摘要 隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)治療肝癌近年來不斷發(fā)展，腹腔鏡解剖性肝段切除也日趨成熟，包括解剖性肝段切除、亞段切除及聯(lián)合肝段切除等。上述手術(shù)方式涉及多種技術(shù)手段，要求術(shù)者不僅熟知肝內(nèi)解剖，還需具備豐富的腹腔鏡超聲技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐體會，探討腹腔鏡下解剖性肝段切除治療肝癌的關(guān)鍵技術(shù)。 一、肝癌的腫瘤學(xué)特性 我國及東南亞肝癌絕大多數(shù)伴有肝炎、肝硬化背景，大范圍的肝切除犧牲大量正常肝組織，存在肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[5]。20世紀(jì)80年代末、90年代初日本學(xué)者以及法國學(xué)者發(fā)展出不同技術(shù)特點(diǎn)的解剖性肝段切除術(shù)[6,7,8]。Couinaud將肝臟分為八段，每一個(gè)肝段是一個(gè)基本功能單位，有供血動脈、門靜脈，引流的肝靜脈、膽管，中央?yún)^(qū)域肝段(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)可行亞肝段切除[9]。肝段切除既符合腫瘤的根治性原則又最大程度保留剩余肝臟體積和功能，避免肝衰竭[10]。 肝癌具有易侵犯門靜脈形成癌栓及在該門靜脈屬支流域形成轉(zhuǎn)移病灶等生物學(xué)特性。解剖性肝切除理論上能切除原發(fā)病灶及腫瘤所在門靜脈流域的轉(zhuǎn)移灶，達(dá)到更好的根治效果[11,12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，肝癌的微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)非常普遍，MVI是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同樣解剖性肝切除能減少伴有MVI肝癌的術(shù)后復(fù)發(fā)[13]。 二、解剖性肝切除的技術(shù)要點(diǎn) 完成解剖性肝切除有以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：(1)腫瘤位于哪個(gè)門靜脈區(qū)段；(2)該區(qū)段在肝表面的邊界、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界；(3)沿該區(qū)段邊界切除腫瘤；(4)該區(qū)段肝蒂離斷及區(qū)段間走行肝靜脈的保護(hù)。 腫瘤具體肝段位置以及有幾支肝蒂參與供血可以通過仔細(xì)閱讀增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI檢查結(jié)果即可明確，必要時(shí)可通過三維影像重建明確。而術(shù)中明確肝臟區(qū)段肝表面、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界是解剖性肝切除的技術(shù)核心，確定肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界尤為重要。20世紀(jì)80年代中期幕內(nèi)雅敏教授采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺門靜脈注射染料方法明確肝段或亞肝段邊界，門靜脈注射染料后該區(qū)段肝臟會被染色，但隨著血流持續(xù)沖洗，染色會很快消失。因此，常常只能標(biāo)記肝段的表面邊界，在切肝時(shí)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界染色已經(jīng)消退，在離斷肝實(shí)質(zhì)過程中還需以肝靜脈作為解剖標(biāo)志，而肝靜脈常常存在廣泛的變異，以肝靜脈作為解剖標(biāo)志的解剖性肝切除往往不夠精準(zhǔn)[14]。 另一種解剖性肝切除常用方法是Glisson蒂入路，可分為鞘內(nèi)法和鞘外法。鞘內(nèi)法通過打開Glisson蒂，逐一解剖肝動脈、門靜脈、膽管，適合左右半肝的切除，不適合肝段切除，而且常常存在肝動脈、膽管解剖變異，有誤損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Glisson蒂鞘外法解剖技術(shù)又分為肝外和肝內(nèi)法Glisson蒂入路技術(shù)[15,16]。肝外法是在不切肝的情況下沿Glisson蒂打開肝門板、膽囊板、臍板，解剖相應(yīng)肝蒂。最著名的是高崎健Glisson蒂橫斷技術(shù)：將肝臟分為左中右三區(qū)和背扇區(qū)，每個(gè)區(qū)又分為6~8個(gè)錐形單位，Couinaud肝段由2~3個(gè)錐形單位組成，在肝門部打開肝被膜，在肝門板、膽囊板、臍板等部位仔細(xì)探尋Laennec膜與Glisson蒂之間潛在間隙。在肝外可將三個(gè)區(qū)肝蒂游離出來，阻斷相應(yīng)肝蒂，在肝臟表面會出現(xiàn)缺血改變，先沿正中裂或右側(cè)葉間裂劈開肝實(shí)質(zhì)(Ⅴ、Ⅵ段切除，從足側(cè)向頭側(cè)、背側(cè)；Ⅶ、Ⅷ段切除則從頭側(cè)向足側(cè))，直至第一肝門，并找到目標(biāo)肝段Glisson蒂，將相應(yīng)肝段支逐一結(jié)扎，松開阻斷后會出現(xiàn)相應(yīng)肝段缺血界面，該缺血界面即是目標(biāo)肝段[6,16]。法國人Launois和Jamieson[8]于1992年發(fā)表另外一種Glisson蒂入路即肝內(nèi)入路法，切除肝門部少量肝組織顯露相應(yīng)肝段肝蒂：在切除膽囊后，沿右前Glisson蒂切除其表面少量肝組織顯露出Ⅴ、Ⅷ段肝蒂；沿右后Glisson蒂切除其表面少量肝組織顯露Ⅵ、Ⅶ段肝蒂；左肝外葉Ⅱ、Ⅲ段肝蒂在打開左外葉、左內(nèi)葉之間的肝橋后從肝外即可看見相應(yīng)肝蒂，打開肝被膜后在臍板左側(cè)可以很容易將相應(yīng)肝段肝蒂游離出來；左內(nèi)葉肝蒂分支較多，部分在肝外顯露，部分在肝實(shí)質(zhì)深面，深面亞肝段肝蒂需在離斷表面亞肝段肝蒂后才能緊貼著臍板右側(cè)及頭側(cè)將其顯露出來。 上述兩種Glisson蒂入路均在肝門以上進(jìn)行解剖，無需關(guān)注肝動脈、膽管解剖變異，因此不會出現(xiàn)鞘內(nèi)解剖誤損傷問題。然而，Glisson蒂入路同樣只能明確肝段肝表面邊界，在離斷過程中肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界仍然需要以肝靜脈作為標(biāo)志。自2008年筆者團(tuán)隊(duì)將超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈染色方法和Glisson蒂入路結(jié)合，先按照Launois技術(shù)找到目標(biāo)肝段肝蒂，試阻斷并標(biāo)記出缺血邊界后松開阻斷，然后再穿刺門靜脈染色，染色后迅速阻斷該肝蒂，讓染料持久停留在目標(biāo)肝蒂。這樣既能明確肝表面邊界，又能明確肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝段切除[17]。 三、腹腔鏡解剖性肝段切除 隨著腹腔鏡、機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下或者機(jī)器人輔助下的肝段切除已無禁區(qū)。2012年Ishizawa等[18]報(bào)道了以Makuuchi的標(biāo)準(zhǔn)完成腹腔鏡下Ⅰ段至Ⅷ段解剖性肝切除，標(biāo)志著各肝段腹腔鏡解剖性切除成為可能。腹腔鏡和機(jī)器人輔助下的肝段切除難點(diǎn)仍在于確定荷瘤肝段的表面邊界以及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界[19]。腹腔鏡下由于視角的原因，斷肝平面更容易出現(xiàn)偏差。目前確定肝段表面界限仍然采用超聲引導(dǎo)肝段門靜脈注射染料的技術(shù)以及循肝門Glisson蒂入路鞘外解剖法。近些年來吲哚菁綠熒光引導(dǎo)的腹腔鏡肝段切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，該技術(shù)不僅能在肝臟表面，而且能在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)清晰地顯示出肝段邊界，解決了亞甲藍(lán)染色洗脫快且需要迅速阻斷肝蒂的問題，吲哚菁綠熒光染色在確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢[20,21]。 解剖性肝段切除技術(shù)核心是明確目標(biāo)肝段在肝表面和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的邊界。經(jīng)過40年發(fā)展，解剖性肝段切除技術(shù)已經(jīng)日趨成熟。但由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖變異繁雜，一種技術(shù)常常不能適用于所有的患者。Glisson蒂入路、超聲引導(dǎo)下染色技術(shù)、熒光染色技術(shù)都需要熟練掌握，有機(jī)結(jié)合，做到真正的精準(zhǔn)肝段持久立體染色。 參考文獻(xiàn) [1] ChenW, ZhengR, BaadePD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2)：115-132. DOI: 10.3322/caac.21338. [2] FornerA, ReigM, BruixJ. Hepatocellular carcinoma[J]. Lancet, 2018, 391(10127)：1301-1314. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30010-2. [3] MaluccioM, CoveyA. Recent progress in understanding, diagnosing, and treating hepatocellular carcinoma[J]. CA Cancer J Clin, 2012, 62(6)：394-399. DOI: 10.3322/caac.21161. [4] JiaoS, LiG, ZhangD, et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma, do we have an answer? A meta-analysis[J]. Int J Surg, 2020, 80：243-255. DOI: 10.1016/j.ijsu.2020.05.008. [5] ArzumanyanA, ReisHM, FeitelsonMA. Pathogenic mechanisms in HBV- and HCV-associated hepatocellular carcinoma[J]. Nat Rev Cancer, 2013, 13(2)：123-135. DOI: 10.1038/nrc3449. [6] TakasakiK. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998, 5(3)：286-291. DOI: 10.1007/s005340050047. [7] LaunoisB, JamiesonGG. The importance of Glisson's capsule and its sheaths in the intrahepatic approach to resection of the liver[J]. Surg Gynecol Obstet, 1992, 174(1)：7-10. [8] MakuuchiM, HashikuraY, KawasakiS, et al. Personal experience of right anterior segmentectomy (segments V and VIII) for hepatic malignancies[J]. Surgery, 1993, 114(1)：52-58. [9] CouinaudCM. A simplified method for controlled left hepatectomy[J]. Surgery, 1985, 97(3)：358-361. [10] DongJ, YangS, ZengJ, et al. Precision in liver surgery[J]. Semin Liver Dis, 2013, 33(3)：189-203. DOI: 10.1055/s-0033-1351781. [11] HasegawaK, KokudoN, ImamuraH, et al. Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg, 2005, 242(2)：252-259. DOI: 10.1097/01.sla.0000171307.37401.db. [12] MarubashiS, GotohK, AkitaH, et al. Anatomical versus non-anatomical resection for hepatocellular carcinoma[J]. Br J Surg, 2015, 102(7)：776-784. DOI: 10.1002/bjs.9815. [13] Rodríguez-PerálvarezM, LuongTV, AndreanaL, et al. A systematic review of microvascular invasion in hepatocellular carcinoma: diagnostic and prognostic variability[J]. Ann Surg Oncol, 2013, 20(1)：325-339. DOI: 10.1245/s10434-012-2513-1. [14] MakuuchiM, HasegawaH, YamazakiS. Ultrasonically guided subsegmentectomy[J]. Surg Gynecol Obstet, 1985, 161(4)：346-350. [15] SugiokaA, KatoY, TanahashiY. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2017, 24(1)：17-23. DOI: 10.1002/jhbp.410. [16] YamamotoM, KatagiriS, AriizumiS, et al. Glissonean pedicle transection method for liver surgery (with video)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012, 19(1)：3-8. DOI: 10.1007/s00534-011-0443-0. [17] Shou-wangC, Shi-zhongY, Wen-pingL, et al. Sustained methylene blue staining to guide anatomic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: initial experience and technical details[J]. Surgery, 2015, 158(1)：121-127. DOI: 10.1016/j.surg.2015.01.018. [18] IshizawaT, GumbsAA, KokudoN, et al. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII[J]. Ann Surg, 2012, 256(6)：959-964. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31825ffed3. [19] 張中林，李曉勉，李錕，等. 吲哚菁綠熒光成像在腹腔鏡肝臟外科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志，2019, 25(2)：81-86. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2019.02.001. [20] 王宏光，許寅喆，陳明易，等. 吲哚菁綠熒光融合影像引導(dǎo)在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化外科雜志，2017, 16(4)：405-409. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.04.017. [21] 盧鵬，王宏光. 吲哚菁綠熒光引導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)[J]. 中華消化外科雜志，2020, 19(2)：139-144. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2020.02.006. [22] 王曉穎，高強(qiáng)，朱曉東，等. 腹腔鏡超聲聯(lián)合三維可視化技術(shù)引導(dǎo)門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色在精準(zhǔn)解剖性肝段切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華消化外科雜志，2018, 17(5)：452-458. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.05.008. [23] 王宏光. 吲哚菁綠肝段染色在腹腔鏡肝癌切除中應(yīng)用及意義[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2018, 38(4)：376-378. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.04.09. |
|
|
