*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考電風(fēng)暴即室性心律失常風(fēng)暴，是指24小時(shí)內(nèi)發(fā)生≥2次的室性心動(dòng)過速和/或心室顫動(dòng)，導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而需要緊急治療的臨床癥候群，這種心電現(xiàn)象可以由許多原因/疾病引起，所以“胺碘酮+β受體阻滯劑”絕非治療電風(fēng)暴的“萬金油”。不同病因發(fā)生電風(fēng)暴的機(jī)制往往不同，這也是不少情況下，在搶救電風(fēng)暴患者時(shí)，抗心律失常藥物作用非常有限、無效或甚至起有害作用的原因。因此選用針對(duì)電風(fēng)暴機(jī)制的抗心律失常藥物治療將更為有效，遺憾的是許多情況下，即使引起電風(fēng)暴的原發(fā)疾病被明確診斷，但卻因機(jī)制不明確，而無非常有效的抗心律失常藥物去治療。不知道大家有沒有發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，就是相對(duì)于左前降支和左回旋支而言，右冠狀動(dòng)脈急性阻塞更容易發(fā)生室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)或電風(fēng)暴，這個(gè)對(duì)于從事冠脈介入方向的心內(nèi)科醫(yī)生可能體會(huì)更加深刻。即使是右冠狀動(dòng)脈的較小分支，特別是圓錐支，如果發(fā)生急性阻塞，非常容易發(fā)生室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)；而前降支或回旋支的較小分支急性閉塞卻很少發(fā)生室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)。以下分享一例病例。一位50歲男性患者，持續(xù)性劍突后憋痛1小時(shí)。既往體健。首份心電圖如圖1所示。冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈近段以遠(yuǎn)完全閉塞，開通后影像如圖2所示，其中黃色箭頭所指為開通前的閉塞處。患者左冠狀動(dòng)脈正常，冠狀動(dòng)脈分布呈均衡型。患者反復(fù)心室顫動(dòng)30次、電除顫后室性逸搏，給予安置了臨時(shí)起搏器。
根據(jù)本例患者現(xiàn)有的臨床資料，特別是心電圖，對(duì)你會(huì)有什么啟示？為什么右冠狀動(dòng)脈急性阻塞更容易發(fā)生室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)或電風(fēng)暴？讓我們先看看另外1例文獻(xiàn)報(bào)道的病例，這例患者右冠脈急性閉塞的部位與我的這個(gè)病例非常相似，圖3、圖4是心電圖和右冠狀動(dòng)脈造影圖[1]。
同樣是右冠狀動(dòng)脈近段急性閉塞，我的病例發(fā)生了電風(fēng)暴，而這個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道的病例卻沒有發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)和電風(fēng)暴。如果仔細(xì)對(duì)比兩個(gè)病例的心電圖，你會(huì)發(fā)現(xiàn)圖1中V1-V3導(dǎo)聯(lián)的ST段呈下斜型抬高，可見負(fù)向T波，再仔細(xì)想一想是不是覺得特別像1型Brugada綜合征的穹隆樣改變。圖3（a）是患者入院時(shí)的心電圖，同樣是V1-V3導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，卻與圖1的形態(tài)相差很大，它呈現(xiàn)的是弓背向上的抬高，并沒有穹隆樣的改變。這能給我們一個(gè)什么樣的提示呢？我首先想到的是我的病例V1-V3導(dǎo)聯(lián)下斜型抬高的ST段實(shí)際上主要是一個(gè)巨大的缺血性J波，但冠脈閉塞并非都會(huì)導(dǎo)致缺血性J波出現(xiàn)，也并非都會(huì)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或電風(fēng)暴。理解這一現(xiàn)象之前首先需要了解J波，在這一領(lǐng)域研究的權(quán)威便是J波綜合征的提出者嚴(yán)干新教授，J波被認(rèn)為是由心內(nèi)、外膜傳導(dǎo)過程中Ito電流密度差異形成。J波，特別是巨大J波與室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)。圖5即是一例巨大J波后發(fā)生心室顫動(dòng)的病例[2]。研究同樣發(fā)現(xiàn)犬類右心室內(nèi)增大的Ito電流與缺血性心室顫動(dòng)的發(fā)生率增高密切相關(guān)。
我們?cè)倏?例文獻(xiàn)報(bào)道的急性右室心肌梗死電風(fēng)暴患者，因其最先在家突發(fā)心臟驟停，到醫(yī)院后查心電圖呈Brugada樣表現(xiàn)，故起初被誤以為是Brugada綜合征（當(dāng)然也有將Brugada綜合征誤診為急性右室心肌梗死的案例），心電圖和冠脈造影情況見圖6[3]。
也還有文獻(xiàn)報(bào)道4急性右室心肌梗死電風(fēng)暴患者，靜脈注射利多卡因、胺碘酮、普萘洛爾和鎮(zhèn)靜無效，但靜脈給予奎尼丁治療后電風(fēng)暴終止，而奎尼丁正好是Ito電流抑制劑。Ito電流在心臟中的分布密度明顯不同：心外膜明顯大于心內(nèi)膜，右室明顯大于左室，右室中多數(shù)情況下在右室流出道分布密度最大，左室中多數(shù)情況下在下壁分布密度最大。當(dāng)然上述Ito電流的分布只適用于多說情況下，但并非絕對(duì)，否則J波綜合征也不會(huì)劃分出3種類型。所以，我猜想因?yàn)槎鄶?shù)人都是右室流出道Ito電流分布密度最大，故圓錐支急性阻塞一定時(shí)間造成該部位心肌缺血后，可使得Ito電流增加，故容易發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或電風(fēng)暴，當(dāng)然這并非絕對(duì)，因?yàn)樯贁?shù)人此處Ito電流的分布可能較少，其他同理。那么對(duì)于同一個(gè)患者，在長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇的后期，可能存在休克、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、鈣超載、氧化應(yīng)激等多種導(dǎo)致惡性心律失常的因素，不好做進(jìn)一步分析。《心梗后出現(xiàn)電風(fēng)暴，如何正確搶救？》內(nèi)有實(shí)戰(zhàn)病例，邊學(xué)邊記！掃描下方二維碼或點(diǎn)擊文末閱讀原文鏈接即可馬上閱讀右心室特別是右心室流出道Ito電流分布密度高，可能是右冠狀動(dòng)脈急性阻塞后更容易發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或電風(fēng)暴的原因。Ito電流抑制劑，例如奎尼丁，可能是治療此類患者的有效藥物。以上只是我的一些個(gè)人觀點(diǎn)，希望將來有相關(guān)的研究進(jìn)一步解開謎團(tuán)。J波相關(guān)內(nèi)容很多，未進(jìn)一步展開敘述。圖1、圖5也還有一些有趣的電生理表現(xiàn)沒有進(jìn)一步展開敘述，你發(fā)現(xiàn)了嗎？[1].Iannetta Loredana,Puddu Paolo E,Missiroli Bindo et al. Pathophysiology and ECG patterns of isolated right ventricular infarction with nondominant right coronary artery.[J] .J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2013, 14: 740-4.[2].Yan Gan-Xin,Joshi Ajay,Guo Donglin et al. Phase 2 reentry as a trigger to initiate ventricular fibrillation during early acute myocardial ischemia.[J] .Circulation, 2004, 110: 1036-41.[3].Eggebrecht, H., Wieneke, H. & Erbel, R. Brugada-like ECG pattern in a patient with isolated right ventricular infarction. Herz 34, 327 (2009). https:///10.1007/s00059-009-3241-6.[4].Chorin Ehud,Rosso Raphael,Viskin Dana et al. Arrhythmic storm from ischemic ventricular fibrillation treated with intravenous quinidine.[J] .J Electrocardiol, 2021, 68: 141-144.*'醫(yī)學(xué)界'力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。 |
