近幾年，胰腺癌患者圍術(shù)期并發(fā)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。早期預(yù)測VTE的發(fā)生、加強(qiáng)胰腺手術(shù)圍術(shù)期的質(zhì)量評價(jià)與臨床管理，是推動(dòng)胰腺癌患者VTE防治的關(guān)鍵。鑒于胰腺手術(shù)特殊性及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生除著眼于VTE的防微杜漸，還應(yīng)兼顧圍術(shù)期術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，力求平衡兩者。本團(tuán)隊(duì)結(jié)合相關(guān)指南及本中心臨床經(jīng)驗(yàn)，就胰腺癌患者VTE的早期預(yù)測、胰腺圍術(shù)期VTE防治指征與時(shí)機(jī)進(jìn)行闡述，以期為臨床醫(yī)生對該類患者的VTE防治提供有益參考。

目前VTE發(fā)病率總體仍處較高水平，究其原因可能與危險(xiǎn)人群數(shù)量增加、危險(xiǎn)因素暴露增多、高危人群識(shí)別不足、預(yù)防不及時(shí)或措施不到位等因素有關(guān)。臨床DVT檢查正逐步從可疑癥狀性患者的被動(dòng)超聲檢查過渡到VTE高危人群的術(shù)后積極篩選，這在提高疾病認(rèn)識(shí)的同時(shí)降低了術(shù)后致死性PTE的發(fā)生率。但如何尋求其他方式可早期、準(zhǔn)確預(yù)測VTE的發(fā)生，仍是臨床一大難題。

VTE預(yù)測因素主要包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查及各項(xiàng)評分等。研究顯示，胰腺癌患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)與血栓形成前因子（胰蛋白酶或黏蛋白）關(guān)系密切，同時(shí)惡性轉(zhuǎn)化的胰腺外分泌細(xì)胞所釋放的組織因子可通過多種方式參與血栓形成。是否存在相關(guān)特異性指標(biāo)充分表達(dá)上述因子活性進(jìn)而達(dá)到早期預(yù)測目的，實(shí)現(xiàn)由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化，尚需進(jìn)一步探索。此外，血小板增多可于微環(huán)境中聚集、釋放介質(zhì)從而促進(jìn)腫瘤增值及轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)回顧性單中心研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）界定為244.54時(shí)，數(shù)值越大術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，且高PLR患者預(yù)后更差。故PLR具有臨床早期預(yù)測VTE的潛能，但因該類研究樣本量均較小且不同機(jī)構(gòu)對PLR臨界值定義的標(biāo)準(zhǔn)不同，仍需大容量、多中心的研究予以支持。

我們認(rèn)為，聯(lián)合各項(xiàng)采血指標(biāo)、輔助檢查，可提高預(yù)測胰腺癌患者圍術(shù)期VTE的準(zhǔn)確性與時(shí)效性，并對后續(xù)相關(guān)治療指導(dǎo)提供一定幫助，而對VTE認(rèn)識(shí)的深入也不斷推動(dòng)著普外科圍術(shù)期處理觀念的革新，由早期按需鎮(zhèn)痛到術(shù)前超前鎮(zhèn)痛再到多模式化鎮(zhèn)痛理念的改變、早期'大刀闊斧'的開腹模式到微創(chuàng)理念的變更及加速康復(fù)外科理念的大力推廣等。盡管上述變革使得患者術(shù)后不適感減輕，在一定程度上降低了VTE發(fā)生，但仍不可掉以輕心，當(dāng)面對可疑患者時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化避免做出片面判斷，并應(yīng)對高?；颊呒皶r(shí)采取措施，充分做好防范工作。

很多大型手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用藥物預(yù)防VTE得到共識(shí)，但部分胰腺疾病患者因術(shù)前長時(shí)間黃疸及胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）的特殊性，術(shù)后可發(fā)生'致死三聯(lián)征'。這使得VTE'治療窗'相應(yīng)變窄，部分外科醫(yī)師為避免出血風(fēng)險(xiǎn)的再升高而選擇對血栓防治置若罔聞。我們認(rèn)為一味強(qiáng)調(diào)術(shù)后出血的預(yù)防會(huì)錯(cuò)過最佳干預(yù)VTE時(shí)機(jī)，尤其對經(jīng)手術(shù)、靜脈導(dǎo)管使用等多因素刺激的高齡患者，PTE一旦發(fā)生將提示預(yù)后極差，這無論對患者家庭還是對醫(yī)療環(huán)境而言均為沉重打擊。與此同時(shí)，中國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中也明確提出應(yīng)提高VTE規(guī)范預(yù)防率。如何做到統(tǒng)籌兼顧，為患者選擇'量體裁衣'的防治方案成為臨床醫(yī)生當(dāng)務(wù)之急，尚需攻克的難關(guān)。本團(tuán)隊(duì)結(jié)合AHPBA指南及本中心臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)胰腺手術(shù)患者圍術(shù)期VTE防治策略如下。

2.1　長期抗凝患者的圍術(shù)期藥物管理決策

擬行胰腺手術(shù)患者圍術(shù)期藥物的應(yīng)用管理不容忽視。一方面，對平日接受長期抗凝的患者貿(mào)然中斷藥物將加速推動(dòng)血栓進(jìn)展，易使前期預(yù)防工作功虧一簣；另一方面，如何對未曾接受藥物防范的VTE高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，目前國際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。指南分別從高危人群的篩選、抗凝的中斷及恢復(fù)、是否進(jìn)行橋接治療三個(gè)角度提出胰腺手術(shù)圍術(shù)期的管理決策。