心包為錐體形纖維漿膜囊，包裹心臟和出入心臟的大血管根部，每條血管可分為心包內(nèi)、外兩段。心包的功能包括：①保護(hù)心勝;②心包腔滑潤保證心臟正常搏動：③使心臟基底部固定。

  //   心包位置和毗鄰

       心包占據(jù)中縱隔，前壁隔胸膜和肺與胸骨和第2~6肋軟骨相對。在兩側(cè)縱隔胸膜圍成的心包區(qū)，心包直接與胸骨體下半部和左側(cè)第4~6肋軟骨相鄰。在心包上端，前壁與胸腺相貼。

       心包前壁借兩條胸骨心包韌帶與胸骨相連，該韌帶對心包起固定作用。上胸骨心包韌帶起自胸骨體上端的后面，向后止于心包前壁。下胸骨心包韌帶起自胸骨的劍胸結(jié)合處，斜向后上止于心包前壁。

       心包后方有主支氣管、食管、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈等，兩側(cè)為縱隔胸膜，膈神經(jīng)和心包膈血管下行于心包與縱隔胸膜之間。上方有上腔靜脈、升主動脈和肺動脈。心包下壁與膈中心腱及小部分肌部愈著，隔膈與腹部的肝和胃底相鄰。心包膈韌帶起自膈的胸肋部，止于心包前壁。

  //   心包分部和心包腔

（一）分部

1. 纖維性心包 

       略呈錐體形，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，上方與大血管的外膜相續(xù)，下方與膈愈著，厚而堅(jiān)韌，不易伸展。纖維性心包由淺、中、深3層致密的膠原纖維和彈性纖維交織而成。

       在人的纖維性心包，膠原纖維的形狀隨著年齡增長而變化，胎兒時(shí)膠原纖維較直，出生后呈波紋狀，成年時(shí)彎曲度最大，老年時(shí)又變得較直。彈性纖維的多少也隨著年齡增長而變化，胎兒時(shí)很少，新生兒至成年增多，老年時(shí)減少。因此，成年人心包的彈性比老年人大。

2. 漿膜性心包 

       由間皮和深面的薄層結(jié)締組織構(gòu)成。漿膜性心包為密閉的漿膜囊，位于纖維性心包內(nèi)面，可分為臟、壁兩層。臟層覆蓋于心和大血管根部的表面，心表面的漿膜性心包即為心外膜；壁層貼襯于纖維性心包內(nèi)面。

       肺靜脈的心包內(nèi)段長0.4~1.0cm，故在心包腔內(nèi)結(jié)扎較困難。肺動脈干和升主動脈共同被漿膜性心包覆蓋，移動性較大。手術(shù)分離肺動脈干和升主動脈時(shí)，須切開兩者之間的漿膜性心包。上、下腔靜脈和左、右肺靜脈均不同程度地被漿膜性心包固定，故在心包腔內(nèi)鉗夾或結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)予以注意。

       縮窄性心包炎行心包剝脫術(shù)時(shí)，一般先從左心室表面開始，以免發(fā)生右心充血性心力衰竭。手術(shù)中應(yīng)注意松解房室溝以及上、下腔靜脈入口處的纖維環(huán)。

（二）心包腔

       漿膜性心包的臟、壁兩層在大血管根部返折移行，圍成潛在性的心包腔。心包腔內(nèi)含有少量漿液，起潤滑和減少摩擦的作用。

      滲出性心包炎時(shí)，心包腔內(nèi)大量積液，但心包不能伸展而適應(yīng)心包腔容量的變化，引起心臟受壓，心室舒張期充盈受阻和周圍靜脈壓升高，最終導(dǎo)致心排血量降低，血壓下降。

       纖維蛋白性心包炎時(shí)，漿膜性心包變得粗糙，臟、壁兩層在心臟活動時(shí)互相摩擦，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛和心包摩擦音。

       急性心包炎時(shí)，心外膜下心肌可有不同程度的炎癥變化，炎癥也可累及膈、胸膜和縱隔內(nèi)其他器官和結(jié)構(gòu)。急性心包炎后，隨著積液逐漸吸收可出現(xiàn)纖維增生，引起心包增厚和粘連，變?yōu)槁钥s窄性心包炎。心臟舒張時(shí)不能充分?jǐn)U展，心室舒張期充盈受限，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。

1.心包竇 是漿膜性心包返折處形成的較大間隙。

（1）心包橫竇

       位于升主動脈和肺動脈干的后方，上腔靜脈和左心房的前方，可通過一手指。

       在心臟直視手術(shù)阻斷心臟血流時(shí)，可在此處用無損傷控制鉗夾閉升主動脈和肺動脈的根部。

（2）心包斜竇

       位于左心房后壁與心包后壁之間，左側(cè)有左肺靜脈的根部，右側(cè)有右肺靜脈和下腔靜脈的根部。

       心包斜竇呈向左前下方開口的盲囊，與心包橫竇不直接相通。心包斜竇與心包橫竇之間有心包橫襞相隔。左肺上、下靜脈之間，右肺上、下靜脈之間和右肺下靜脈與下腔靜脈之間有心包縱襞。

       心臟直視手術(shù)時(shí)，可經(jīng)心包斜竇在右肺下靜脈和下腔靜脈之間的心包縱襞穿過紗帶，以便控制下腔靜脈的血流。

（3）心包前下竇

       位于心包前壁與下壁反折處，是心包腔的最低部位，心包積液首先積聚于此。

2.心包隱窩 是漿膜性心包反折形成的較小間隙。心包腔積液時(shí)，心包隱窩引流不暢，此處心包易發(fā)生粘連。

（1）上腔靜脈后隱窩：位于上腔靜脈右后方，右肺動脈與右肺上靜脈之間，凹向右。

（2）左肺靜脈隱窩：位于左心房后方，左肺上、下靜脈之間，凹向右上方。

（3）右肺靜脈隱窩：位于左心房后方，右肺上、下靜脈之間，凹向左上方。

（4）上主動脈隱窩：由心包橫竇伸展形成，位于升主動脈右后方，向上至胸骨角高度。

（5）下主動脈隱窩：由心包橫竇伸展形成，位于升主動脈下部與右心房之間。

（6）左肺動脈隱窩：位于左肺動脈與左肺上靜脈之間，凹向右。

（7）右肺動脈隱窩：位于右肺動脈根部下緣與左心房上緣之間。

  //   心包的異常

       人胚第18~19天，生心區(qū)的中胚層出現(xiàn)圍心腔。圍心腔開始有多個腔隙，以后形成一個腔。隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的迅速生長和頭褶的出現(xiàn)，位于口咽膜頭側(cè)的圍心腔逐漸轉(zhuǎn)至腹側(cè)，并且圍心腔由頸部逐漸移至胸腔。

       第21天，心管及其周圍的間充質(zhì)陷入圍心腔（心包腔），心管借心背系膜連于心包膜后壁。心背系膜的中部很快退化消失，形成心包橫竇。

      隨后，心背系膜完全消失，僅心管頭、尾兩端附著于心包后壁。經(jīng)過心管的彎曲和進(jìn)一步發(fā)育，最終心臟的動、靜脈端附著于心包后壁，同時(shí)出現(xiàn)心包斜竇。

       心包異常主要包括心包缺損、心包囊腫和心包憩室等。

  //   心包腔穿刺術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

       心包腔穿刺術(shù)常用于引流心包腔內(nèi)積液、降低心包腔內(nèi)壓、判定積液的性質(zhì)、向心包腔注射藥物等。

常用途徑：

①劍突下途徑

       在胸骨劍突下與肋弓下緣之間呈30-45° 進(jìn)針，指向左肩。

②心尖途徑

       在心尖搏動點(diǎn)旁1cm，或心濁音界邊緣進(jìn)針，指向右肩方向。

③胸骨旁途徑

       在胸骨左側(cè)第5肋間隙，下一肋上緣進(jìn)針，離開胸骨旁1cm，防止損傷胸內(nèi)血管。

       針尖抵抗感突然消失時(shí)，示針已穿過心包壁，同時(shí)感到心臟搏動。此時(shí)應(yīng)稍退針，以免劃傷心臟。