許多發(fā)表的研究表明無創(chuàng)正壓通氣治療呼吸衰竭的效率。在這篇文章中，我們介紹了無創(chuàng)通氣（NIV）的新模式，可以使用NIV的臨床環(huán)境以及《歐洲呼吸臨床實(shí)踐》發(fā)布的最新官方指南的實(shí)用摘要?；仡櫫私刂?018年2月25日的四個(gè)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣新模式的臨床試驗(yàn)和評論文章。治療呼吸衰竭的常用方式包括：CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）和BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）或NIPSV（無創(chuàng)壓力支持通氣）。BiPAP方法的局限性是觸發(fā)和周期不同步，輸氣量不足和呼吸頻率增加。已經(jīng)開發(fā)了更新的方法，例如自適應(yīng)輔助通氣，以治療中樞性和復(fù)雜性睡眠呼吸暫停和NAVA（中性調(diào)節(jié)通氣輔助）以改善觸發(fā)和周期不同步。在比例輔助通氣中，與壓力輔助通氣不同，隨著患者努力（流量）的增加，潮氣量增加，并阻止了呼吸頻率和呼吸窘迫的增加。高流量鼻插管是一種非侵入性技術(shù)，不提供呼吸支持，但可以為患者提供氧氣支持。在慢性阻塞性肺疾?。?/span>COPD）患者中使用無創(chuàng)性唇式呼吸通氣可減少呼吸困難（降低呼吸頻率）并增加血氧飽和度。NIV的新形式可改善患者的舒適度和患者-呼吸機(jī)的相互作用，并推薦用于呼吸衰竭患者。機(jī)械通氣的主要原因是急性呼吸衰竭，機(jī)械通氣有兩種方式，有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣。使用掩模肺部的機(jī)械通氣稱為無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。有證據(jù)表明，與有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）相比，無創(chuàng)通氣降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），鼻竇炎，膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，并最終降低了住院率和死亡率。本研究旨在代表無創(chuàng)正壓通氣的新模式及其臨床適應(yīng)癥。 

方法

數(shù)據(jù)來源和搜索條件：截至2018年2月25日，我們在四個(gè)數(shù)據(jù)庫（Pubmed，系統(tǒng)評價(jià)的Cochrane數(shù)據(jù)庫，Scopus和Magiran）中搜索了臨床試驗(yàn)和評論文章。研究選擇：我們納入了臨床試驗(yàn)和評論文章，這些文章報(bào)告了NIPPV新模式的適應(yīng)癥和優(yōu)勢。數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估：兩位作者不了解數(shù)據(jù)來源，對所包括的研究進(jìn)行總結(jié)。進(jìn)行質(zhì)量評估重點(diǎn)是報(bào)告應(yīng)用NIPPV的新方法和結(jié)果報(bào)告。 

討論

我們包括16個(gè)臨床試驗(yàn)、綜述文章或系統(tǒng)綜述，其中使用了標(biāo)題中提到的關(guān)鍵詞、摘要或關(guān)鍵詞，并強(qiáng)調(diào)了NIPPV新模式及其臨床適應(yīng)癥。

無創(chuàng)通氣指征：無創(chuàng)通氣指征廣泛增加。NIPPV的一個(gè)常見指征是COPD的治療，以及這些患者從有創(chuàng)通氣中脫離出來。

其他無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥包括：哮喘，上呼吸道阻塞，輕度至中度低氧血癥，中樞性呼吸暫?；蛲獠蛔憔C合征（表1）。NIPPV的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：立即心臟驟停，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，休克，危及生命的心臟缺血，危險(xiǎn)性心律不齊，不合作的患者，氣道手術(shù)。對于急性和短期疾病，應(yīng)使用口鼻面罩；對于慢性和長期疾病，應(yīng)使用口鼻面罩；如果患者配合不好，建議使用全套口罩。在NIPPV中，所有的通氣技術(shù)都適用，但CPAP（持續(xù)氣道正壓）和BiPAP（雙水平氣道正壓）或NIPSV（無創(chuàng)壓力支持通氣）+PEEP（呼氣末正壓）是最常用的方法。 

設(shè)置：CPAP用于急性充血性心力衰竭和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者。對于阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，在戴上口罩后，CPAP在睡眠中調(diào)整在5到12厘米的水柱之間。BiPAP是最常用的無創(chuàng)方法。對于COPD患者和其他患者，將面罩貼在患者臉上后，設(shè)置為3-5cm的水柱呼氣正壓（EPAP）和5-15cm的水柱吸氣正壓（IPAP）。EPAP最初設(shè)置在較低的數(shù)值上，與PEEP一樣，在低氧血癥時(shí)，它可以設(shè)置在10-12cmH2O的最大值上。如果患者有高碳酸血癥或呼吸急促，IPAP會(huì)增加到20-25cmH2O的最大值。指定的IPAP和EPAP之間的差異（圖1）稱為PS。NIPPV期間應(yīng)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、Paco2、PH和PaO2。當(dāng)無創(chuàng)通氣有效時(shí)，上述變量趨于正常。NIPPV的應(yīng)用率取決于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度和患者的入院情況，每天從1小時(shí)到23小時(shí)不等。CPAP方法的局限性包括與面罩情況有關(guān)的并發(fā)癥，如鼻梁損傷壞死導(dǎo)致患者說話和進(jìn)食，BiPAP方法的局限性包括面罩不耐受、眼損傷、飲食和痰濁等并發(fā)癥，患者呼吸機(jī)異步包括觸發(fā)和循環(huán)異步。

PAV（比例輔助通氣）：這種類似PSV的模式是一種自然呼吸支持模式。事實(shí)上，它是壓力控制，病人觸發(fā)，壓力限制和流量循環(huán)；但是，在高碳酸的情況下，呼吸機(jī)感覺到病人對吸入流量的敏感性增加，與PS相比，它增加了當(dāng)前容量而不是增加呼吸次數(shù)；因此，它模仿了COPD患者能更好地耐受的自然呼吸模式。在此模式下，操作員設(shè)置當(dāng)前體積的輔助百分比，流量輔助百分比（基于阻力和彈性）。應(yīng)調(diào)整PEEP和FIO2。在這種模式下，自動(dòng)窺視的風(fēng)險(xiǎn)和不相稱的支持水平將降低。這種模式適用于與NIPSV不同步的患者。這種模式的優(yōu)點(diǎn)包括比NIPSV更好的兼容性和防止過度援助。自適應(yīng)輔助通氣（ASV）：大部分慢性心力衰竭患者可能有呼吸、胸部和縱隔疾病。除此之外，他們中的一些人同時(shí)患有阻塞性睡眠呼吸暫停癥和慢性阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。二氧化碳的增加會(huì)加劇心力衰竭。在這些情況下，單靠注冊會(huì)計(jì)師是幫不上忙的。在最初用于治療中樞性呼吸暫停的ASV模式下，可以通過調(diào)節(jié)呼氣期間的排氣壓力來預(yù)防阻塞性呼吸暫停。在這種模式下，吸氣壓力和呼氣正根據(jù)患者的呼吸模式而變化。對于睡眠障礙和低EF的CHF患者，ASV的使用是危險(xiǎn)的。NAVA（神經(jīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)輔助）：在NAVA中，呼吸機(jī)通過位于食管下部的肌電電極檢測到孔徑的收縮信號，并毫不延遲地控制呼吸機(jī)、流量、容積和壓力。與PAV不同的是，患者的呼吸中心控制從觸發(fā)到吸氣循環(huán)結(jié)束的所有輔助呼吸過程。目前，這種模式在開始換氣時(shí)具有最高程度的協(xié)調(diào)性，并且與患者的靈感具有最大的兼容性。其局限性包括食管導(dǎo)管裝置的必要性。AVAPS（Average volume assured pressure支持）通氣：AVAPS是一種智能通氣模式，通過改變壓力支持級別，安全地提供預(yù)設(shè)容量。研究并沒有顯示這種模式與傳統(tǒng)的NIV相比具有優(yōu)越性。它的局限性包括在肺順應(yīng)性低的情況下吸氣壓力增加。其主要適應(yīng)證為COPD和低通氣綜合征。經(jīng)鼻高流量（HFNC）：HFNC是一種新的氧療方法，在FIO2=21-100%（9，25，26）的情況下，用特殊工具向患者提供高達(dá)60升/分鐘的溫濕氧。HFNC產(chǎn)生低水平的窺視，降低氣道阻力，并沖洗空氣。HFNC的好處是沒有呼吸機(jī)，對病人有良好的依從性，改善氧合。它的主要缺點(diǎn)是缺乏通氣支持。應(yīng)用的主要指征是低氧性呼吸衰竭、需要長時(shí)間NIV的急性心力衰竭和機(jī)械通氣脫機(jī)?；A(chǔ)疾病和氧氣的治療是AHRF治療的基礎(chǔ)。氧氣在鼻插管、面罩、NIV和MV中都有規(guī)定。通過面罩或鼻插管方法給出的常規(guī)氧氣速率最大為每分鐘15升，這不足以為低氧患者提供氧氣供應(yīng)。岳南等人就HFNC與濕氧、NIPPV治療急性呼吸衰竭的療效作一綜述。對18篇文獻(xiàn)和3881例患者進(jìn)行ICU氣管插管和病死率檢查。HFNC與NIPPV無顯著性差異，但插管量較常規(guī)HFNC氧療低。在病死率和住院時(shí)間方面，HFNC與常規(guī)氧療和NIPPV相比無明顯優(yōu)勢。Okuda等人采用0/min、30l/min和50l/min，觀察HFNC對10例食管球囊擴(kuò)張患者呼吸生理參數(shù)的影響。流量和PEEP隨著呼吸頻率的降低而增加。 

撅唇通氣（PLB）：PLB是一種緩慢排出空氣的策略，在呼氣過程中由皺褶的嘴唇控制。PLB對呼吸困難的COPD患者有適應(yīng)癥。PLB改善通氣，減緩空氣的滯留，延長氣道的開放時(shí)間，降低呼吸頻率，降低呼吸頻率，使舊空氣流出，并將新的氣流帶到肺部。在這種方法中，患者坐在椅子上，放松肩部和頸部肌肉；然后用鼻子慢慢吸氣2秒，然后在4秒內(nèi)用皺褶嘴唇慢慢呼氣）。 

無創(chuàng)高頻通氣（NIHFV）：NIHFV是一種較新的通氣模式，在嬰幼兒無創(chuàng)通氣中應(yīng)用較多。在這種模式下，流量小于解剖死區(qū)（2ml/kg），呼吸頻率高（80-1600/min或3-10hz）和平均氣道壓力（MAP）。 

根據(jù)官方ERS/ATS臨床實(shí)踐指南，使用NIV治療急性呼吸衰竭的建議：雙水平NIV是治療COPD急性加重期及預(yù)防插管的一種有選擇的方法。心源性肺水腫患者建議采用雙水平NIV或CPAP。沒有足夠的證據(jù)表明在哮喘患者中使用NIV。早期NIV是治療免疫功能低下患者急性呼吸衰竭的首選方法。沒有足夠的證據(jù)表明在NOVO-ARF患者中使用NIV。術(shù)后ARF建議采用NIV。NIV建議用于晚期癌癥患者呼吸困難。NIV推薦用于胸部創(chuàng)傷后急性呼吸衰竭的治療。沒有足夠的證據(jù)表明在大流行性病毒患者中使用NIV。NIV可預(yù)防高?；颊甙喂芎蠛粑ソ?。這種方法不應(yīng)用于拔管后呼吸窘迫的治療。NIV被推薦用于高碳酸性呼吸衰竭患者的呼吸機(jī)隔離，但是沒有足夠的證據(jù)支持低氧性呼吸衰竭的治療。我們研究的優(yōu)勢在于描述NIPPV最重要的新模式的適應(yīng)癥和臨床方面。近年來，一些臨床試驗(yàn)或綜述文章一直關(guān)注NIPPV所有新模式的技術(shù)途徑。一些研究根據(jù)目標(biāo)患者描述了許多這些模式；例如，Masip描述了CPAP和NIPSV在急性心力衰竭患者中的適應(yīng)癥和臨床考慮（22）。Elgebaly比較了間歇正壓通氣（IPPV）和NIPPV對心臟直視手術(shù)后急性呼吸衰竭和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響，F(xiàn)erreira評價(jià)了危重病人的NAVA和PSV。在我們的研究中，我們描述了所有這些新的模式，這些模式可以在沒有足夠的人力資源和設(shè)備的情況下使用，特別是在發(fā)展中國家。建議今后的研究設(shè)計(jì)并隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以比較所有這些新模式對患者治療不同方面的影響。此外，還提出了一種新型的NIPPV智能系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)方案，它可以根據(jù)潮氣末二氧化碳濃度自動(dòng)觸發(fā)病人呼吸，調(diào)節(jié)呼吸速率。

---Caspian J Intern Med. 2019 Winter;10(1):1-6. doi: 10.22088/cjim.10.1.1.