史偉老中醫(yī)治療慢性前列腺炎臨床經(jīng)驗

2020年世界中醫(yī)藥大會征文

                    史偉  北京同仁堂中醫(yī)館（四川成都） 

摘要：探討中醫(yī)藥治療慢性前列腺炎思路和方法，應(yīng)用中醫(yī)典籍以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其認(rèn)識，在實踐中摸索出經(jīng)驗，提出分期辯證，謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治的系統(tǒng)和診療思路。

關(guān)鍵詞：慢性前列腺炎；精濁勞淋，中醫(yī)辨證

慢性前列腺炎(簡稱CP)是男科臨床常見的難治性疾病之一，主要以盆部疼痛伴不同程度排尿改變及性功能癥狀為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。中醫(yī)將CP歸屬于“淋證”、“精濁”、“白淫”等范疇。由于本病常與慢性盆腔疼痛綜合征（GPPS）、前列腺疼痛綜合征（PPS）并見，在中醫(yī)臨床也常見混合發(fā)病，姑也一并論述。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于CP的病因至今仍不明確，故治療效果也不很滿意。成都老中醫(yī)史偉擅長中醫(yī)男科，多年來在臨床中積累了一定經(jīng)驗?？偨Y(jié)出中醫(yī)藥臨床慢性前列腺炎的診療思路，顯示了中醫(yī)藥治療本病的一些特色和優(yōu)勢。

一，分期辯證，微觀與宏觀相結(jié)合

1、初中期階段：病機(jī)為濕毒雍塞下焦膀胱精室，膀胱氣化失司，經(jīng)云“膀胱者決瀆之官，氣化出焉?！闭撝味嘁苑只瘽駸?，清熱解毒為主，兼顧調(diào)理脾胃。

起病急湊，病程在一年以內(nèi)。初中期階段多為細(xì)菌感染是CP的主要病因，此時前列腺液常規(guī)檢查多伴有感染，如白細(xì)胞增高，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或見膿細(xì)胞，卵磷脂減少或顯著減少。臨床癥狀主要以尿頻、尿急，尿量減少，尿道爍痛，排尿困難或尿后余瀝不盡,或排尿困難或小便分叉，或尿末滴白，與中醫(yī)古籍中所稱的“精濁”相似，如《內(nèi)科心典》說：“精濁者，白粘如精狀，從莖中流出，不痛不澀，沾下衣有跡者是也?！薄稄堩睬噌t(yī)案》說：“精濁，溲后每有牽膩之物漬于馬口”。

其發(fā)病病機(jī)以外感或內(nèi)生濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利為主；若病延日久，熱郁傷陰，濕遏陽氣，則可導(dǎo)致脾胃兩虛，轉(zhuǎn)為虛實夾雜之證。因此，該時期治療多以清熱解毒、利濕為主，輔以調(diào)補(bǔ)脾胃。初中期治以清熱解毒為主,佐以溫陽散寒之品,防濕遏傷陽，

需要注意，清熱利濕、清熱解毒之品，過用寒涼，不可過度用之，不但炎癥不能消除，而且會傷及正氣，使疾病纏綿不愈。因此，在治療中，務(wù)必固扶脾胃之氣。  

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)ＣＰ來尋求中醫(yī)診治時候已不是原發(fā)病初期，多為初中期。而起大部分患者都是經(jīng)歷西醫(yī)檢查治療一段時間，沒有明顯效果，或又拖延一段時間，再來找中醫(yī)診治。此時既出現(xiàn)下焦?jié)駸嶙C，也有兼見上焦、中焦?jié)駸?，如尿道口滴白、小便灼熱、口臭口渴、脘腹痞滿、陰部或兩大腿間潮濕、煩熱汗出、便秘等，也有大便長期不成形，解便不暢，大便粘膩。也有出現(xiàn)濕遏陽氣之寒證，如睪丸怕冷、小腹怕冷、腳心發(fā)涼等，呈寒熱夾雜證。

清利濕熱之藥，首選土茯苓、敗醬草、蒲公英、紅藤、野菊花、大黃、黃連、黃柏等。專清下焦之品萆薢、萹蓄、瞿麥、滑石、淡竹葉、燈芯等。

芳香化濕、疏通氣機(jī)之藥，砂仁、白寇仁、香附子、郁金。

行氣止痛之藥玄胡索、川楝子、九香蟲、路蜂房等。

健脾除濕泡參、白術(shù)、白茯苓、澤瀉等，

專走肝經(jīng)專入肝經(jīng)之藥行氣破結(jié)之列橘核、荔枝核、三菱、莪術(shù)等。

隨其證變而進(jìn)退加減。

選方是個值得商討的事情，多年臨床證明，如局限于一方一湯，所謂方證對應(yīng)，在臨床中很難取得良好效果。但是選方為基礎(chǔ)方，取其制方之法，隨證加減，或一方為主，或多方綜合?？此茻o方，其實有法在內(nèi)。如萆薢分清飲、當(dāng)歸連翹赤小豆湯、八正散、三仁湯、濟(jì)生橘核丸等。

2、中后期階段：病程在一年以上，多達(dá)數(shù)年乃至十余年。余在臨床中接診患者大多數(shù)為經(jīng)久不愈，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)患者。

病機(jī)已經(jīng)由原來偏重濕熱之邪閉阻下焦膀胱，轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸崽禎狃鲅陆够ソY(jié)，此時又以清熱利濕、活血化瘀、化痰散結(jié)，相互結(jié)合的基本方法。

這一時期病機(jī)已從初中期的偏重濕熱之邪為患，轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸崽禎狃鲅嗷ビ艚Y(jié)并重。由于CP患者以青壯年多見，正值性生活高峰期，房室不節(jié)，較易損傷腎精，加之長期使用抗生素和清熱解毒除濕中藥，易導(dǎo)致脾腎虧虛，往往纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作。

本病此時候已經(jīng)成虛實夾雜，以脾腎虧虛為本，濕熱痰瘀為標(biāo)，形成本虛標(biāo)實。有感染因素存在的CP，由于巨噬細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)，前列腺內(nèi)的卵磷脂消耗減少；非感染因素存在的CP，由于腺體腺管的長期充血腫脹，以至萎縮，分泌功能減弱，癥見小便頻數(shù)，淋漓不盡，排尿無力，呈瘀濁互結(jié)證。

此時候多兼有頭暈，耳鳴，五心煩熱，腰膝酸軟，納差便溏，或伴有遺精，早泄，陽萎等癥狀。治以滋補(bǔ)肝腎，溫補(bǔ)脾腎，暖肝溫腎，溫腎助陽等法治其本，與清熱利濕、活血化瘀，軟堅散結(jié)等法治其標(biāo)，標(biāo)本同治，辨證使用。

活血化瘀之藥首選土鱉蟲、三七、水蛭、牛膝、牛膝、桃仁、紅花等。

軟堅散結(jié)之藥首選橘核、荔枝核、牡蠣、浙貝母、白芥子、海藻、昆布、穿山甲等。

溫腎助陽之藥選淫羊藿、蛇床子、雄蠶蛾等。

后期治以祛瘀排濁為主，輔以清熱解毒，佐以溫通之品，以助血行，方選茴香，橘核丸當(dāng)歸貝母苦參丸、薏苡附子敗醬散、桂枝茯苓丸等。至于補(bǔ)腎與化瘀誰主隨次，標(biāo)本緩急，標(biāo)本輕重，當(dāng)從患者整體辯證而看，不可拘泥。

現(xiàn)代藥理研究證實：補(bǔ)腎可以提高機(jī)體的免疫功能和前列腺的抗感染能力，從而恢復(fù)腺體的正常分泌功能。故補(bǔ)益脾腎在本病的辨證論治中必不可少。

西醫(yī)研究者逐漸也認(rèn)識到細(xì)菌感染并非CP的唯一病因，明確的細(xì)菌感染約占CP的5%左右，而該病因包括其它微生物感染、免疫、化學(xué)、神經(jīng)等多因素所致疾??；其病理生理改變主要有五個方面：（1）腺小管梗阻；（2）炎性腺液潴留；（3）前列腺被膜中平滑肌收縮失調(diào)；（4）腺泡分泌腺液功能減退；（5）盆底肌群功能紊亂。中藥以活血化瘀能使腺管通暢，引流排出過多的炎性分泌物，能緩解盆底肌群的功能紊亂，增強(qiáng)被膜平滑肌收縮力，增加局部血液灌流，改善血液流變學(xué)(紅細(xì)胞壓積,全血比粘度和還原粘度)，增加藥物的滲透率，有利于藥物滲透入前列腺發(fā)揮作用，活血化瘀藥的另一個重要作用是調(diào)節(jié)免疫功能。 

總之從辯病與辯證相結(jié)合，微觀（借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段）與宏觀相結(jié)合，分期論治CP，更為精準(zhǔn)。CP初中期重清利，后期重活血。在病之初中期主要為濕熱毒邪蘊滯于下焦。此階段前列腺的腺管及間質(zhì)有炎性反應(yīng)，炎癥細(xì)胞浸潤，局部引流不暢，據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“腑以通為用”思想，治以清熱解毒利濁通竅為主，同時佐活血化瘀。分期也不是靜止的，而是動態(tài)變化，有時候在治療過程中，患者又加感染，本來屬于中期病變，但卻成為二相互滲透的了。

二、疏肝理氣、化痰散結(jié)貫穿治療始終

1、疏肝理氣法 ：部分患者病情發(fā)展到后期(相對初中期而言)，則以疼痛不適、精神抑郁為主要表現(xiàn)，臨床上部分ＣＰ患者伴隨有以焦慮、抑郁為特征的情緒障礙，情緒反應(yīng)可伴隨相應(yīng)的植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)便秘、出汗、尿頻、食欲減退等癥狀，可有性欲減退,勃起功能障礙，不固定的慢性肌肉疼痛，嚴(yán)重者對治療失去信心。這些癥狀使ＣＰ變得復(fù)雜、難治、易復(fù)發(fā)，亦成為疾病遷延不愈的重要原因。

患者表現(xiàn)多愁善感，遇事不能自解，情志不暢，郁悶不舒，急躁易怒，小便滴瀝不盡，尿頻，尿分叉，尿無力，尿線變細(xì)，常自覺尿道不適感，會陰及睪丸墜脹，舌紅苔薄白,脈細(xì)弦。這與“足厥陰肝經(jīng)繞陰器，小腹，肝主疏泄”功能失常極為吻合，故從疏肝理氣入手論治CP，并取得了較好的療效。有研究表明運用疏肝理氣法有如下優(yōu)勢（1）明顯改善疼痛或不適及排尿癥狀；（2）未見明顯的副作用；（3）在提高CNBP病人生活質(zhì)量上優(yōu)于活血化瘀法。臨床觀察疏肝理氣法對患者減輕心理壓力、緩解臨床癥狀等方面均是有益的。疏肝理氣法當(dāng)數(shù)治療CP的首務(wù)，只有肝郁得除, 氣機(jī)通暢，局部的濕濁瘀阻方可解除。中醫(yī)中藥疏肝理氣，能調(diào)理情志，順暢氣機(jī)，改善前列腺功能，提示中醫(yī)藥疏肝理氣為CP的重要治療法則。疏肝理氣藥選：柴胡、郁金、香附子、玄胡、川楝子等。這類藥物從一開始，就要在配方中選用一二，以梳理肝氣，調(diào)暢氣機(jī)。即使在初中期，調(diào)暢氣機(jī)，對于清熱解毒、清熱化濕都有幫助。

2、化痰散結(jié)法 ：“怪病多痰”、“久病多痰”為眾多疾病的共同特征，慢性前列腺炎更是如此?；颊呔貌?dǎo)致脾腎氣虛，痰濕內(nèi)生，痰濁內(nèi)停日久，氣血流行不暢而滯遲，痰凝瘀阻，以致膀胱氣化失司，阻遏精宮而發(fā)本病。解毒祛瘀化痰，該法既能殺滅病原微生物，又能改善前列腺微循環(huán),促使纖維組織消散吸收，有利于藥物滲入病灶發(fā)揮療效。

本病濕邪留滯，濕邪聚而不散，阻滯氣機(jī)化生為痰，痰阻血絡(luò)而脈絡(luò)瘀塞，凝結(jié)精竅致使本病長期不愈，患者小便余瀝不盡，尿道口有粘液樣分泌物，小腹部以及陰部、睪丸墜脹不等癥狀為痰結(jié)所致。用藥選用：白芥子、浙貝母、石菖蒲、橘核、山慈菇等化痰散結(jié)之品。

三、總結(jié)

綜上所述，中醫(yī)論治本病不能一味地著眼于“炎癥”，局限于清熱解毒利濕為主。要從中醫(yī)病機(jī)分期論治，清熱利濕與活血化瘀、軟堅散結(jié)并重，并結(jié)合脾腎陰陽虧虛補(bǔ)之。疏肝理氣、化痰散結(jié)要貫穿治療過程始終。

參考文獻(xiàn)：

1.王琦，《中醫(yī)男科臨床手冊》，華夏出版社，1991年11月第一版。

2.王曉峰，《中國男科疾病診斷治療指南》，人民衛(wèi)生出版社，2013年9月第一版。

3.曹開墉，《中醫(yī)男科病證診斷與療效評價標(biāo)準(zhǔn)》，人民衛(wèi)生出版社，2013年10月第一版。

4.單書健，《古今名醫(yī)臨證金鑒，男科卷》，中國中醫(yī)藥出版社，2011年7月第二版。

5.吳剛《?？茖２∶t(yī)臨證實錄叢書》，湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2011年5月第一版。

6.沈元良《名老中醫(yī)話男科疾病》，金盾出版社，2012年2月第一版。

作者通訊地址：成都市總府路1號，北京同仁堂春熙路中醫(yī)館  郵編：610000