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包皮手術是一種歷史悠久的手術方式，有考據證明其已經存在了數千年。但是隨著時代在進步，技術在發(fā)展，包皮手術也在不斷以各種新的面貌呈現在世人面前。 時至今日，最起碼在我國，包皮手術已然不是單單一個醫(yī)療問題，而是伴隨著包皮季所出現的一個社會問題。如何更快更好的完成包皮手術成為眾多泌尿男科醫(yī)生無法回避、必須思考的一個問題。
眾所周知，包皮手術當下主要分為包皮環(huán)切套扎手術（包括各種套扎環(huán)和輔助環(huán)類器械）、包皮環(huán)切縫合器手術以及手工法。 包皮環(huán)切套扎手術以其快速完成手術、術后護理最便捷，在小兒患者中優(yōu)勢凸顯。但是，不能忽視的是，脫環(huán)過程時處理不當的出血、疼痛，乃至因較大患兒晨間勃起導致的嵌頓卡壓陰莖頭、導致切口裂開等風險。所以成人及較大齡患兒考慮晨勃難以抑制時，臨床采用要縝密思量，正確評估。 包皮環(huán)切縫合器手術當下最火熱的手術方式，最新技術迭代后的包皮環(huán)切縫合器以其老少咸宜的技術特點（早期型號因設計、型號生產不全等問題，對小兒患者會造成一定概率的切口血管失壓迫、漏釘合情況）。除了這種手術方式神鬼莫測的出血、延遲脫釘甚至移位皮下、患者和手術輔助器械型號間匹配不理想造成剩余包皮不可控問題、部分缺乏訓練醫(yī)師造成的術中意外損傷（陰莖頭或冠狀溝腹側尿道最常見），應該說這是當下很均衡、很好的包皮手術方案。當然，為了改善這種手術的效果，一系列諸如鎖定器械后延遲1分鐘擊發(fā)、多點位剪切釘墊圈、預縫線或其他方式的剩余包皮規(guī)劃控制技術、皮釘術后早脫護理要點等等手術技巧也被總結出來。 （學習聯盟包皮安全手術系列推文如下，點擊即可跳轉閱讀） 但是對于筆者來講，最中意的手術方式還是“分層環(huán)切法”實施包皮手術。雖然以上兩者手術方式在效率上體現出極大的優(yōu)勢，但是正如前述，無論是術后護理、出血、脫釘、嵌頓卡壓等等都存在一定發(fā)生幾率。更逞論術后水腫的發(fā)生概率上，“分層環(huán)切法”在手術理論設計層面就具有前兩者所不備的得天獨厚之優(yōu)勢。 “分層環(huán)切法”按照一些共識的分類，也稱“袖套式包皮環(huán)切術”。但筆者認為前者說法更好的描述了這種手術的絕對技術關鍵，也就是“分層”理念。  那么為什么要“分層環(huán)切”？“分層”又是分哪層呢？ 我們先來復習一下陰莖頭、包皮外口附近的解剖：
陰莖淺動靜脈分成伴隨走形的腹、背側兩支，終末枝直達包皮外口
可見陰莖表淺動靜脈走行于淺筋膜深面中 我們可以看到，緊貼在包皮處真皮組織深面就是陰莖的淺筋膜組織，這一層組織較疏松，其內部走行與陰莖頭皮膚血供有關的小動靜脈，這也是陰莖頭表淺動靜脈血供系統(tǒng)的最重要一部分（除外直接關聯皮膚血供的動靜脈終末分支）。 所以我們的這個“分層環(huán)切”所選擇的分層就在陰莖包皮真皮層與淺筋膜的淺層之間這個層次。 這里分層的好處是： - 能最大化避開陰莖淺表血供系統(tǒng)，降低陰莖缺血性并發(fā)癥風險，減少圍術期出血發(fā)生，降低術后水腫發(fā)生概率； - 最大化保護淋巴回流通道，降低術后水腫發(fā)生概率； 實現術后快速愈合。 當然這里還可以加上一條“分層環(huán)切法”和分層沒太大關系的好處。  分層環(huán)切法秉承了手工法一貫的優(yōu)勢，便于可控、規(guī)劃剩余包皮情況，達到個體化的手術效果。這無論在醫(yī)患關系、醫(yī)學人文、還是在個別患者的剩余包皮合理儲備上，都極具優(yōu)勢。 當然這里也有兩點要說明的要點： （1）陰莖根部環(huán)狀局部浸潤方式下的神經阻滯和多點注射神經阻滯怎么選？ 筆者個人體會，考慮到陰莖系帶處與陰莖頭神經來源的截然不同，以及陰莖神經分布的變異及復雜性，對于初學者來講陰莖根部環(huán)狀局部浸潤方式下的神經阻滯容錯更高，如果結合系帶處點阻滯，局麻效果術中大多滿意。 （2）利多卡因單藥 OR 利多卡因-羅哌卡因復合局麻？ 筆者通過臨床實踐、結合小范圍調研，發(fā)現有一批利多卡因-羅哌卡因復合局麻方式的擁躉，確實這種復合方式對“分層環(huán)切法”這種需要手術時間更長的手工方式來講更具優(yōu)勢。在國內的一項META分析研究中，也報道利多卡因-羅哌卡因復合方案并沒有比照利多卡因單藥顯示出更高的不良反應發(fā)生率。 但因缺乏在包皮手術領域的高質量循證醫(yī)學證據，這里僅做闡述，不做推薦。 麻醉生效后，筆者一般先使用電刀的小功率電切模式在規(guī)劃好的包皮內外板切口線，以間斷電切皮膚打孔方式進行切口線標記。 這樣做的目的及要點有幾個： （1）筆者之前試過用術中劃線筆、美藍等等諸多標記物，但都因需要等待其干涸或容易被碘伏術中消洗破壞標記而困擾。而小功率電刀皮膚打孔標記快捷方便，標記牢靠。 （2）通過安裝針式電極的小功率電刀皮膚打孔標記，事實上已經破壞了包皮內外板的應力特性，給手術沿此切口規(guī)劃線切割帶來極大方便（后面詳述）。 （3）避免了直接電刀開皮帶來的術后切口難以愈合問題。打孔所用安裝針式電極的電刀功率要精準控制（可提前在包皮外口冗余包皮處試切調整功率），打孔時注意避免過深，打穿至剛穿透真皮即可，注意避免損傷更深層次組織結構。 （4）包皮剩余多少的規(guī)劃要在術前充分與患者及家長等充分溝通決定，提供符合其預期的手術個體化效果。對于合并可疑術后需留存包皮皮材儲備者，外板適當留多。但內板多以5mm為宜，可大大減少術后包皮水腫及包皮-龜頭黏連復發(fā)、皮橋形成，形成較滿意的外觀。 （5）系帶處規(guī)劃的切口要自陰莖頭向下留一“領帶樣”延伸組織，利于術后系帶處重建，也有利于避免術后發(fā)生切口攣縮導致的狹窄。這種借鑒于UPJO重建、輸尿管抗狹窄吻合等技術來源，通過“遠壓近、遠寬近窄”，算是一種抗狹窄切口設計，可以對大程度避免術后切口纖維疤痕化帶來的術后頑固性水腫問題。 筆者比較習慣先不行內外板環(huán)切口，先由陰莖背側標記點處開始，使用尖刀片手術刀做一縱形切口并延長至貫通標記環(huán)。因為很多患者都合并不同程度包莖，通過縱切口溝通包皮內外板標記線，并松解皮下纖維組織的狹窄環(huán)，可以使得包皮完全翻起，便于再次認真鑒別患者有無合并諸如輕度尿道下裂、膜狀尿道等異常，并可較好處理患者陰莖頭-內板黏連（包莖患者黏連大多格外明顯）。 縱切完成后，按照外板-內板順序，沿打孔標記進行環(huán)切。注意外板用尖刀片手術刀，內板則可用眼科剪刀進行。眼科剪刀可以沿預先打孔伸入菲薄的內板，緊貼真皮下進行鈍性分離。筆者親測比較手術刀內板切口法，出血更好，獲取的“分層”更容易符合我們的要求。 外板縱切或環(huán)切時，都注意要兩指捏緊陰莖，使其外板皮膚張緊，便于切割。一定注意控制手術刀刀尖切割深度，以剛切破包皮真皮層為達到目的。 在內外板處兩道切口完成后，通過縱形切口合理間距在切口皮緣鉗夾3-4把蚊式鉗用以牽引（也可以圓針絲線縫至皮緣用以牽引）。建立真皮層與淺筋膜的外側層面時，多用眼科剪刀先沿切口邊緣緊貼真皮層下側尋找到一小片層面，再換用蚊式鉗沿此側面鈍性分離擴大。在這個過程中，注意動作輕柔。因為淺筋膜層面非常疏松，動作過大可能因牽拉造成其內的血管網和淋巴管損傷，進而出血或影響我們手術的最終目的。良好、正確的層面，不會有明顯出血， 如分離過程中滲血甚至出血較多，要重新確認層面，避免層面過深。層面正確，迅速擴大后，可用電刀凝切兩個層面間條索狀的部分穿支血管和纖維組織。  沿正確層面完整剝離后的效果展示 （1）可吸收縫合線目前采用國產縫線，有利于術后的快速脫線。 （2）因為內板非常菲薄，注意縫合時候要勾帶足夠皮下組織，既能增加強度避免撕扯造成切口裂開，又能造成兩側皮緣輕度外翻的對合效果，利于切口快速愈合。 （3）縫合系帶時，要遵循“外板系帶左側-內板系帶左側-內板系帶右側-外板系帶右側”這樣順序進出針并打結，完成一個“U”型縫合。 必要時，再橫行于系帶處縫合一針，牢靠關閉系帶動脈。此處避免電灼止血，會影響系帶處切口的愈合甚至造成裂開。
手術即刻效果展示圖  由圖可見，在包皮內外板之間的淺筋膜內分布著大量小動靜脈網，而且這個位置的小動靜脈已為終末枝，不論是傳統(tǒng)環(huán)切方式、還是通過環(huán)、切割縫合器輔助的環(huán)切技術，都會將這部分肉膜（淺筋膜）術中“帶走”，這對血管網、淋巴網的破壞是極大的。 在包皮環(huán)切套扎手術、包皮環(huán)切縫合器手術大行其道的今天，又受限于收費結構的問題，確實手工法在日漸式微，但是我們要清醒認識到不是這種手術方式出了問題。恰恰相反，改良后的手工方式不僅對并發(fā)癥具有技術理論體系支撐上的優(yōu)勢，在臨床實踐中也呈現了良好的效果。 （1）采用該術式后患者術后只需返院處置1次，即術后三天即可去除所有輔料開始淋浴。最內層輔料早期使用油紗，術后三天去除輔料時可能存在粘連，囑患者淋浴后最內層敷料也可自然脫落，避免了換藥處置時焦頭爛額的醫(yī)護和鬼哭神嚎出現。 （2）因為避免了對肉膜（淺筋膜層）的破壞，僅去除皮膚，故手術切口愈合較快。手術切口大都在術后5天呈現明顯愈合趨勢，在術后7天左右切口達到完全愈合。 （3）在術后并發(fā)癥方面，明顯體會術后包皮內板近期、遠期水腫發(fā)生率都大大降低；個別患兒術后護理不當的案例中（術后即刻誤撞傷口）也都沒有發(fā)生需要二次手術處理的出血/血腫，表現出穩(wěn)定的手術切口狀態(tài)。  聲明：本內容僅供醫(yī)學藥學專業(yè)人士閱讀，不構成實際治療建議。 編輯：蔡宇婷 審核：王欣 終審：郭濤 ??
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