撰文丨李鴻政

又是急診科老馬，我們倆真是對(duì)上了。每次他值班準(zhǔn)有事，而有事準(zhǔn)是找我。我罵罵咧咧，披上白大褂。

老馬說(shuō)是個(gè)腰痛的患者，基礎(chǔ)疾病比較多，不敢大意。

腰痛會(huì)不會(huì)是腎結(jié)石啊，是腎結(jié)石你找泌尿外科啊。我回復(fù)他。

泌尿外科看過(guò)了，做了腹部B超，沒(méi)看到腎結(jié)石，他們不要。老馬悻悻地說(shuō)。

好了，我下去看看。

到了急診科搶救室，患者躺在床上，閉著眼睛，臉色有點(diǎn)蒼白，皺著眉頭，右側(cè)臥位。床頭心電監(jiān)護(hù)顯示心率120次/分，血氧飽和度99%，血壓高的離譜，190/110mmHg。

這么高的血壓，你們處理了么，我問(wèn)老馬。

這還要問(wèn)么，剛已經(jīng)給靜脈滴硝酸甘油了。老馬白了我一眼。

哪邊腰痛，我問(wèn)老馬。

老馬指了指患者右腰，說(shuō)剛剛做了腎臟區(qū)域叩擊，陽(yáng)性的，腎臟叩擊痛很明顯，所以以為是腎結(jié)石、腎絞痛，但泌尿系B超沒(méi)看到什么，沒(méi)有腎結(jié)石，沒(méi)有輸尿管結(jié)石，都沒(méi)有。

抽血了嗎？血象高不高？我問(wèn)。

抽了，白細(xì)胞偏高一點(diǎn)點(diǎn)，其他沒(méi)什么。老馬翻出化驗(yàn)單跟我說(shuō)。

既往有什么疾?。课覇?wèn)老馬。了解患者既往病史，對(duì)于明確診斷是非常有幫助的。

高血壓，冠心病，糖尿病，高脂血癥，都有。老馬說(shuō)，命途多舛的男子。最后一句聲音壓低了，給人聽(tīng)見(jiàn)不好。

有沒(méi)有可能是冠心病、急性冠脈綜合征導(dǎo)致的腰痛??？我笑著問(wèn)老馬。

面對(duì)一個(gè)超過(guò)35歲的患者，但凡是肚臍以上、牙齒以下的疼痛，都應(yīng)該警惕急性心肌梗死或者心絞痛可能，這是急診科很普通的臨床思維。

老馬順手拿出心電圖，說(shuō)前后做了兩次心電圖，沒(méi)發(fā)現(xiàn)太大異常，就ST段偏低一點(diǎn)，沒(méi)有進(jìn)行性加重。另外....老馬頓了頓，說(shuō)抽血查的心肌酶、肌鈣蛋白都是陰性的，沒(méi)問(wèn)題，應(yīng)該不是急性冠脈綜合征。

但患者血壓真是高哦，我盯著心電監(jiān)護(hù)說(shuō)。

血壓飆高，是個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，可能是心梗導(dǎo)致的血壓高，也可能是疼痛刺激引起的血壓高，不好說(shuō)。但總不是什么好事。

痛了多久，我問(wèn)老馬。

據(jù)患者自己描述，前后差不到3個(gè)小時(shí)了吧。老馬回答我。

留尿了么，尿常規(guī)如何。我再問(wèn)。

沒(méi)有，到現(xiàn)在患者都沒(méi)解小便呢。老馬聳了聳肩說(shuō)。

還有其他檢查么，我問(wèn)。

老馬一張一張翻著化驗(yàn)單，說(shuō)胰腺炎兩項(xiàng)正常，肝功能正常，腎功能基本也是正常的，凝血指標(biāo)也是好的，腦鈉肽偏高一點(diǎn)，200多，其他沒(méi)了。

B超什么都沒(méi)看到？我有點(diǎn)好奇。

沒(méi)，闌尾沒(méi)有看到明顯異常，沒(méi)有腎結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，胰腺也沒(méi)問(wèn)題。老馬說(shuō)，也請(qǐng)了泌尿外科看了，跟你說(shuō)了，他們認(rèn)為不像外科急腹癥，不是闌尾炎，不是胰腺炎，不是腸梗阻、胃腸穿孔、膽囊炎、膽管炎等。

該不會(huì)又是心血管方面的問(wèn)題吧，我笑著跟老馬說(shuō)。

我看了一眼患者心電監(jiān)護(hù)，心律都是整齊的，沒(méi)有房顫。我靠近患者，問(wèn)他以前有沒(méi)有房顫，患者聽(tīng)我問(wèn)話后，皺皺眉，搖了搖頭，說(shuō)沒(méi)有。

如果有房顫，我們就要擔(dān)心會(huì)不會(huì)是房顫血栓脫落造成的腸系膜動(dòng)脈栓塞，或者是腎動(dòng)脈栓塞，引起的腰痛、腹痛，這樣的病例我們是遇到過(guò)的，不能掉以輕心。

但是眼前這個(gè)患者沒(méi)有房顫病史，所以暫時(shí)不考慮這方面疾病。

量過(guò)兩側(cè)血壓么？對(duì)稱么？我問(wèn)老馬。

一來(lái)就量了，這是我們科常規(guī)做的，都是差不多的，入室時(shí)左側(cè)血壓210/100mmHg，右側(cè)200/90mmHg，差不多。老馬說(shuō)。

之所以問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，是擔(dān)心患者有主動(dòng)脈夾層。一般情況下主動(dòng)脈夾層如果破裂，有可能會(huì)引起兩側(cè)上臂血壓不對(duì)等。但這不是絕對(duì)的，如果夾層往下撕裂（往腹部方向），不涉及到主動(dòng)脈弓，那幾不會(huì)引起兩側(cè)血壓不對(duì)等。所以，兩側(cè)血壓對(duì)等，并不能排除主動(dòng)脈夾層破裂。

但一般主動(dòng)脈夾層破裂都會(huì)有腰背部劇烈疼痛，而且疼痛性質(zhì)類似刀割樣、撕裂樣疼痛。

而眼前這個(gè)患者，他告訴我們，腰痛是悶悶痛，一陣一陣絞痛，不是我們認(rèn)知的典型的主動(dòng)脈夾層樣疼痛啊。

只能做個(gè)增強(qiáng)CT 了，患者現(xiàn)在的情況拖不得，我跟老馬說(shuō)

患者老婆就在門外，我跟她解釋了，說(shuō)目前腰痛原因不明，不能排除是主動(dòng)脈夾層或者肺栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等等疾病，最好是能夠做CT增強(qiáng)掃描，看清楚點(diǎn)。

家屬有點(diǎn)猶豫，害怕造影劑會(huì)對(duì)腎臟有影響。我說(shuō)所有藥物都會(huì)有不良反應(yīng)的，就看這個(gè)權(quán)衡利弊了，你現(xiàn)在病情需要做，有風(fēng)險(xiǎn)也要做啊......

費(fèi)了十分鐘口舌，她最終還是同意了，簽字做CT增強(qiáng)掃描。

第二天結(jié)果出來(lái)一看，我和老馬驚出一身汗，這個(gè)CT做的太值了......

聰明的讀者們，結(jié)合患者病情癥狀以及前期檢查結(jié)果，你會(huì)考慮什么診斷呢？