一、發(fā)病過程及實(shí)驗(yàn)室檢查

患者某，男，38歲，江西新干人。2020年1月3日駕車至湖北洪湖，否認(rèn)途中進(jìn)入武漢市境內(nèi)，于湖北荊州洪湖停留，1月5日駕車返回新干。1月8日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，測(cè)體溫39 ℃，經(jīng)診所抗感染治療無效，1月13日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。入院后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢派酮舒巴坦鈉、莫西沙星抗感染，奧司他韋抗病毒，氨溴索化痰等治療，至1月18日患者仍發(fā)熱且癥狀未改善。1月19日早晨測(cè)體溫38.6 ℃，為求中醫(yī)中藥治療，于1月19日中午到達(dá)南昌于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科就診收入住院。入院癥見：發(fā)熱無汗，頭昏，胸悶，干咳，活動(dòng)后咳嗽加重，口干、口黏，進(jìn)食量少，有饑餓感，食后感惡心、嘔吐，全身乏力，寐差，夜間煩躁，二便平，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈數(shù)。入院查體：體溫39.0℃，患者半臥位，右肺呼吸音減弱，左上肺可聞及濕啰音。心濁音界不擴(kuò)大，心率：100次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

2020年1月13日血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)：3.3×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：0.52×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：76.81%，淋巴細(xì)胞百分比：15.72%；1月17日生化：肌酸激酶：287.5U/L，乳酸脫氫酶338.7 U/L。1月16日胸部CT示：雙肺感染性病變。

我院入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果如下。血常規(guī)+感染三項(xiàng)：白細(xì)胞：5.00×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.68×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.00×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：75.8%，淋巴細(xì)胞百分比：13.7%，單核細(xì)胞百分比：10.0%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比：0.1%，C反應(yīng)蛋白：120.7 mg/L，血清淀粉樣蛋白A：267.6 mg/L，降鈣素原：0.07 ng/mL，PT系列：D-二聚體測(cè)定：0.757 mg/L，凝血酶原時(shí)間：14.00 s；生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶：53.0 U/L，肌酸激酶：299.7U/L，乳酸脫氫酶：482.60 U/L，羥丁酸脫氫酶：278.00 U/L；血?dú)夥治觯ㄎ次酰核釅A度（T）：7.48，二氧化碳分壓（T）：41 mmHg，氧分壓（T）：57 mmHg，乳酸：1.2，碳酸氫根：30.5，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 ：29.7 mmol/L，二氧化碳總量：31.8 mmol/L，紅細(xì)胞外液剩余堿 ：7.0 mmol/L，全血剩余堿：6.4 mmol/L，氧飽和度：91%。流感病毒抗原快速檢測(cè)：甲型流感病毒抗原：陰性，乙型流感病毒抗原：陰性，真菌涂片：未檢見真菌。本院復(fù)查胸部CT較1月16日結(jié)果感染面積增大且為散在斑片狀影以肺外帶為主。

根據(jù)患者病史、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT及本院復(fù)查CT所見散在多層面外帶斑片狀影改變及起病初期白細(xì)胞降低，入院中醫(yī)診斷寒濕疫；西醫(yī)診斷肺部感染、病毒性肺炎不排外。西藥治療維持外院抗感染治療方案。

二、中醫(yī)藥診治經(jīng)過

入院后詢問患者起病后癥狀表現(xiàn)，患者描述初期患者有明顯惡寒、身痛、發(fā)熱、無汗、乏力、不欲食，體溫升高時(shí)以惡寒為主，使用西藥退熱藥體溫可下降，但不能下降至正常，體溫以下午夜間高，早晨上午相對(duì)低。至就診時(shí)癥見：發(fā)熱、無汗，頭昏，胸悶，干咳，活動(dòng)后咳嗽加重，口干、口黏，進(jìn)食量少，有饑餓感，食后感惡心、嘔吐，全身乏力，寐差，夜間煩躁，二便平，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈數(shù)。進(jìn)一步詢問，患者還有口苦癥狀，口干但不欲飲水，飲水后欲吐。仔細(xì)四診發(fā)現(xiàn)：患者面色淡黃而稍暗，舌質(zhì)為稍紅，未到絳紅，苔薄白膩，以膩為主要印象，脈浮數(shù)稍弦，以寸脈浮數(shù)為主。根據(jù)以上診查結(jié)果，中醫(yī)診治作出如下分析：

2.1 證候分析

（1）患者起病后即出現(xiàn)明顯惡寒、身痛、發(fā)熱、不欲食，因而判斷患者起病時(shí)是以感受寒邪為主。發(fā)病之初舌脈已無從考證，起病時(shí)乏力一癥是否為身重亦難以斷定，但外感風(fēng)寒易解，而夾濕則病情容易遷延反復(fù)。

（2）就乏力單一癥狀而言，常見原因有：外感病早期因風(fēng)邪外襲出現(xiàn)身體酸痛而可見乏力；濕邪侵犯可見身體重著，患者因而或有乏力感；體虛之人，因氣虛亦有乏力癥狀；此外肝氣不舒，也可見乏力。該患者就診時(shí)已無身體酸痛，無明顯惡寒惡風(fēng)，所以此乏力癥狀并非風(fēng)邪所致，可能與氣虛、濕邪相關(guān)。

（3）患者全天發(fā)熱，上午體溫相對(duì)低，下午晚上體溫高。體溫升高前無明顯惡寒，至就診時(shí)患者自訴以稍有惡熱為表現(xiàn)。頸項(xiàng)無明顯不適，無明顯兩脅不適，無背部怯寒。舌質(zhì)稍紅，小便不黃、無灼熱感，無咽痛、無咽中灼熱、無鼻中灼熱。由此判斷患者寒象不明顯，熱不重。

（4）患者脈象為浮數(shù)稍弦，雖為中年男性體格較健壯，但發(fā)病后十余日未正常進(jìn)食，病情反復(fù)，且有全身乏力，考慮有虛的因素。同時(shí)患者舌質(zhì)稍紅，發(fā)熱不惡寒，稍有惡熱，考慮患者有一定的熱象。寐差，夜間煩躁或?yàn)闊崴绊憽t(yī)大師伍炳彩曾多次提及“脈數(shù)為虛，脈數(shù)為熱”的理論，因而考慮該患者數(shù)脈需注意虛與熱兩個(gè)方面。

（5）患者口干、口黏，苔薄白膩，以膩為主要印象，推斷患者存在濕阻中上焦的表現(xiàn)?；颊呖诟傻挥嬎?，飲水后欲吐為濕阻津液不能上承所致，并非燥而引起?？陴?、胸悶、乏力的癥狀也一定程度上可以印證該病存在濕邪侵犯機(jī)體，口黏而苦當(dāng)為濕熱表現(xiàn)。濕病所致發(fā)熱往往可見身熱足寒，但就診時(shí)患者為家屬扶入病房，走動(dòng)之后沒有發(fā)現(xiàn)明顯身熱足寒的現(xiàn)象。

2.2 辨證分析

（1）病性分析：

患者染病、發(fā)病在冬至、小寒之間，時(shí)令主寒，從發(fā)病之初惡寒、身痛、發(fā)熱癥狀也可確認(rèn)為感受寒邪。起病時(shí)是否有濕的表現(xiàn)，不好確認(rèn)。但湖北、江西為東南濕地，患者發(fā)病前后湖北、江西又以陰雨天為主，因而需要注意是否為寒濕夾雜致病。就診時(shí)，乏力、口黏印證濕的存在。推斷發(fā)病初期可能為外感風(fēng)寒或風(fēng)寒夾濕。經(jīng)過10余天，至就診時(shí)寒象已不明顯，稍有化熱。由此判斷患者病性為寒濕郁熱?；颊甙l(fā)病后十余日未正常進(jìn)食，全身乏力，入院時(shí)家屬扶入病房，活動(dòng)困難，稍微活動(dòng)即咳嗽加重，為肺脾氣虛的表現(xiàn)。

（2）病位分析：

患者就診癥見干咳，活動(dòng)后咳嗽加重，口干、口黏、口苦，進(jìn)食量少，有饑餓感，食后感惡心、嘔吐，全身乏力。脈浮數(shù)稍弦，以寸脈浮，數(shù)為主?；颊唧w溫雖有下午夜間高、早上午相對(duì)低，但舌質(zhì)未到絳紅，體溫趨勢(shì)也并非典型夜熱早涼，身上無斑疹。因此從六經(jīng)分病位在太陰，涉及少陽；從臟腑分，病位在肺、脾，涉及胃；從三焦分，病位在中上二焦；從氣血分，病位在氣分；從表里分，當(dāng)為由表入里，表里同病。

由此，患者辨證為太陰少陽同病，燥濕相兼。

2.3 處方用藥

《傷寒論》曰：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心中悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?［1］ “嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！薄稖夭l辨》曰：“舌白渴飲，咳嗽仍頻，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧，杏仁湯主之?！?［2］國醫(yī)大師伍炳彩曾指出：“杏仁湯適合于濕熱彌漫三焦，以上焦為主。病因上抓住濕熱傷津，病位上抓住上焦肺?！保?］

擬定以小柴胡湯合杏仁湯為治療方劑，杏仁湯中梨皮為治療杏仁湯證濕熱傷津所致津液不足，而患者口干應(yīng)該為濕阻，也未見其他如鼻干、咽干等津液耗傷征象，因此去掉不用，又因患者煎藥不便，為盡快取藥服用，選擇配方顆粒劑。擬方醋北柴胡10 g、法半夏10 g、人參 6 g、蜜甘草6 g、黃芩10 g、生姜10 g、大棗 10 g、桑葉 10 g、苦杏仁10 g、連翹 10 g、滑石 10 g、茯苓 10 g、白豆蔻10 g、3劑，顆粒劑沖服，日1劑，早晚分服。

患者19日入院當(dāng)天下午4時(shí)開始服用中藥，服藥后于19日22時(shí)體溫降36.8 ℃。

1月20日查房患者無發(fā)熱，胸悶癥狀稍有改善，惡心感減輕，舌苔脈象與入院比較無明顯變化。

1月21日查房患者無發(fā)熱，無惡心，飲水、進(jìn)食后無嘔吐，進(jìn)食量較發(fā)病前少，乏力、胸悶減輕，咳嗽、活動(dòng)后咳嗽加重，用力咳嗽可咳出白色黏痰。舌象無明顯變化?；颊呖人郧姨挡灰卓瘸?，色白質(zhì)黏，擬在1月19日中藥方劑基礎(chǔ)上加川貝10 g、膽南星10 g、全瓜蔞10 g、橘紅10 g，其中以川貝、膽南星、橘紅化痰，全瓜蔞化痰兼寬胸。擬方醋北柴胡10 g、法半夏10 g、人參 6 g、蜜甘草 6 g、黃芩10 g、生姜 10 g、大棗 10 g、 桑葉 10 g、苦杏仁 10 g、連翹 10 g、滑石10 g、茯苓 10 g、白豆蔻10 g、川貝10 g、膽南星10 g、全瓜蔞10 g、橘紅 10 g，3劑，顆粒劑沖服，日1劑，早晚分服。

1月22日查房患者無發(fā)熱，精神好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，進(jìn)食量較前一天增加，乏力、胸悶進(jìn)一步減輕，可自行下床活動(dòng)，咳嗽，咳白黏痰，痰不易咳出。復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ次酰核釅A度（T）：7.46，二氧化碳分壓（T）：44，氧分壓（T）：69，乳酸：0.8，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根：29.9 mmol/L，全血剩余堿：6.5 mmol/L，氧飽和度：95%。

患者經(jīng)過兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)于1月22日確診為COVID-19，1月23日轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。1月23日轉(zhuǎn)診前患者病情穩(wěn)定，體溫36 ℃，精神較22日好轉(zhuǎn)，稍乏力，可自行活動(dòng)，無胸悶，無惡心嘔吐，進(jìn)食量增加，夜寐可，二便調(diào)。

后期隨訪，患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后繼續(xù)服用我院中藥至1月24日，病情穩(wěn)定，胸部CT較前好轉(zhuǎn)，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，2020年1月27日上午痊愈出院。此例也為江西省首例治愈的COVID-19患者。

（1）濕病難辨，診查需詳。國醫(yī)大師伍炳彩多次指出濕邪為患，常疑實(shí)似實(shí)，疑虛似虛，疑熱似熱，疑寒似寒，疑燥似燥，從而容易發(fā)生誤診誤治，臨證時(shí)要特別仔細(xì)辨別。并濕病診斷除了要熟練掌握濕病致病特點(diǎn)外，還要結(jié)合濕病七辨，即辨小便渾濁、辨汗、辨身熱足寒、辨口黏、辨面色、辨舌苔厚薄、辨脈濡七個(gè)方面。其中口中黏膩不爽，甚如口含漿糊，口澀甚如口含木屑，即使舌苔不厚，也是濕邪阻滯的表現(xiàn)。口黏而苦為濕熱，口黏而淡為脾虛有濕或寒濕，口黏而甜為脾濕［4］。本案患者就診時(shí)雖無小便渾濁、無汗、無脈濡，未查及身熱足寒，但面色淡黃而稍暗，舌苔膩、口黏的癥狀表明存在濕邪侵犯。在診治復(fù)雜、疑難病時(shí)，需要詳細(xì)診查，仔細(xì)辨證，鑒別是否存在濕邪為患。

（2）辨治時(shí)疫，謹(jǐn)守辨證論治。本次COVID-19流行，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。蒲輔周先生曾指出：“時(shí)病指的是春夏秋冬一般常見的急性發(fā)熱性疾病，癥狀發(fā)冷發(fā)熱，頭痛身疼，古人統(tǒng)名之傷寒、熱病。一切外感病，稱時(shí)病，也稱六氣為病，二者是統(tǒng)一的。外感熱病必須掌握季節(jié)性，一年十二個(gè)月，有六個(gè)氣候上的變化。即風(fēng)、火、暑、濕、燥、寒［5］?！贝舜我卟×餍袝r(shí)令在大雪之后，主太陽寒水，此時(shí)傷寒病較多，在診治時(shí)需注意時(shí)令氣候變化對(duì)人體的影響，謹(jǐn)守辨證論治思想。不可因?yàn)槭菚r(shí)疫流行便認(rèn)為當(dāng)以清熱解毒為法，投入大量清熱苦寒之品，如此恐有害無益。

（3）時(shí)疫辨治，應(yīng)當(dāng)寒溫合參。中醫(yī)診治疾病講求辨證論治，目的在于從整體出發(fā)準(zhǔn)確診斷、治療疾病。江西傷寒大家萬友生先生撰《寒溫統(tǒng)一論》，江西中醫(yī)泰斗姚荷生先生力倡中醫(yī)疾病分類，均是為準(zhǔn)確辨治疾病、提高臨床療效.國醫(yī)大師伍炳彩常應(yīng)用麻黃劑配入桑葉、北沙參，為合用溫病桑杏湯之法。由此可見，傷寒、溫病的診斷分類，經(jīng)方、時(shí)方的臨床運(yùn)用都是為了更好地提高臨床療效。診治疾病尤其是時(shí)疫，辨治過程中不應(yīng)有經(jīng)方、時(shí)方之爭(zhēng)。本例患者應(yīng)用《傷寒論》小柴胡湯合《溫病條辨》杏仁湯治療取效一定程度印證傷寒、溫病相參可以提高中醫(yī)辨治疾病的療效。

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