 （一）由大方、復(fù)方想到通圣散 醫(yī)生是患者培養(yǎng)出來的。醫(yī)患關(guān)系的和諧、信任，是醫(yī)生成長的必需條件。 當(dāng)我們抱怨良醫(yī)難覓時(shí)，不妨自省一下：是否曾在有意無意地隱瞞病情時(shí)、謊報(bào)療效時(shí)、迫使醫(yī)生自保時(shí)，不經(jīng)意間扼殺了良醫(yī)？只要我們愿意，培養(yǎng)可信賴的、屬于自己的良醫(yī)，是每個(gè)人都能做到的。 這一點(diǎn)，山區(qū)的農(nóng)民做得很好。山區(qū)的農(nóng)民會(huì)如實(shí)告訴自己的醫(yī)生，吃藥后哪些癥狀輕了，哪些癥狀重了，哪張?zhí)幏介_對了，哪張?zhí)幏介_錯(cuò)了。甚至?xí)炎约涸?jīng)吃過的藥方抄給醫(yī)生，告訴他這張藥方有什么作用，會(huì)憨厚到把其他醫(yī)生的藥方抄給自己的醫(yī)生，告訴他某大夫的治療是無效的，而某處方是有效的…… 一日，患者持一效方給筆者，謂該方治療其子之鼻竇炎，屢用屢效。余視之，乃一大方、復(fù)方： 荊芥6g，防風(fēng)6g，炒蒼耳子9g，辛夷9g，白芷9g，川芎9g，桃仁9g，當(dāng)歸9g，赤芍9g，半夏9g，板藍(lán)根12g，酒黃芩15g，酒黃連15g，馬勃5g，大黃6g，升麻6g，柴胡6g，炮甲珠9g，甘草6g。水煎服。 19味藥，發(fā)表、清里，升清、降濁，溫通、清瀉，散氣、行血，看似藥味堆砌，隱約秩序井然。 此方雖然非防風(fēng)通圣散，但筆者由此想到了防風(fēng)通圣散，以及防風(fēng)通圣散法。 （二）防風(fēng)通圣散是治熱之方 防風(fēng)通圣散方出自劉完素的《黃帝素問宣明論方》，原方如下：“防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、芍藥、大黃、薄荷葉、麻黃、連翹、芒硝（樸硝是者）以上各半兩，石膏、黃芩、桔梗各一兩，滑石三兩，甘草二兩，荊芥、白術(shù)、梔子各一分。上為末，每服二錢，水一大盞，生姜三片，煎至六分，溫服。涎漱，加半夏半兩，姜制?！?/p> 《素問病機(jī)氣宜保命集》中此方為每服一兩，荊芥為荊芥穗，且白術(shù)、梔子、荊芥穗用量為各二錢半。 防風(fēng)通圣散不計(jì)藥引生姜，共17味藥，在古方中可謂大方、復(fù)方。 該方出自《黃帝素問宣明論方》之“卷三·風(fēng)門”，且方名中有“防風(fēng)”二字，常理推測，組方應(yīng)當(dāng)以治風(fēng)藥為主。然原方中的祛風(fēng)藥僅有防風(fēng)、薄荷、麻黃、荊芥，所占比例極少，四藥總量竟不及甘草用量。 為什么？ 《黃帝素問宣明論方》在“諸風(fēng)總論”中指出：“夫風(fēng)熱怫郁，風(fēng)大，生于熱，以熱為本，而風(fēng)為標(biāo)，言風(fēng)者，即風(fēng)熱病也。”《素問玄機(jī)原病式》中也指出：“凡人風(fēng)病，多因熱甚，而風(fēng)燥者，為其兼化，以熱為其主也。俗云風(fēng)者，言末而忘其本也?！笨梢姡瑒⑼晁卦诖颂幩傅娘L(fēng)，是指風(fēng)熱，是以熱為本，風(fēng)為標(biāo)。也就是說，防風(fēng)通圣散在劉完素筆下是一張治風(fēng)之方，而實(shí)際上是一張治熱之方。 那么，劉完素筆下的治熱之方又為何方？ 《黃帝素問宣明論方》在“熱門”中有神芎丸“治一切熱證”，其組成為“大黃、黃芩各二兩，牽牛、滑石各四兩。上為細(xì)末，滴水為丸，如小豆大，溫水下十丸至十五丸，每服加十丸，日三服。冷水下亦得，或煉蜜丸愈佳”。并謂“如常服此藥，但除腸垢積滯，不傷和氣，推陳致新，得利便快，并無藥燥搔擾，亦不困倦虛損，頗遂病人心意”。 對比二方，防風(fēng)通圣散似乎側(cè)重于治療郁滯之熱，神芎丸似乎側(cè)重于治療積滯之火。 （三）防風(fēng)通圣散源于涼膈散 在《黃帝素問宣明論方》中，防風(fēng)通圣散出自“風(fēng)門”，而涼膈散在“傷寒門”中。 涼膈散“以意加減，退表熱”，傷寒“發(fā)汗不解，下后，前后無異證者，通宜涼膈散調(diào)之，以退其熱。兩感仿此而已”。 在涼膈散方后加減中，有“咽喉痛，涎漱，加桔梗一兩、荊芥穗半兩；嗽而嘔者，加半夏半兩，每服生姜三片同煎；衄血嘔血，加當(dāng)歸半兩、芍藥半兩、生地黃一兩；淋者，加滑石四兩、茯苓一兩（去皮）；風(fēng)眩，加芎半兩、石膏三兩、防風(fēng)半兩；酒毒，加葛根一兩、荊芥穗半兩、赤芍藥半兩、芎半兩、防風(fēng)半兩、桔梗半兩”的記載。 仔細(xì)分析一下，在涼膈散方證的基礎(chǔ)上，如果見有咽喉痛、涎嗽而嘔、衄血嘔血、淋、風(fēng)眩、酒毒，選加桔梗、荊芥穗、生姜（或再加半夏）、當(dāng)歸、芍藥、滑石、川芎、石膏、防風(fēng)，即成防風(fēng)通圣散方證（方中尚少麻黃、白術(shù)兩味）。 涼膈散方出自《太平惠民和劑局方》。原方“治大人、小兒臟腑積熱，煩躁多渴，面熱頭昏，唇焦咽燥，舌腫喉閉，目赤鼻衄，頷頰結(jié)硬，口舌生瘡，痰實(shí)不利，涕唾稠粘，睡臥不寧，譫語狂妄，腸胃燥澀，便溺秘結(jié)，一切風(fēng)壅，并宜服之”。 可見，涼膈散本為治療“積熱”之方，劉完素在此方基礎(chǔ)上隨證加用了部分分消熱邪之藥，即成防風(fēng)通圣散。因此，防風(fēng)通圣散主治亦當(dāng)為熱證。 劉完素之所以在涼膈散基礎(chǔ)上加用分消熱邪之藥，這與其學(xué)術(shù)主張有關(guān)。 劉完素在學(xué)術(shù)上提出兩條著名論點(diǎn)，即“六氣皆從火化”和“五志過極皆為熱病”。這里的“火”和“熱”，都是由“怫熱郁結(jié)”而成，治療重點(diǎn)不在于清火瀉熱，而在于使“玄府郁結(jié)宣通，而怫熱無由再作”，故防風(fēng)通圣散方中所用麻黃、防風(fēng)、荊芥、薄荷、滑石等藥皆為宣通郁結(jié)而設(shè)。 有趣的是，當(dāng)劉完素用涼膈散演變出防風(fēng)通圣散時(shí)，同時(shí)代的另一位大醫(yī)張?jiān)匾脖憩F(xiàn)出了對涼膈散的興趣，他也加減出一首新方，即加減涼膈散：“易老法：涼膈散減大黃、芒硝，加桔梗，同為舟楫之劑，浮而上之，治胸膈中與六經(jīng)熱。”（見《此事難知》） 同為治療熱證，同以涼膈散方為底方進(jìn)行加減，而兩方之“王道”“霸道”之別顯而易見。 （四）防風(fēng)通圣散用于表里三焦俱實(shí)者 吳昆在《醫(yī)方考》中對本方的方解較為精彩：“防風(fēng)、麻黃，解表藥也，風(fēng)熱之在皮膚者，得之由汗而泄；荊芥、薄荷，清上藥也，風(fēng)熱之在巔頂者，得之由鼻而泄；大黃、芒硝，通利藥也，風(fēng)熱之在腸胃者，得之由后而泄；滑石、梔子，水道藥也，風(fēng)熱之在決瀆者，得之由溺而泄。風(fēng)淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也，而連翹、黃芩，又所以祛諸經(jīng)之游火；風(fēng)之為患，肝木主之，川芎、歸、芍，和肝血也，而甘草、白術(shù)，又所以和胃氣而健脾。劉守真氏長于治火，此方之旨，詳且悉哉！” 上下、表里分消，氣血、三焦同治，充分體現(xiàn)了劉完素治熱“不使少有怫郁”（王好古語）的組方用藥特點(diǎn)。正如王旭高在《退思集類方歌注》中所言：“此為表里、氣血、三焦通治之劑?！?/p> 當(dāng)代醫(yī)家冉雪峰在《冉氏方劑學(xué)》中也指出：“按此方劉完素用治風(fēng)熱壅盛，表里三焦皆實(shí)等證。查此方為通表通里，和氣和血，調(diào)整二便，疏利三焦之方。藥味雖多，秩然不紊，如韓候?qū)⒈?，多多益善……查河間平生詣力，長于治火，火郁發(fā)之，此方內(nèi)外上下，氣分血分，無所不到，意義實(shí)為周匝?！?/p> 由于方中使用了當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)等藥，古人認(rèn)為本方瀉中寓補(bǔ)，瀉而不傷正。如喻嘉言在《醫(yī)門法律》中指出：“此方乃表里通治之輕劑，用川芎、當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)以和血益脾。所以汗不傷表，下不傷里，可多服也?！?/p> 實(shí)際上，方中當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)用量較小，川芎、當(dāng)歸、芍藥僅起和血之用，白術(shù)有健脾之功，與人參、黃芪、熟地黃、白芍等護(hù)正之功自然有別。在大隊(duì)清瀉藥中，是不可能做到“汗不傷表，下不傷里”的。 至于所謂本方為“輕劑”，可“多服”，也值得商榷。費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》中即指出：“雖云通治一切內(nèi)外諸邪，然必如注中表里三焦俱實(shí)者，方可用。否則，硝、黃之峻烈，石膏、滑石之沉寒，尋常之癥，豈能堪此？” 證之臨證，本方的適應(yīng)證往往為體壯熱實(shí)者。至于是否可“多服”、是否為“重劑”，主要取決于用量。 （五）防風(fēng)通圣散中何藥為君 防風(fēng)通圣散中何藥為君，這一問題很少有學(xué)者探討。 從原方組成分析，方中用量最大者是滑石，為三兩；其次是甘草，為二兩。其他藥用量俱不超過一兩。 從藥量而言，盡管我們不能得出方中滑石為君的結(jié)論，但防風(fēng)通圣散中確實(shí)是以滑石、甘草為主要藥物的。 劉完素以火熱立論，治熱倚重于滑石、甘草。在他的筆下，滑石、甘草按一定比例組合，則為益元散方。 《素問玄機(jī)原病式》中指出：“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)。以其本熱，故得寒則散也”“如世以甘草、滑石、蔥、豉寒藥發(fā)散甚妙。是以甘草甘能緩急，濕能潤燥；滑石淡能利竅，滑能通利；蔥辛甘微寒；豉咸寒潤燥。皆散結(jié)、緩急、潤燥、除熱之物。因熱服之，因熱而玄府郁結(jié)宣通，而怫熱無由再作，病勢雖甚而不得頓愈者，亦獲小效而無加害爾。此方散結(jié)，無問上下中外，但有益而無損矣。結(jié)散之方，何必辛熱而已耶！” 《黃帝素問宣明論方》在益元散方下指出：“此藥是寒涼解散郁熱，設(shè)病甚不解，多服此藥無害，但有益而無損……此熱證之仙藥也，不可厥之……此藥泛常多用，雖為效至大，俗以病異藥同，將為妄行，反招侮慢……” 劉完素對益元散的推崇，幾乎到了無以復(fù)加的地步。后學(xué)者每認(rèn)為劉完素最得意之方為防風(fēng)通圣散。然筆者認(rèn)為，也許劉完素本人最欣賞、最應(yīng)手的方是益元散。 我們似乎也可以認(rèn)為，防風(fēng)通圣散是由益元散合涼膈散加減而來，而主方是益元散。 有意思的是，防風(fēng)通圣散中，滑石、甘草用量已是最大，但劉完素仍嫌其不足。于是，又把防風(fēng)通圣散與益元散合方使用，這就是后人熟知的雙解散方。 《黃帝素問宣明論方》：“雙解散：治風(fēng)寒暑濕，饑飽勞役，內(nèi)傷諸邪所傷，無問自汗、汗后雜病，但覺不快，便可通解得愈。小兒生瘡疹，使邪快出，亦能氣通宣而愈。益元散七兩，防風(fēng)通圣散七兩。上二藥，一處相和，名為雙解散……攪勻，每服三錢，水一盞半，入蔥白五寸、鹽豉五十粒、生姜三片，煎至一盞，溫服?！?/p> 雙解散中，滑石、甘草占了絕對多量。 后世溫病學(xué)家對雙解散較為推崇，清代醫(yī)家楊栗山稱治療兩感溫病“以雙解為第一方”。 楊栗山把雙解散與麻黃附子細(xì)辛湯相提并論?！秱疁匾邨l辨》記載：“且傷寒兩感，麻黃附子細(xì)辛湯主之，此仲景傷寒兩感之治法；溫病兩感雙解散主之，此河間補(bǔ)仲景溫病兩感之治法。此二方者，乃辨溫病與傷寒、發(fā)表攻里兩感異治之要訣也。世之以溫病為傷寒、以傷寒方治溫病者，觀此能勿悔心乎。” 楊栗山在雙解散的基礎(chǔ)上又制出增損雙解散?！秱疁匾邨l辨》記載：“予謂麻黃性大熱，冬時(shí)正傷寒發(fā)汗之要藥也。溫病乃雜氣中之一也，斷無正發(fā)汗之理，于法為大忌，即河間亦未言及。不如易僵蠶、蟬蛻得天地清化之氣，以滌疫氣，散結(jié)行經(jīng)，升陽解毒。且郁熱伏于五內(nèi)，傷損正氣，脹悶不快，川芎香竄，走泄真元，白術(shù)氣浮，填塞胃口，皆非溫病所宜，不如易黃連、姜黃辟邪除惡，佐歸、芍涼血散郁以退蒸，則心肝和而風(fēng)火自熄矣，因名增損雙解散?！狈胶蟛⒏结t(yī)案一則：“戊寅四月，商邑貢生劉兆平，年八旬，患溫病，表里大熱，氣噴如火，舌黃口燥，譫語發(fā)狂，脈洪長滑數(shù)，予用原方治之，大汗不止，舉家驚惶，急易大復(fù)蘇飲一服汗止，但本證未退，改制增損雙解散方，兩劑而病痊。因悟麻黃春夏不可輕用，因悟古方今病不可過執(zhí)也。所以許學(xué)士有云：讀仲景之書，學(xué)仲景之法，不可執(zhí)仲景之方，乃為得仲景之心也。旨哉斯言?！?/p> 案中所謂“原方”即雙解散方。 應(yīng)該說，劉完素從郁熱立論，楊栗山從伏氣溫病立論，楊栗山所論是對雙解散方使用的發(fā)展，不存在是與非的問題。 （六）易水學(xué)家的評議 傳承和發(fā)揚(yáng)“易水學(xué)派”學(xué)說的王好古，對劉完素有公允且較高的評價(jià)：“劉氏用藥，務(wù)在推陳致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之義。醫(yī)而不知此，是無術(shù)也?！保ㄒ姟洞耸码y知》） 按理說，王好古是熟悉河間學(xué)說的，也應(yīng)當(dāng)熟悉防風(fēng)通圣散方。但在王好古所著書籍中，并未引用防風(fēng)通圣散方，只是在《醫(yī)壘元戎》中有“海藏通圣散評議”一文。盡管文中似乎并非專指防風(fēng)通圣散一方，但對于防風(fēng)通圣散一方的認(rèn)識(shí)，頗有助益，今錄之于下： “通圣散治雜病最佳，治傷寒、傷風(fēng)有失，其故何也？防風(fēng)、麻黃、蔥、豉，汗也；大黃、芒硝，下也；梔子、滑石，利小便也。經(jīng)云：發(fā)表攻里，本自不同，故發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒。仲景云：當(dāng)汗而反下者逆也，當(dāng)下而反汗者亦逆也。又云：桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛乃亡。既有汗藥而復(fù)有下藥，發(fā)表攻里合而并進(jìn)，有失古人用藥之本意……在太定間，此藥盛行于世而多效，何哉？當(dāng)時(shí)雖市井之徒，口腹備，衣著全，心志樂，而形不苦，雖然用涼亦多效而少失。如今之時(shí)，乃變亂之余，齏鹽糟糠有所不充，加以天地肅殺之運(yùn)五十余年，敢用涼藥如平康之世耶？故多失而少效。有如仲景用桂枝當(dāng)漢之末也，韓袛和解桂枝當(dāng)宋之隆也，其時(shí)世之異，不可不知也。兼藥犯三禁：傷風(fēng)不宜汗而汗之，一也；傷寒不宜下而下之，二也；小便不宜重利而利之，三也……” 把治雜病與治傷寒、傷風(fēng)區(qū)別對待，這是王好古的過人之處。治傷寒、傷風(fēng)須分表里先后，須汗、下適宜。防風(fēng)通圣散發(fā)表攻里，先后不別，主次不分，故不足取。而防風(fēng)通圣散治療雜病，重在暢通表里氣血，無須分表里先后，故“治雜病最佳”。 也許王好古如此評議并非完全恰當(dāng)，防風(fēng)通圣散用于外感病表里同病者，確有良效。但，臨床必須面對的事實(shí)是：醫(yī)者只有分清表里先后，才有可能恰到好處地使用類似于防風(fēng)通圣散這樣的復(fù)方治療外感病，并且必須做到依據(jù)表里先后進(jìn)行對證加減。倘若執(zhí)復(fù)方卻不明加減，往往成事少而敗事多。 事實(shí)上，王好古應(yīng)該是非常不贊成防風(fēng)通圣散、雙解散這類處方的。因?yàn)橐姿畬W(xué)派特別注重對臨床藥物學(xué)的研究、對臟腑經(jīng)絡(luò)的研究，處方用藥特別講究，處方中對藥物的取舍、劑量的增減是極其審慎的。這一點(diǎn)，河間學(xué)派實(shí)在是望塵莫及。 至于文中提到天地之運(yùn)氣、社會(huì)環(huán)境之變更，這對醫(yī)者用方的影響確實(shí)很大。但具體到臨床中，據(jù)證用方是始終不變的總則。 讀易水學(xué)派另一大家羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》，見其也有類似論述，錄之供參考： “近世用雙解散，治風(fēng)寒暑濕，饑飽勞逸，殆無此理。且如風(fēng)邪傷衛(wèi)，必自汗而惡風(fēng)；寒邪傷榮，必?zé)o汗而惡寒。又云：傷寒傷風(fēng)，其證不同。中暑自汗，必身熱而氣虛；中濕自汗，必體疼而沉重。且四時(shí)之氣，更傷五臟，一往一來，未有齊至者也。饑則損氣，飽則傷胃，勞則氣耗，逸則氣滯。其證不同，治法亦異。蓋勞者溫之，損者補(bǔ)之，逸者行之，內(nèi)傷者消導(dǎo)之。今內(nèi)外八邪，一方治之，有此理乎？《內(nèi)經(jīng)》云：調(diào)氣之方，必別陰陽，內(nèi)者內(nèi)治，外者外治。故仲景云：且除其表，又攻其里，言仍似是，其理實(shí)違。其是之謂歟！” （七）防風(fēng)通圣散可“防風(fēng)”？ 民間有一句俗語：“有病無病，防風(fēng)通圣?！闭f明防風(fēng)通圣散用途廣泛，既可治病，又可防病。 部分地方有一習(xí)俗：春季天氣轉(zhuǎn)熱時(shí)服防風(fēng)通圣散，則當(dāng)年不易得“火”病。 防風(fēng)通圣散有“防風(fēng)”之功，可用于預(yù)防中風(fēng)。如《仁齋直指方論》中指出：“夫圣人治未病之病，知未來之疾，此甚良也。其中風(fēng)者，必有先兆之證：覺大拇指及次指麻木不仁，或手足少力，或肌肉微掣者，此先兆也，三年內(nèi)必有大風(fēng)之至。經(jīng)云：急則治其標(biāo)，緩則治其本。宜調(diào)其營衛(wèi)，先服八風(fēng)散、愈風(fēng)湯、天麻丸各一料為效。宜常服加減防風(fēng)通圣散預(yù)防其病，則風(fēng)疾不作而獲其安矣?！?/p> 應(yīng)該說，防風(fēng)通圣散具有通暢表里氣血之功，氣血和暢，身體自然康健。基于這一點(diǎn)，防風(fēng)通圣散確有防病之功。但用其防病的前提是，服藥者必須元?dú)獠惶?，身體壯實(shí)，平素腠理閉密且腑氣不暢者。倘若誤用于元?dú)獠蛔阒?，或表氣不密易汗者，或里氣虛寒便溏者，不僅不能防病，甚至足以加病。嘗見有“驚蟄”服防風(fēng)通圣丸，本欲防病，然藥后納減、腹脹、便溏，終致就診者。 明代醫(yī)家薛立齋在《內(nèi)科摘要》中載一案：“州判蔣大用，形體魁偉，中滿吐痰，勞則頭暈，所服皆清痰理氣。余曰：中滿者，脾氣虧損也；痰盛者，脾氣不能運(yùn)也；頭暈者，脾氣不能升也；指麻者，脾氣不能周也。遂以補(bǔ)中益氣加茯苓、半夏以補(bǔ)脾土，用八味地黃以補(bǔ)土母而愈。后惑于《乾坤生意方》云：凡人手指麻軟，三年后有中風(fēng)之疾，可服搜風(fēng)、天麻二丸，以預(yù)防之。乃朝餌暮服，以致大便不禁、飲食不進(jìn)而歿。愚謂預(yù)防之理，當(dāng)養(yǎng)氣血、節(jié)飲食、戒七情、遠(yuǎn)幃幕可也。若服前丸以預(yù)防，適所以招風(fēng)取中也?！?/p> 治病須辨證，防病也須辨證。 （八）案中品讀防風(fēng)通圣散 |
|
|
