想要成為一名合格的醫(yī)生，免不了要寫病歷，那么病歷究竟如何書寫呢？

國家衛(wèi)生部網(wǎng)站2010年2月4日發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002] 190號) 同時廢止。

《病歷書寫基本規(guī)范》，對醫(yī)療機構的病歷書寫行為制定了基本標準，保護患者權益，以提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和安全。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭執(zhí)，提出了明確要求。

從五個方面進行學習，分別是病歷書寫要求、病案首頁的重要性、病案首頁填寫與主要問題、主要診斷的選擇、醫(yī)保結算清單與病案首頁的區(qū)別。通過學習這些內容，我們學習到了很多與病歷書寫相關的知識，知道了在這項工作中要做到嚴謹認真，不得有一絲馬虎。

1、病歷書寫的基本要求是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

病案首頁，是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精練匯總在特定的表格中，形成病例數(shù)據(jù)摘要。

病案首頁是病例的精華，隨著現(xiàn)代化信息技術的不斷發(fā)展和基于醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的DRGs診斷相關分組不斷進步，以病案首頁信息為核心的病案信息已經成為醫(yī)療服務監(jiān)管、醫(yī)療費用控制、醫(yī)院精細管理的重要起點。

其有以下三個重要性：

1) 重要的醫(yī)療統(tǒng)計信息來源。

2) 為醫(yī)療費用支付提供診療依據(jù)。

3) 三級公立醫(yī)院績效考核重要數(shù)據(jù)來源。

病案首頁的填寫有很多規(guī)范，從這部分的學習中我們也學習到了填寫病案首頁易出現(xiàn)的問題。作為一名臨床醫(yī)生，不僅要會看病，還要會寫病歷，會填寫病案首頁。

主要診斷有 “三最”：健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長

主要診斷選擇的一般原則：

a) 病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

b) 以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。

c) 以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。 

d) 因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。

e) 疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

f) 本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

1. 名稱不同 ：病案首頁全稱住院病案首頁，國際上叫face sheet，指的是住院病案表面那頁；醫(yī)保結算清單全稱醫(yī)療保障基金結算清單，國際上叫claim form，指的是找醫(yī)保要錢的表格。

2. 上級主管部門不同 ：病案首頁是衛(wèi)健部門下發(fā)，醫(yī)保清單是醫(yī)保部門下發(fā)。

3. 醫(yī)療機構填報部門不同 ：病案首頁由病案管理部門負責，醫(yī)保清單由哪個部門負責尚有待進一步扯皮。

4. 填報內容不同 ：病案首頁中的一些項目在醫(yī)保清單中沒有，醫(yī)保清單中的一些項目在病案首頁中沒有。

5. 填報規(guī)范不同 ：病案首頁的填報要依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范》，醫(yī)保清單的填報要依據(jù)《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》。由于填報規(guī)范的不同，理論上來講，病案首頁和醫(yī)保清單的填報應該是兩套人馬。