萬某    女   32歲

2021年9月5日初診：四天前突然出現(xiàn)上吐下瀉，胃脘急劇疼痛，經(jīng)輸液治療，吐瀉止，疼痛依舊?？淘\：胃脘疼痛，按之痛甚，有灼熱感，噯氣呃逆，矢氣少，乏力，夜間易醒。既往飲食無辣不歡，有反流性胃炎病史。

舌質(zhì)紅，舌苔淡黃厚，脈弦滑。

柴胡10克 黃芩10克    法夏10克    黨參20克

炙甘草10克 大棗10克    生姜10克    黃連6克

全瓜蔞20克 陳皮10克    茯苓30克    炒萊菔15克

浙貝母15克 烏賊骨15克                      7劑

2021年9月12日二診：胃痛程度減輕大半，晚上胃已不痛，白天稍有疼痛，已能忍受，噯氣呃逆減少，矢氣增多，服藥后大便一日3次。舌質(zhì)淡紅，舌苔退至中部，脈弦滑。

續(xù)9月5日方，加玄胡20克，7劑。

2021年9月19日三診：胃脘隱痛，偶爾持續(xù)2～3分鐘，且疼痛程度極輕，噯氣基本消失，大便一日一次。舌質(zhì)淡紅，舌苔退至根部，脈弦緩。

續(xù)9月12日方，7劑。囑清淡飲食，不可食用辛辣、硬物。

學(xué)生：此案的處方比較復(fù)雜，由多個(gè)方組成，有小柴胡湯、小陷胸湯、二陳湯、烏貝散。

老師：是的，現(xiàn)在的病越來越復(fù)雜，不得不多方并用。

學(xué)生：為什么要用小柴胡湯呢？

老師：患者脈弦，噯氣多，矢氣少，是氣滯、氣逆的表現(xiàn)，小柴胡湯可以疏理氣機(jī)。

學(xué)生：老師一般用小柴胡湯都去掉了炙甘草、生姜、大棗，這里為何沒有去掉呢？

老師：吐下傷胃氣，患者前面吐瀉四天，用炙甘草、生姜、大棗可以補(bǔ)益胃氣。

學(xué)生：《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！?/span>小陷胸湯是治療痰熱結(jié)于心下的方子，老師辨證患者有痰熱積于胃脘部，配合二陳湯來清熱化痰。

老師：是的，患者無辣不歡，為熱邪打下了基礎(chǔ)。當(dāng)然，肯定存在嗜食肥甘厚膩，濕邪很重，舌苔淡黃厚即是明證。綜上所述，辨證為痰熱結(jié)于胃脘。

學(xué)生：患者一直強(qiáng)調(diào)晚上睡眠不好，為什么不加用一些安神的藥？

老師：《素問·逆調(diào)論篇》說“胃不和則臥不安”，患者睡眠不佳與胃有關(guān)系。患者胃痛好轉(zhuǎn)后，是不是睡眠也跟著好了？

學(xué)生：確實(shí)是這樣。

老師：所以要“謹(jǐn)守病機(jī)”，不要看見一個(gè)癥狀，就加這方面的藥。美其名曰：“對癥治療”，實(shí)際上是沒有抓住癥狀的本質(zhì)。

學(xué)生：患者復(fù)診的時(shí)候，老師一直問：噯氣呃逆少不少些？打屁多不多些？這是為什么呢？

老師：胃氣以下行為順，噯氣呃逆減少、打屁增多，是胃氣下行的表現(xiàn)，說明病情在好轉(zhuǎn)。問這兩個(gè)癥狀，我是在判斷服藥后是否有效。所以我治療胃病，特別喜歡用萊菔子，能導(dǎo)胃腸之氣下行。

學(xué)生：烏賊骨、浙貝能制酸止痛，患者并不反酸??！

老師：患者有反流性胃炎病史，是根據(jù)這個(gè)用的藥。

學(xué)生：二診加入玄胡，是為了加強(qiáng)止痛的作用吧？

老師：是的。《本草綱目·卷13·延胡索·發(fā)明》記載有一個(gè)故事：明朝荊穆王妃胡氏，因食用蕎麥面時(shí)發(fā)怒，于是病胃脘正當(dāng)心口而痛，疼痛不可忍受。醫(yī)生用涌吐、瀉下、行氣、化滯等藥，都入口即吐，不能取得療效。大便三日不通?？紤]到《雷公炮炙論》說：“心痛欲死，速覓延胡?！庇谑侨⌒魅X，研為細(xì)末，溫酒調(diào)服，藥得下咽，不一會(huì)大便暢行而疼痛止住。

學(xué)生：這說明玄胡治療胃痛的療效非常好??！

老師：李時(shí)珍說：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！蔽艺J(rèn)為玄胡是治療氣滯血瘀型胃痛的專藥。