允許另一部分人占有他們”。因而，我們通常會聽到公共政策被提議制定時的解釋，即公共政策能夠被制定并實施下去的原因在于，其根本目的是實現(xiàn)公共利益。任何公共政策的制定都繞不開對公共利益的認定，公共利益既是公共政策的價值取向也是行動目標，因而“公益”就成為眾多可選方案中選擇或A或B或C或D的普遍性標準?？唆斔箍说仍凇豆舱咴~典》中，將公共利益界定為“社會或國家占絕對地位的集體利益而不是某個狹隘或?qū)ｉT行業(yè)的利益”“它基于這樣一種思想，即公共政策應(yīng)該最終提高大家的福利而不只是幾個人的福利”,是“一個整體的、大多數(shù)人的共同利益”。林布隆在《決策過程》中也認為，“公共利益”代表著多數(shù)人的利益，“構(gòu)成一個政體的絕大多數(shù)的共同利益”。有鑒于此，“大多數(shù)人”“絕大多數(shù)人”則是公共利益在公共政策中的反映與標尺。在實踐層面，筆者不止一次聽到“我們是公益的，不收費”“你們是公益的，為什么還收費”的論斷，把“公益”解釋為“免費”,即“公益”等同于“免費”。但事實上，公益與商業(yè)的本質(zhì)區(qū)別并不在于公益是免費的，商業(yè)是收費的，而在于收費的目的。商業(yè)的目的在于營利，在于股東間的利潤分紅，而公益的目的在于實現(xiàn)社會效益而非營利，關(guān)注社會問題的解決。因而，將公益狹隘地理解為免費，必然會限制公益組織的可持續(xù)發(fā)展。有鑒于此，“非營利性”“可及性”則是公益在實踐層面的理性表達，只有這樣，才能讓公益回歸本真。綜上，從理論、政策、實踐層面可以得出，公益具有“共同的”“大多數(shù)的”“非營利的”“可及的”的重要特征。因此，本文認為公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性的實質(zhì)，就是為全體老年人尤其是占絕對多數(shù)普通老年人提供可以支付得起、質(zhì)量有保障的普惠性養(yǎng)老服務(wù)，滿足全體老年人的養(yǎng)老服務(wù)需要，助力推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)，因而它需具備以下特性。(一)強調(diào)公共性，即面向“公眾的”“共同的”需要“公共”在《漢語大辭典》中釋義為“公有的”“共用的”“公眾的”“共同的”,強調(diào)的是多數(shù)人的公有性而非私有性，共享性而非排他性，共同性而非差異性，顧名思義，公益則是多數(shù)人“共同的”利益。在公建民營養(yǎng)老機構(gòu)中，政府依然是所有權(quán)的擁有方與責(zé)任主體，因為“政府是在公益基礎(chǔ)上滿足公共需要、提供公共產(chǎn)品的政治共同體，公共性是政府的最高本質(zhì)，決定它的合法性生存”。因此，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性的核心特質(zhì)在于“公共性”,面向多數(shù)人的“公眾的”“共同的”養(yǎng)老服務(wù)需要，即強調(diào)的是服務(wù)提供的普遍性和均等性，這是公辦養(yǎng)老機構(gòu)進行公建民營改革并大力推廣公建民營模式的合法性來源，其公共性奠定了政府在其中的主體責(zé)任基礎(chǔ)。(二)本質(zhì)特征是非營利性，即不以營利為目的所謂“非營利性”,就是既不以利潤最大化為目標，也不以經(jīng)濟利益的多寡作為衡量自身價值的標準，而是以社會需求為出發(fā)點，滿足社會成員需要，實現(xiàn)社會公共利益。在實踐中，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的承辦方是在民政部門注冊的民辦非企業(yè)單位(以下簡稱民非企業(yè)),運營方不得以營利為目的，而是把社會效益放在首位，必須對老年人需求的滿足保持“敏銳”的觸覺。因此，非營利性是公益的本質(zhì)特征，其根本目的是公益性不被異化，這是判斷公益行為與否的重要指標，為公益性持續(xù)運行創(chuàng)造了不以營利為目的的條件。(三)必須以可及性為目標追求，即普通人可享的有需要的服務(wù)需要所謂可及性，通常指服務(wù)需求方與服務(wù)供給方的適配程度，可以從經(jīng)濟、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式三個維度進行考量。在公建民營養(yǎng)老機構(gòu)中，可及性體現(xiàn)在供需匹配度上，具體劃分為經(jīng)濟可及性、服務(wù)內(nèi)容可及性與服務(wù)方式可及性。經(jīng)濟可及性(購買能力可及性)是指老年人能夠承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)濟負擔(dān)，服務(wù)內(nèi)容可及性是指老年人有需要的服務(wù)能夠得到供給機會，服務(wù)方式可及性則指老年人真實意愿的養(yǎng)老方式(如機構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老)。經(jīng)濟可及性是確保有需要者可以有購買能力獲取服務(wù)的必要條件，服務(wù)內(nèi)容可及性、服務(wù)方式可及性則是確保滿足有需要者的需要的充分條件。(四)政府主導(dǎo)，即政府扮演的是安排者角色公建民營養(yǎng)老機構(gòu)涉及消費者、生產(chǎn)者、安排者或提供者三個基本參與主體，其中老年人是養(yǎng)老服務(wù)的消費者，民間機構(gòu)(包括市場、社會組織或個人等)是養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)者，政府則是養(yǎng)老服務(wù)的安排者或提供者。這是一種養(yǎng)老服務(wù)安排者(提供者)與生產(chǎn)者相分離的制度安排，民間機構(gòu)則會按照政府預(yù)先設(shè)定的要求去實現(xiàn)既定目標，政府則仍然保留服務(wù)提供的責(zé)任并為此支付成本，只不過不再直接從事養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)工作。因此，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性的實現(xiàn)仍需政府主導(dǎo)，政府在安排為誰提供、提供什么內(nèi)容、做到什么程度或水平、服務(wù)怎么收費等方面負有責(zé)任。綜上分析，本文可以構(gòu)建一個具有實用性、創(chuàng)新性、推廣性的理論框架邏輯關(guān)系分析圖(圖1)。
四、公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性實現(xiàn)存在的問題 養(yǎng)老機構(gòu)的公建民營改革可以追溯到20世紀末至21世紀初期，經(jīng)歷了“被動回應(yīng)(2000-2012年)—積極推動(2013-2020年)—全面鋪開(2021年之后)”的發(fā)展歷程，在公益性上取得了較為顯著的改革成效，比如兜底保障能力、服務(wù)供給能力與質(zhì)量得到大幅度提升，老年人養(yǎng)老服務(wù)的可及性、可得性得到明顯改善，等等。但必須正視的是，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性實現(xiàn)的程度還未能充分體現(xiàn)，存在著異化的趨勢。(一)將公益性狹隘地理解為“兜底”保障，公共性未能充分體現(xiàn)從國務(wù)院及民政部等各部委出臺的文件(表1)可知，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性的定位主要體現(xiàn)為兜底保障作用，即為“五保三無”或困境老年人提供無償或低收費撫養(yǎng)服務(wù)，這是底線硬性規(guī)制。但有的地方政府為了激發(fā)更多投資者進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的積極性，想通過借助民營化的力量來改善公建公營養(yǎng)老機構(gòu)體制管理僵化、運營效益不良、財政負擔(dān)較重的現(xiàn)狀，將預(yù)留一定比例的床位用于優(yōu)先保障經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡、計劃生育特殊家庭老年人的剛性服務(wù)需求來定位為公益性床位(或稱之為政策性床位),比如廣西、北京、海南等多地要求運營方預(yù)留床位不低于床位總數(shù)的20%用于兜底保障特困老年人，其余床位則由運營方按市場原則自行定價，市場自行定價伴隨而來的就是偏高的價格。這種狹隘的公益定位，直接導(dǎo)致了廣大中低收入老年群體因購買能力不足而被排斥在外，有購買能力的高收入老年人反而以低于市場同質(zhì)服務(wù)水平1000-2000元的價格獲得了服務(wù)滿足,它面向的只是“小眾群體”,滿足不了“不確定的多數(shù)人的利益”。因此，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的公共性未能被充分體現(xiàn)。(二)社會資本依循利潤最大化的資本邏輯規(guī)律來管理經(jīng)營，非營利性未能得到充分體現(xiàn)資本的本性是追逐利潤，以獲取利潤最大化為其價值取向，而政府為運營方減去了巨額的土地與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)成本，使得公建民營成了社會資本家趨之若鶩的“大肥肉”,淪為社會資本利用公共資源以謀取高額利潤的斂財工具。因此，在現(xiàn)有規(guī)則下，市場(運營方)將會在公益性床位與市場性床位上做足“功夫”,將更多注意力轉(zhuǎn)移為賺錢獲利，從而與公共利益的組織使命背道而馳。一方面，就公益性床位而言，承辦方在管理運營政策性床位上的投入力度與積極性不會太高，積極性越高，成本則越大。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，政府要求預(yù)留的政策性床位一般都住不滿，比如湖南某一公建民營養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)留的50張公益性床位，用于兜底“三無五保”供養(yǎng)人員和政府批準的特困孤寡老年人，常年收住政府兜底對象保持在30-35人。當(dāng)問及為什么常年住不滿時，該院負責(zé)人透露道：“如果我多收住一個政府兜底對象，那我的成本就高了(政府補助額度大致為市場自主收費的一半左右),只要過得去就可以了，所以也就沒有像對市場性床位般投入更多的精力，比如宣傳成本投入，護工投入成本，等等。另外，如果公益性床位入住都滿的話，政府則會根據(jù)兜底對象數(shù)量增加公益性床位的數(shù)量，可能會從之前的25%增加到30%,甚至更多。此外，實際上我們住不滿的公益床位都用作市場性床位了?！?HN001:院長，2023)。另一方面，就市場性床位而言，承辦方則會“精心”運營管理市場性床位，將不低于20%-30%的預(yù)留床位限定為只預(yù)留20%-30%,而余下70%-80%的床位則可以實行市場定價，從而把主要精力用于對機構(gòu)進行高檔次改造，主要面向高收入老年人群體并提供高端個性化服務(wù)。比如，筆者及調(diào)研團隊于2021-2023年期間在北京市、長沙市、貴陽市、揚州市等地調(diào)研某些公建民營養(yǎng)老機構(gòu)過程中，一致有種“高端大氣上檔次”的感受，星級普遍都在3星以上，5星的也有不少，收費普遍偏高。其中，廣東省深圳市福田區(qū)某公建民營養(yǎng)老機構(gòu)市場化床位平均收費約為8500元/月/人(四星),北京市朝陽區(qū)某公建民營養(yǎng)老機構(gòu)市場化床位平均收費約為9000元/月/人(四星),北京市海淀區(qū)某公建民營養(yǎng)老機構(gòu)市場化床位平均收費約9500元/月/人(四星),湖南省長沙市某公建民營養(yǎng)老機構(gòu)市場化床位平均收費約為6500元/月/人(三星),貴州省貴陽市某公建民營養(yǎng)老機構(gòu)市場化平均收費在5500元/月/人(2023年開始評),等等。承運方通過上述市場運作行為獲取更多的利潤盈余，星級越高收費則越高，獲取的政府運營補貼就越高，然后通過非公平關(guān)聯(lián)交易、虛高成本(如管理費、咨詢費)等“擦邊球”方式獲取利潤回報。在“輕社會效益、重經(jīng)濟效益”的不良傾向下，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的非營利性未能被充分體現(xiàn)。(三)養(yǎng)老服務(wù)供需脫節(jié)形勢嚴峻，可及性未能得到充分體現(xiàn)在公建民營養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的供需中，老年人需要的專業(yè)服務(wù)得不到滿足，而提供的服務(wù)又非老年人的需要，從而存在著嚴重脫節(jié)現(xiàn)象。就經(jīng)濟可及性而言，在現(xiàn)階段，按照三口之家年收入在10萬至50萬元之間來計算，中國中等收入群體約為4億人，占比約30%,中低收入群體人均年收入為3.33-16.67萬元，而90%以上的老年人屬于中低收入群體,其中城鎮(zhèn)退休人員基本養(yǎng)老保險人均每月3326元，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險月平均收入為179元。這與收費高的高端公建民營養(yǎng)老機構(gòu)相比，絕大多數(shù)老年人養(yǎng)老服務(wù)的支付能力顯然是不足的，經(jīng)濟上不可負擔(dān)。倘若公建民營養(yǎng)老機構(gòu)“只是有錢人才住得起，那改革就比較失敗”(GZ001:老年人，2022),老年人因購買能力不足而得不到所需要的服務(wù)。就服務(wù)內(nèi)容可及性而言，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)所提供的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容(如生活照料、醫(yī)療護理、精神慰藉等服務(wù)內(nèi)容)與老年人所期待的需求(如醫(yī)療護理、精神慰藉等需求)還存在著一定的差距。以上海新長征福利院(公建民營)為例,該福利院為了降低運營成本，護工配備比由原來的1∶6降到1∶10左右，服務(wù)質(zhì)量得不到保證，“很多老護工都受不了這個工作強度走了，現(xiàn)在福利院的護工數(shù)量比以前減少了一半”“福利院的失能老年人和行動不便的老年人要占到一半多，每天都要喂飯、擦身、戶外活動、換成人尿布等。在一對十這種工作強度下，護工根本無法用心去照護好每一個老年人，能做到什么程度只能憑良心”。加上新冠肺炎疫情的影響，勞動強度更大，“有些護工需要1人照護20名老年人，很多老年人整整一個月都沒有擦身和洗澡，還得了褥瘡，挨餓更是家常便飯”。老年人連最基本的生活照料需求都得不到滿足，醫(yī)療護理、精神撫慰等較高層次需求更不能奢望。就服務(wù)方式可及性而言，居家養(yǎng)老始終是老年人普遍愿意接受的養(yǎng)老方式。但就目前來看，現(xiàn)代意義的居家養(yǎng)老基本等同于傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老方式，老年人需要的專業(yè)性服務(wù)得不到滿足，這與公建民營養(yǎng)老機構(gòu)將專業(yè)服務(wù)延伸至居家老年人的動力不足有緊密關(guān)聯(lián)，從而未能滿足廣大意愿居家養(yǎng)老的老年人需求，服務(wù)方式的可及性受到挑戰(zhàn)。筆者在調(diào)研中問及“為什么不開展機構(gòu)專業(yè)服務(wù)延伸至居家老年人”時，湖南省長沙市某院負責(zé)人回答道：“最開始我們是做上門服務(wù)的，雖然不好做，但前期可以獲取流量以提高養(yǎng)老機構(gòu)的入住率，待入住率出現(xiàn)飽和且穩(wěn)定時，我們就取消了上門服務(wù)，因為上門服務(wù)基本上就是虧錢的，而且政府購買服務(wù)的款項總是支付不及時，我們都還要先墊錢。通過左右衡量，就索性取消了上門服務(wù)?！?HN001:院長，2023)。五、公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性難以實現(xiàn)的主因導(dǎo)致公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性難以實現(xiàn)的原因是多方面的，但主要原因是政府的責(zé)任缺位，使得其公共性、非營利性與可及性未能充分體現(xiàn)出來，離滿足普通老年人有需要的普惠服務(wù)還有不少差距。(一)地方政府對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)改革的功能定位不清，“公共性”受到挑戰(zhàn)目前，中國養(yǎng)老機構(gòu)的模式主要有公建公營、民建民營、民建公助與公建民營四種。從理論上來講，公建公營的目標人群應(yīng)當(dāng)是“三無五?！崩夏耆嘶蚶Ь忱夏耆耍?wù)獲取需滿足政策待遇享有條件，在養(yǎng)老服務(wù)中扮演著兜底保障的作用；民建民營的目標人群應(yīng)當(dāng)主要面向高收入老年人，依循著市場平等自愿交易的原則，在養(yǎng)老服務(wù)中扮演著滿足高端個性需求的作用；民建公助的目標人群應(yīng)當(dāng)面向的是中低收入老年人，但因其具有慈善捐贈性質(zhì)致使資金可持續(xù)問題嚴峻，在養(yǎng)老服務(wù)中扮演著有益補充的價值。但在具體的實踐過程中并非如理論設(shè)想那般，以上三種模式的目標群體定位并非總是那么界線明晰，加上公建民營模式仍處在改革中，其功能定位較為隨意，并不明確。有的公建民營的功能定位基本等同于公建公營養(yǎng)老機構(gòu)，面向的老年人群體主要是“三無五?！被蚶Ь忱夏耆?，滿足的是基本保障需求，是公建公營的“簡單翻版”或“復(fù)制粘貼”。比如廣東省深圳市某養(yǎng)老機構(gòu)(公建民營)共有800張護理床位，2020年前均為政策性床位，2020年后政策性床位占比調(diào)整為87.5%,其中700張床位用于兜底保障，剩余100張則為市場化床位，市場化月均收費水平在6260-11860元之間。有的公建民營面向的老年人群體主要是中低收入老年人，滿足的是中低端需求，比如湖南省長沙市某養(yǎng)老機構(gòu)(公建民營)共有300張床位，公益性床位占比16.67%,其中50張為兜底保障，250張為市場性床位，市場化月均收費水平在2030-3950元左右，均價收費在3500元左右，與民建民營同等服務(wù)水平相比至少低了1000-1200元(HN001:院長，2023),并為有困難的邊緣老年人(如失獨老年人等)給予住養(yǎng)費的優(yōu)惠減免。上述案例實踐表明，公建民營與公建公營、民建民營間存在著功能重疊現(xiàn)象，有的地方政府直接將兜底責(zé)任由公辦養(yǎng)老機構(gòu)“復(fù)制粘貼”至公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的“換湯不換藥”做法，也有將公建民營改革簡單地理解為“公建公營”(兜底保障)與“民建民營”(高端市場)各自優(yōu)勢的簡單綜合。公建民營的價值定位不清必定會影響到公建公營、公建民營、民建公助的功能定型，不利于四者間的有效協(xié)同，必然影響到公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性的定位與理解。(二)地方政府對非營利性的“營利性”行為的默許，“非營利性”運行面臨著挑戰(zhàn)一方面，中國公建民營養(yǎng)老機構(gòu)被要求注冊為民非企業(yè)，非營利性是其本質(zhì)特征，這是由中國現(xiàn)行法律法規(guī)所規(guī)定的。在法律層面，《中華人民共和國民法典》第八十七條將非營利法人定義為：“為公益目的或其他非營利目的成立，不向出資人、設(shè)立人或者會員分配所取利潤的法人”;在法規(guī)層面，《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》第二十一條明確規(guī)定：“任何單位和個人不得侵占、私分或者挪用民辦非企業(yè)單位的資產(chǎn)”;在規(guī)章層面，《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》規(guī)定：民辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu)“應(yīng)當(dāng)為捐資舉辦，機構(gòu)享有對其資產(chǎn)的法人財產(chǎn)權(quán)，捐資人(舉辦者)不擁有對所捐贈財產(chǎn)的所有權(quán)”。鑒于上述規(guī)定，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)具有“禁止利潤分配”的約束。另一方面，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)不依靠社會資本將不可能獲得大發(fā)展，而社會資本如果不能獲利將不具有驅(qū)動性，因為逐利是社會資本的天性，其追逐利潤的本性與目標不可能改變。因而，政府為了能夠提高社會資本進入養(yǎng)老服務(wù)市場的積極性而成為公建民營承辦方，默許社會資本通過管理費、咨詢費、變相交易等“打擦邊球”的方式獲取利潤回報。這種變相獲利行為事實上已經(jīng)成為公建民營承辦方長期存在的一種“心照不宣”的現(xiàn)象，變成了“你立你的法，我行我的素”。這種局面將會放大承辦方(社會資本)的逐利傾向而演變?yōu)槭聦嵣系摹耙誀I利為目的”,從而產(chǎn)生對社會效益的侵蝕。筆者在調(diào)研中問及如何獲利時，長沙市某院負責(zé)人回答道：“雖然法律上不允許分配營利所得，但我們會通過以管理費、咨詢費的方式向上級公司購買服務(wù)，這是允許的。如果今年營利所得多一點，那我們就多交點購買服務(wù)費，至于上交多少，這個政府沒有明確規(guī)定，其實政府也是默認的，因為政府每年都會對我們財務(wù)狀況進行審計?！?HN001:院長，2023)。可見，一方面法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定“不能參與利潤分配”,另一方面地方政府又要求承辦方“自負盈虧”,默許其可以獲取利潤，這本身就具有矛盾性。這種矛盾倘若無法得到解決，便會產(chǎn)生道德風(fēng)險問題，必然會對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)非營利性的定位與理解產(chǎn)生影響。(三)地方政府對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的“放任自流”,致使可及性受到挑戰(zhàn)1.政府對運營方的資金門檻設(shè)置過高，提高了老年人獲取養(yǎng)老服務(wù)的價格政府對養(yǎng)老服務(wù)進行公建民營改革的目標之一，就是通過降低社會資本的投資門檻與運營成本，調(diào)動更多的社會資本進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的積極性，并將產(chǎn)生巨大撬動效益，讓利于資本、讓利于民，培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)新的運營模式，以發(fā)揮公建民營對養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展結(jié)構(gòu)調(diào)整與優(yōu)化的作用。但在實踐中，有的地方政府曲解了公建民營的本質(zhì)，把“服務(wù)生產(chǎn)”理解為“服務(wù)責(zé)任”,過分強調(diào)對市場化的依賴，對服務(wù)責(zé)任“一包了之”,最后成了政府甩掉財政責(zé)任、減輕管理壓力的手段。因此，政府會對運營方的資金門檻設(shè)置過高，并對資本的依賴性過高。比如，前期改造投入依然較大，海南省某縣要求公建民營承辦方按每張床位不少于10萬元(共需投入資金2000萬元)的資金投入，廣西壯族自治區(qū)某縣則要求承辦方在兩年內(nèi)投入1000萬元運營資金，主要用于床鋪、桌椅、應(yīng)急呼叫系統(tǒng)等生活設(shè)施設(shè)備的添置與改善；政府收取偏高的設(shè)施使用費，上海市某區(qū)政府要求經(jīng)營方每年繳納1150萬元的租金，北京市某街道要求經(jīng)營方(60張床位)每年免費提供30萬元的居家上門服務(wù)，公建民營對于降低社會資本用地或租地成本的優(yōu)勢并未得到完全體現(xiàn)，甚至反而出現(xiàn)了用地成本更重的后果(比如交易成本);收取一筆數(shù)額不低的押金，海南省某縣政府則要求收取1%的風(fēng)險保證金，廣西壯族自治區(qū)某縣政府要求對擁有380張床位的承運方收取250萬元的履約保證金，這無疑又在一定程度上加重了運營成本等。上述行為必然會提高承辦方的運營成本，承運方為了能夠獲取利潤也必然會將其成本壓力轉(zhuǎn)移至老年人，從而提高老年人獲取養(yǎng)老服務(wù)的收費標準，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)的公益性難以實現(xiàn)。當(dāng)筆者在調(diào)研過程中問及“公建民營為什么還依然收費偏高”時，該負責(zé)人回答道：“我們承接的養(yǎng)老院一共有1693平方米，30個房間，60張床位，前期每平方投入需5000元左右，共投入800多萬元。還有每年30萬元類似以發(fā)展資金費名目交給當(dāng)?shù)亟值?，還要交押金，雖然不多，但也是一筆費用。但是呢，我們合同期限太短了，之前合同是3年一簽，據(jù)說現(xiàn)在合同改為2年一簽，根本沒有穩(wěn)定預(yù)期，說不定哪天當(dāng)?shù)亟值谰筒桓覀兒灪贤?。作為投資行為的我們，肯定是要拿回成本并獲取收益的，那我們只能通過提高住養(yǎng)費，希望能夠在短期內(nèi)收回成本?！?BJ001:上級領(lǐng)導(dǎo)，2023)。2.政府監(jiān)督檢查流于形式的現(xiàn)象屢見不鮮，養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量無法得到保障公辦養(yǎng)老機構(gòu)進行公建民營改革后，有的地方政府開始甩手不管，對機構(gòu)監(jiān)管力度減弱，在實際執(zhí)行中監(jiān)管不到位，看起來規(guī)范的監(jiān)管實際演變成“睜只眼閉只眼”的走過場，流于形式，發(fā)現(xiàn)問題的能力不足，任由運營方自我管理，運行效果不甚理想，最終受損的是老年人。比如，上海市新長征福利院(公建民營)的多名員工表示，該院負責(zé)人都能提前幾天知道區(qū)里來檢查，“檢查都形同虛設(shè)，都是演戲給上面看”,并做出相應(yīng)安排。例如，從別處借調(diào)護工甚至買一些假護工證用來提高配備率與持證率，生瘡挨餓是常有之事。又如，2018年河北省保定市徐水區(qū)敬老院(公建民營)入住老人們因營養(yǎng)不良而骨瘦如柴，其中一位老年人經(jīng)診斷雙足嚴重感染，局部潰爛生蛆，床下堆放著垃圾和嘔吐物。再如，2020年河北省無極限嘉德普惠養(yǎng)老服務(wù)中心(公建民營)一位入住老年人經(jīng)診斷多處皮膚潰爛生蛆，最大潰爛面積高達3厘米×3厘米。雖然當(dāng)?shù)孛裾峙神v了一名監(jiān)督員，負責(zé)對該院日常管理進行監(jiān)督管理，但監(jiān)管人員閉目塞聽。上述案例都是政府監(jiān)管不到位引發(fā)的結(jié)果，從而無法保證在資本追求利潤最大化前提下的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。3.政府未建立起專業(yè)服務(wù)延伸至居家老年人的成熟定型的支付制度，有需要的居家老年人的需要得不到滿足居家養(yǎng)老的實現(xiàn)是離不開社會化與專業(yè)化服務(wù)的，其中最重要的社會化與專業(yè)化服務(wù)就是來自養(yǎng)老機構(gòu)提供的上門服務(wù)，但這一服務(wù)缺乏可持續(xù)性。筆者在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，在政府鼓勵專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的背景下，眾多公建民營養(yǎng)老機構(gòu)幾乎都在宣傳單中寫上“以機構(gòu)為平臺，積極整合資源，向周邊社區(qū)輻射，為社區(qū)居家老年人提供日間照料服務(wù)和助餐、助浴、助行、助醫(yī)、專業(yè)護理、康復(fù)、生活照料等居家上門服務(wù)”等類似的話，但事實上真正能夠提供居家上門服務(wù)的機構(gòu)很少。一方面，居家老年人雖然有上門服務(wù)的需求，且多種多樣，但因需自付或自付占絕大部分、支付能力有限、不愿意把錢花在自己身上等緣故，即使是合理的市場定價，老年人的有效需求也得不到釋放，老年人選擇自費購買上門服務(wù)的很少；另一方面，提供助餐、助浴、助潔、助行、助醫(yī)等上門服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)，由于有效需求沒有得到釋放，需求不集中，規(guī)模效應(yīng)難以形成，上門服務(wù)邊際成本高，盈利能力很低，甚至嚴重虧損運營，動力不足。因此，提高支付能力與支付意愿、使老年人需求集中而降低邊際成本的關(guān)鍵，在于政府能否通過建立穩(wěn)定的、與之相配套的支付制度來釋放老年人的有效需求，而長期護理保險就是老年人購買養(yǎng)老服務(wù)重要且穩(wěn)定的支付保險制度。但事實上，中國還未建立全國統(tǒng)一、成熟定型的長期護理保險制度。2020年長期護理保險試點城市擴大到49個，各試點城市無視社會保險模式的客觀規(guī)律，過于強調(diào)地方特色進行制度創(chuàng)設(shè)，在參保對象、基金籌集、保障范圍、待遇給付、經(jīng)辦管理等制度框架設(shè)計上有別，缺乏統(tǒng)一性的制度安排與法律規(guī)范。長期試而不定必然會增加制度統(tǒng)一成本與改革阻力，進而衍生出新的風(fēng)險增長點。這些客觀存在的問題造成了試點成效未達成預(yù)期設(shè)想，2021年度參保人數(shù)為1446.7萬人，但累計享受待遇人數(shù)僅為108.6萬人。六、保障公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性運行的政府責(zé)任(一)實現(xiàn)普惠可及是公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益運行的價值取向，為推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)助力“在社會福利體系之內(nèi)，人們無法逃避各種價值選擇……都不可避免地關(guān)切到'是什么’和'該是什么’的問題?！币蚨诶夏耆损B(yǎng)老服務(wù)福利體系之中，只有公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益運行的價值取向科學(xué)，才能使其在良性健康的軌道上安穩(wěn)運行，實現(xiàn)其改革的初衷與使命。在推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的背景下，過去以政府支持特困老年人為主的養(yǎng)老服務(wù)政策靶向顯然不適應(yīng)新時代的需求，中國養(yǎng)老服務(wù)政策靶向應(yīng)轉(zhuǎn)向為普惠時代，因為養(yǎng)老服務(wù)政策本身就是用以抗衡人口老齡化帶來的變遷效應(yīng)的積極變革工具。因此，普惠養(yǎng)老的實施對象不再是特困的或有高支付能力的少數(shù)老年人，而是占絕大多數(shù)的普通老年人，解決的是以往普通老年人養(yǎng)老服務(wù)“買不到”“買不起”“買不好”“買不安”的四大現(xiàn)實痛點。目前，就中國四種主要養(yǎng)老機構(gòu)運營模式而言，公建民營具備提供普惠養(yǎng)老的優(yōu)勢，這是因為該模式與中國特色的社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)，是“有效市場”與“有為政府”有機結(jié)合的制度安排，構(gòu)建起來的是一個“準市場”的制度環(huán)境，旨在通過公私合作(政府支持+市場運營)來實現(xiàn)政府的公益性目標。因此，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的公益運行應(yīng)當(dāng)以實現(xiàn)普惠可及為價值取向，發(fā)揮其對養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展結(jié)構(gòu)調(diào)整與優(yōu)化的作用，形成協(xié)同效應(yīng)，即普通老年人享受普惠養(yǎng)老，特困老年人享受兜底養(yǎng)老，富裕老年人享受高端養(yǎng)老，各種模式需在各循其道、各守其規(guī)、各顯其能、各盡其責(zé)的前提下有機聯(lián)動，才能取得理想的效果，從而為全體老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求提供不同程度的滿足(表2)。
(二)強化法治責(zé)任是公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益運行的前提條件，防范運營方逆向選擇與道德風(fēng)險問題 公建民營關(guān)系的實質(zhì)就是委托代理關(guān)系，委托代理所產(chǎn)生的逆向選擇與道德風(fēng)險等缺陷問題不容忽視，這就需要委托方政府強化法治責(zé)任，對代理方行為進行規(guī)范，如制定國家層面的《養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施公建民營實施辦法》,建立公建民營管理機制，防范代理方逆向選擇與道德風(fēng)險問題，避免資本“唯利是圖”,致使公益性受損。因此，要通過合理的管理機制設(shè)定，保證代理方在確保公益性底線原則之下實現(xiàn)適當(dāng)?shù)睦麧櫮繕恕?span>合理設(shè)定篩選標準。政府應(yīng)淡化運營方“具有與其服務(wù)內(nèi)容和規(guī)模相適應(yīng)的經(jīng)濟實力”的要求，而應(yīng)當(dāng)更加注重運營方的專業(yè)化水平與管理運營經(jīng)驗，降低對強資本的依賴度，以便更多有專業(yè)能力和真正意愿的民間機構(gòu)可以有資金能力承擔(dān)并成為承運方，防止劣幣驅(qū)逐良幣、逐利過度的現(xiàn)象。建立現(xiàn)代企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)。企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)是用于處理由于所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離而產(chǎn)生的委托代理關(guān)系的制度安排,因此公建民營養(yǎng)老機構(gòu)在實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離后，有必要建立完善的現(xiàn)代企業(yè)法人治理機制，防范承運方圍繞自身利益做出有損社會效益的行為。例如，廣東省深圳市某養(yǎng)老護理院按照“管、辦、評”分離原則，組建理事會、運營管理團隊和監(jiān)事會，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。理事會成員來自政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、老年科技企業(yè)及公益慈善組織等，負有行使重大事項決策權(quán)；院長帶領(lǐng)的運營管理團隊負責(zé)具體運營管理事務(wù)；監(jiān)事會負責(zé)監(jiān)督理事和運營管理團隊成員的職務(wù)行為，以及相關(guān)制度的執(zhí)行情況。其中，運營管理團隊負責(zé)人即院長，實行合同管理和任期制，院長為養(yǎng)護院法定代表人；運營管理團隊按照理事會決議履行職責(zé)，接受理事會領(lǐng)導(dǎo)及監(jiān)事會監(jiān)督。這種治理結(jié)構(gòu)的設(shè)定，可以有效防止決策權(quán)力“家族化”“集中化”的“逐利”行為傾向。以“?；尽睘橐罁?jù)合理制定服務(wù)收費標準。改變現(xiàn)有的兜底免費入住與市場自行定價的收費標準，從而全部施行公益性定價，以當(dāng)?shù)乩夏耆似骄B(yǎng)老金水平與運營方可以實現(xiàn)微利運營為重要價格參考依據(jù)，讓廣大中低收入老年群體有資金能力購買有需要的服務(wù)。筆者在調(diào)研過程中與北京市幾家養(yǎng)老院負責(zé)人共同討論過哪個星級(1-5星)能夠基本滿足老年人的服務(wù)需求能有一個體面的晚年生活時，“2星”為大家的基本共識。為此，筆者認為公建民營養(yǎng)老機構(gòu)就提供“2星”的養(yǎng)老服務(wù)水平，并根據(jù)這個服務(wù)水平進行收費，讓工薪退休階層能夠有支付能力獲取所需服務(wù)，防止運營方通過提高星級水平相應(yīng)提高住養(yǎng)費。合理設(shè)定運營期限與續(xù)約條件。合同時間過短，不利于承辦方進行長期的規(guī)劃與布局，加上合同終止與續(xù)約具有不確定性，不利于承辦方權(quán)利的實現(xiàn)，易出現(xiàn)承辦方短視行為，因為：“養(yǎng)老院的前期投入150多萬元用于床位建設(shè)與適老化改造，通過計算預(yù)計5-6年回本，但合同只簽訂了3年。3年后重新競投標，雖然說是可以優(yōu)先續(xù)簽，但不確定性因素太多，確實有收不回本的擔(dān)憂?！?HN002:院長，2022)而過長的30年固定合同期限則不利于市場競爭機制的作用發(fā)揮，容易造成利益固化和服務(wù)供給壟斷，更容易產(chǎn)生不可預(yù)知的風(fēng)險。湖南省某養(yǎng)老機構(gòu)(公建民營)的經(jīng)營期限采用了“3-8-12-25”年的資格順延法，即服務(wù)質(zhì)量水平達到合同要求時則自動順延經(jīng)營期限，且合同期滿后有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。這不僅可以激勵承運方能更有主動性、積極性的運營而保證服務(wù)質(zhì)量，還可以有效避免承運方的短視行為而有足夠時間實現(xiàn)微利保本。目前，當(dāng)?shù)貐^(qū)政府與承運方已簽訂了第三份補充協(xié)議，經(jīng)營期順延至2030年。合理保護承辦方的權(quán)益。政府與其默許承運方變相獲利，不如把權(quán)益擺上明面，讓承運方在陽光下運營來獲取清晰、穩(wěn)定的預(yù)期。為此，政府應(yīng)當(dāng)明確承運方的利潤獲取空間，以管理費的名目付費給承運方，在扣除全部成本之后須嚴格要求貫徹落實非營利性組織“禁止利潤分配”約束要求，經(jīng)營所得用于機構(gòu)自身可持續(xù)發(fā)展。如北京市海淀區(qū)某養(yǎng)老機構(gòu)(公建民營)盈利所得按照“10%∶30%∶60%”的比例進行分配，即承運方獲取10%的管理費，60%上交給當(dāng)?shù)貐^(qū)政府作為養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展金(前三年免交),30%留在機構(gòu)專用賬戶用于設(shè)施設(shè)備維護與改善、擴大再生產(chǎn)等。(三)加大財政投入是實現(xiàn)公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性運行的基礎(chǔ)保障，使承運方輕裝上陣而將其主要力量投放至護工待遇改善和服務(wù)質(zhì)量提升上公建民營可以減輕或分擔(dān)政府責(zé)任，但并不意味著政府不承擔(dān)責(zé)任而減輕對養(yǎng)老服務(wù)的財政投入。公建民營改變的是原本由政府肩負服務(wù)提供者的責(zé)任轉(zhuǎn)移至民間機構(gòu)，如此，政府應(yīng)當(dāng)負起應(yīng)盡的培育與幫扶責(zé)任，堅守明確的目標導(dǎo)向與問題導(dǎo)向，即以為有需要的廣大中低收入老年人提供價格能支付、質(zhì)量有保障的養(yǎng)老服務(wù)為目標導(dǎo)向，以解決養(yǎng)老服務(wù)總量供給不足、價格不盡合理、服務(wù)質(zhì)量不高為問題導(dǎo)向，積極培育公建民營發(fā)展，讓利于承運方，使老年人受益。比如，在硬件設(shè)施建設(shè)與更新上，養(yǎng)老機構(gòu)尤其是敬老院前期適老化改造費用的主要責(zé)任應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)，并保證其為完整的基本養(yǎng)老設(shè)施，減輕運營方前期的巨額資金壓力。又如，在設(shè)施設(shè)備使用成本上，政府可以在培育期內(nèi)免征或永久性不征收國有資產(chǎn)使用費，而應(yīng)當(dāng)更加注重要求承運方設(shè)定一定比例的機構(gòu)發(fā)展資金用以在合同期內(nèi)養(yǎng)老設(shè)施設(shè)備的維護保養(yǎng)和改造更新，運營初期則可適當(dāng)減免或少量留存，發(fā)展期逐步遞增，穩(wěn)定期應(yīng)相對固定留存，不斷提升養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量水平。例如，湖南省長沙市某社會福利中心的自公建民營改革以來，運營進入正常期后該福利中心床位利用率始終保持在93%-99%,普通有需要的老年人獲得了低價質(zhì)優(yōu)的服務(wù)，有困難的邊緣老年人(不符合兜底政策待遇享受條件)獲得了住養(yǎng)費的優(yōu)惠減免，兜底保障老年人享受了與收費老年人同等的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。這種改革成效得益于政府的大力支持，當(dāng)?shù)卣旧铣袚?dān)了該福利中心的全部硬件成本(包括擴建成本、適老化改造成本、房屋修繕成本、設(shè)施設(shè)備維護/更新成本等)。比如，2021年政府用于設(shè)施設(shè)備維護/更新的成本為100萬元，2022年為50萬元；象征性地收取了20萬元的風(fēng)險押金，從第三年開始(兩年扶持期)收取10萬元/年的福利事業(yè)發(fā)展金并根據(jù)服務(wù)質(zhì)量等級分別采取2%、5%或10%的不同遞增比例上繳，2022年度的福利事業(yè)發(fā)展金僅為121898元。上述政府的支持與幫扶大大減輕了承運方的巨額成本投入，貫徹施行了“輕資產(chǎn)、重管理”發(fā)展理念，從而保證了有更多力量用于服務(wù)質(zhì)量的提升上，養(yǎng)老服務(wù)的公益性得到了較好詮釋。正如毛澤東在《論十大關(guān)系》中關(guān)于投資力度大小問題時提出“究竟是真想還是假想，想得厲害一點，還是差一點”的論斷那般，如果政府對發(fā)展公建民營是“真想”且“想得厲害一點”,那就必須加大對其的幫扶與支持力度，使承運方輕裝上陣而將其主要力量投放至護工待遇改善和服務(wù)質(zhì)量提升上，積極促使公建民營朝著預(yù)設(shè)目標即公益靠近。(四)完善監(jiān)督體系是避免公建民營養(yǎng)老機構(gòu)公益性走樣的底線要求，可以有效防止承運方單純?nèi)±麅A向養(yǎng)老服務(wù)實施公建民營后，政府職責(zé)從生產(chǎn)者變成監(jiān)督者，政府行動的必要性表現(xiàn)為監(jiān)督，對監(jiān)督行為有更為嚴格的要求，因為“資本家是對賺錢而不是對商品感興趣的剝削者。商品可以品質(zhì)低劣，毫無使用價值，只要它們能夠賺錢，其他一切都不重要”。資本自身固有的缺陷需要建立健全一套完備的檢查監(jiān)督機制以克制，在公建民營的準入、運行與管理上應(yīng)守好門、把好關(guān)，有效控制資本的消極作用，防止資本的野蠻生長并利用其謀取不良利益。這是確保服務(wù)用途不變質(zhì)、服務(wù)水平不降低、國有資產(chǎn)不流失的重要前提條件，只有這樣，才能讓公建民營朝著預(yù)設(shè)的發(fā)展軌道正常運行。比如，強化民政部門的核心監(jiān)測責(zé)任，采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔現(xiàn)場的方式，對養(yǎng)老機構(gòu)開展督導(dǎo)檢查；善用多種監(jiān)測方式，包括投訴狀況的監(jiān)測、承運方工作記錄的審閱、定期與不定期的巡視、接到客戶投訴后的視察、階段性的抽樣調(diào)查和評估等,有針對地、有重點地實施監(jiān)督檢測，形成全面的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)；建立監(jiān)督檢查工作臺賬，形成事前、事中、事后全流程監(jiān)管的工作閉環(huán)，確保每一環(huán)節(jié)的監(jiān)督工作有據(jù)可查；壓實監(jiān)督主體責(zé)任，對于監(jiān)督檢查搞形式、走過場、跑風(fēng)漏氣、弄虛作假等監(jiān)督不力或以案謀私的監(jiān)督主體進行嚴肅問責(zé)。此外，監(jiān)督檢查出的問題本身不是目的，其目的是“在合理價位上獲得良好的服務(wù)，而不是故意找茬”，關(guān)鍵還要幫助或督促其解決問題。總之，只有實行正確監(jiān)督、有效監(jiān)督、善于監(jiān)督、依法監(jiān)督，社會資本在公建民營中的工具性積極作用才能得到發(fā)揮，公建民營發(fā)展才不會偏離軌道而走向公益。如湖南長沙某社會福利中心自公建民營改革以來，當(dāng)?shù)貐^(qū)政府以“服務(wù)質(zhì)量”優(yōu)劣為重要評估指標，采用經(jīng)營期限資格順延法，建立了長達25年的委托經(jīng)營合同，提高了承運方自我監(jiān)督的積極性，實現(xiàn)了“被動監(jiān)督”向“主動監(jiān)督”的轉(zhuǎn)向。(五)建立長護險制度是確保機構(gòu)專業(yè)服務(wù)延伸居家老年人走向可持續(xù)發(fā)展之路的制度基礎(chǔ)，從而釋放老年人的有效需求，滿足真正有需要者的需求建立長期護理保險制度，不僅能為養(yǎng)老機構(gòu)的專業(yè)服務(wù)延伸至居家老年人，使其走向可持續(xù)發(fā)展之路提供經(jīng)濟支持的清晰預(yù)期，也能為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展提供有效制度支撐，是全球有效應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的重大制度創(chuàng)新，這關(guān)系到老年人的生命質(zhì)量與生活尊嚴。應(yīng)遵循著通過強化需求方的購買能力來提高供給方的有效供給的學(xué)理邏輯，即通過互助共濟方式提升老年人的支付能力，從而有效提高養(yǎng)老服務(wù)供需均衡水平。因此，確立“大眾參與、小眾受益、保障有效”的理念，明確采取社會保險模式并獨立創(chuàng)制，加大探索力度，完善現(xiàn)有試點，盡快總結(jié)經(jīng)驗，加快建制步伐，避免各地自行創(chuàng)制留下巨大歷史轉(zhuǎn)制成本與隱患，并將購買社會化與專業(yè)化的居家養(yǎng)老服務(wù)納入長護險支付范圍之內(nèi)且做適當(dāng)傾斜，從而建立與老年人普遍選擇居家養(yǎng)老意愿相適應(yīng)的長護險制度。對此，可以借鑒日本“到宅沐浴”的籌資思路，即為老年人提供上門沐浴的服務(wù)，屬于日本看護保險制度中居家服務(wù)的一項。“到宅沐浴”的成本很高，但因有護理保險承擔(dān)大部分，老年人自費部分僅為60多元。當(dāng)然，日本看護保險制度還包括給老年人喂飯、陪老年人購物等十幾項居家服務(wù)。在建立全國統(tǒng)一的長期護理保險制度之前，政府應(yīng)當(dāng)優(yōu)先重點為居住在家的失能老人、高齡空巢老人購買社會化、專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)。對此，可以借鑒上海市某區(qū)購買助浴服務(wù)政策的補貼邏輯，該區(qū)對轄區(qū)內(nèi)60歲以上、長期臥床的失能老人提供助浴服務(wù)補貼。上海市助浴服務(wù)的市場價一般在400-500元之間，當(dāng)?shù)卣ㄟ^集中團購方式將價格壓低至280元，老年人只需自費40元，政府補貼240元，這種補貼政策則可以讓助浴服務(wù)惠及更多的居家老人。總之，養(yǎng)老機構(gòu)公建民營公益性的實質(zhì)，就是能夠滿足廣大中低收入老年群體有需要的普惠養(yǎng)老服務(wù)需要，因而政府要以“公益性”的確定性為施政方針，承擔(dān)與“公益性”目標相對應(yīng)的責(zé)任。注：本文轉(zhuǎn)自《北京社會科學(xué)》2023年第8期，作者系中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院、中國社會保障研究中心博士研究生范世明。【整理摘編：時英平】
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