作者單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng)；心室率控制；綜合管理

心房顫動(dòng)是全世界最常見的心律失常疾病，也是影響人類健康重要的公共衛(wèi)生問題。黃從新團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《柳葉刀》子刊The Lancet Regional Health-Western Pacific研究揭示我國房顫的粗患病率為2.3%，依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)算出我國年齡標(biāo)準(zhǔn)化房顫患病率為1.6%，估算患病人數(shù)達(dá)2000萬[1]。馬長生團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，我國成人（大于45歲）的房顫標(biāo)化患病率約為2%[2]。由于我國人口基數(shù)較大，所以房顫患者人數(shù)遠(yuǎn)高于其他國家?？鼓委煛⑿穆士刂?、節(jié)律控制和生活方式改善是房顫治療的四大策略。

控制心室率是目前房顫管理的最主要的治療方法，也是房顫治療的基本目標(biāo)之一，對所有房顫患者，都應(yīng)該首先控制心室率改善癥狀。心室率控制是指通過藥物或消融等手段，在房顫患者中維持適當(dāng)?shù)男氖衣?，以達(dá)到足夠的心輸出量，滿足血液供應(yīng)的生理需求，減少快速心室率導(dǎo)致的心力衰竭等并發(fā)癥。由于患者基礎(chǔ)疾病及心功能各不相同，適宜的心室率也因人而異。由于心房的無序收縮可導(dǎo)致心臟射血分?jǐn)?shù)下降，房顫患者的適宜心室率應(yīng)比其在竇性心律下的心室率更快，以滿足生理?xiàng)l件下的血液供應(yīng)[3]。

我們在臨床上接診房顫患者后首先要識(shí)別和治療房顫相關(guān)的系統(tǒng)疾病，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)立即處理，病情穩(wěn)定則評(píng)估常規(guī)治療方案，除了抗凝治療預(yù)防卒中外，治療主要為心率控制和節(jié)律控制。心率控制的目的是調(diào)節(jié)房顫發(fā)作期間的心室率，減輕或消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。

1.1　不伴心衰的快室率房顫　無論是陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的藥物治療，口服β受體阻滯劑或鈣拮抗劑均為Ⅰ類推薦，這兩類藥物可以控制患者靜息以及活動(dòng)時(shí)的心室率，對伴有低血壓或快室率需緊急治療時(shí)可靜脈應(yīng)用。洋地黃和胺碘酮對此類患者僅為Ⅱ類推薦。藥物控制房顫心室率多推薦寬松控制，即靜息心率小于110次/min，如果嚴(yán)格控制心室率應(yīng)小于80次/min，活動(dòng)后心室率90～115次/min[4]。

1.2　合并心衰的快室率房顫　2021年中國專家共識(shí)指出口服β-受體阻滯劑或地高辛可用于左室射血分?jǐn)?shù)小于40%的房顫患者的心室率控制。對于心室率較快且癥狀明顯，藥物治療效果差且節(jié)律控制策略又不適合的患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器植入治療。循證醫(yī)學(xué)的資料表明對伴心衰的房顫心室率的控制，胺碘酮與地高辛兩藥的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胺碘酮常用于常規(guī)藥物不能控制心室率或心衰明顯的患者，但其不屬于一線治療用藥[4]。

1.3　預(yù)激綜合征（預(yù)激）合并房顫　合并預(yù)激的患者房顫發(fā)作時(shí)心室率一般會(huì)非常快，能有效抑制旁路傳導(dǎo)的抗心律失常藥物相對匱乏，但能抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物有很多，如錯(cuò)誤使用了房室結(jié)抑制性藥物將使旁路下傳激動(dòng)心室的概率明顯增加，進(jìn)而使心室率更快，?？蓪?dǎo)致室顫甚至猝死。因此，地高辛、維拉帕米等藥物嚴(yán)格禁用于預(yù)激合并房顫的患者[5]。如果預(yù)激合并房顫伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選同步電復(fù)律治療，療效好且不會(huì)延誤治療，更無心肌抑制作用。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可嘗試應(yīng)用伊布利特、氟卡胺或者普魯卡因胺治療，因胺碘酮可能有加快旁路傳導(dǎo)作用，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。不伴心衰時(shí)可考慮靜推普羅帕酮，如果一種藥物效果欠佳，不推薦聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律，復(fù)律后建議射頻消融治療[6]。

2.2　非二氫吡啶類鈣拮抗劑　該類藥物主要是維拉帕米和地爾硫卓。維拉帕米可減弱鈣離子內(nèi)流，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，降低慢性房顫和房撲患者的心室率。維拉帕米并不影響正常的竇性心律，但可加重病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者竇性停搏或竇房阻滯。維拉帕米不改變正常心房的動(dòng)作電位或室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，但能降低被抑制的心房肌細(xì)胞去極化的振幅、速度以及傳導(dǎo)的速度，可縮短旁道的前向有效不應(yīng)期，加速房室旁路合并心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)患者的心室率，甚至?xí)T發(fā)心室顫動(dòng)。RACE4研究發(fā)現(xiàn)在門診新診斷的陣發(fā)性房顫患者中，口服維拉帕米在預(yù)防房顫發(fā)作上優(yōu)于β受體阻滯劑。

并且越來越多的證據(jù)表明，持續(xù)的鈣內(nèi)流在快速性房性心律失常電重構(gòu)中起重要作用。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑如維拉帕米以及地爾硫卓，可減少房顫中由心動(dòng)過速引起的電重構(gòu)，阻止快速和不規(guī)則心動(dòng)過速引起的細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而減輕快室律房顫誘發(fā)的電重構(gòu)，與洋地黃類藥物有很好的互補(bǔ)作用。在一項(xiàng)持續(xù)性房顫患者的研究中，地爾硫卓減少了房顫癥狀的發(fā)生率和癥狀的嚴(yán)重程度，而維拉帕米只減少了癥狀的發(fā)生率。地爾硫卓在降低永久性房顫患者的心室率方面比維拉帕米和美托洛爾更具優(yōu)勢。此研究還指出鈣拮抗劑可改善心律失常相關(guān)癥狀，而β受體阻滯劑對癥狀改善無明顯作用[10]。ACC/AHA/ESC 2006年房顫指南指出，鈣離子通道阻滯劑是可以改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量的房顫心室率控制藥物。

2.3　洋地黃類藥物　地高辛等洋地黃類藥物也是心室率管理的藥物之一，其負(fù)性頻率和正性肌力的作用特別適合合并心衰的快室律房顫患者。但既往研究結(jié)果明確指出地高辛?xí)黾臃款澔颊叩牟∷缆剩谥改险J(rèn)為該結(jié)果是由于選擇和處方偏倚造成的，而并非地高辛毒性所致[11-12]。相反，有研究表明小劑量地高辛有助于改善房顫患者預(yù)后[13]。目前關(guān)于地高辛是否會(huì)提高房顫患者的死亡率尚不明確[14]。地高辛治療患者本身病情危重且合并有多種疾病，在研究中不可避免的引入偏倚，結(jié)果不能真實(shí)反映地高辛對所有房顫患者的作用。

2.4.1　胺碘酮　可用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，降低快速房顫或房撲的心室率，也可用于利多卡因無效的室性心律失常。需要注意甲狀腺功能異?；颊摺⒌膺^敏者、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙分支阻滯、獲得性或遺傳性QT間期延長患者以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者禁用[15]。胺碘酮對永久性房顫的患者有轉(zhuǎn)復(fù)的可能，未經(jīng)系統(tǒng)抗凝的持續(xù)房顫患者首次應(yīng)用有發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)注意本品不宜與鹽水配伍，低鉀血癥應(yīng)用會(huì)引起惡性心律失常；對于預(yù)激合并房顫患者也要慎用；與華法林合用時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。胺碘酮作為心室率管理藥物但并非為房顫治療的首選藥物，當(dāng)多種藥物均不能很好控制房顫心室率或患者不耐受或不接受非藥物治療，并且胺碘酮使用獲益大于其可能發(fā)生的不良反應(yīng)時(shí)，才應(yīng)考慮使用胺碘酮控制心室率。

2.4.2　決奈達(dá)隆　作為胺碘酮的衍生物，具有與胺碘酮相似的電生理作用，但缺少胺碘酮的碘自由基，不會(huì)產(chǎn)生甲狀腺、肺部、肝臟以及皮膚等的不良反應(yīng)。決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)發(fā)療效較胺碘酮差，并且還增加永久房顫的不良事件[16]。決奈達(dá)隆與胺碘酮作為心室率控制常用的藥物，但并非房顫治療的首選藥物。因其具有Ⅱ類抗腎上腺素能和Ⅳ類血管舒張?zhí)匦?，穩(wěn)定的心衰患者可能受益，而嚴(yán)重左室功能障礙的失代償患者可能受到這些效應(yīng)的損害。因此2021年中國專家共識(shí)建議決奈達(dá)隆不可用于永久性房顫、心衰和左心室收縮功能障礙的患者[17]。

2.4.3　索他洛爾　兼有Ⅱ類及Ⅲ類抗心律失常藥物的特性。適合各種危及生命的室性快速心律失常，但支氣管哮喘、竇緩、二度或者三度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，其可以延長QT間期，故長QT患者禁用[18]。現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較少。

2.4.4　伊布利特和多非利特　伊布利特主要激活緩慢內(nèi)向性鈉電流，這與其他Ⅲ類抗心律失常藥物阻斷外向鉀電流的作用不同。因伊布利特可延長心房肌和心室肌細(xì)胞的不應(yīng)期，和傳統(tǒng)復(fù)律藥物（胺碘酮）相比，伊布利特有較高的轉(zhuǎn)復(fù)率，尤其是心臟手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的房撲轉(zhuǎn)復(fù)[19]。伊布利特最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為QT間期延長以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速，并可出現(xiàn)竇緩、竇停以及多形性室速，建議用藥時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并注意監(jiān)測QT間期。

低鉀血癥以及嚴(yán)重肝功能障礙患者禁用。多非利特也是Ⅲ類抗心律失常藥物，能選擇性阻斷心肌鉀離子通道，延長動(dòng)作電位時(shí)程，不影響心肌傳導(dǎo)速度和竇房結(jié)功能，對鈉離子通道、α-腎上腺素能受體或β-腎上腺素能受體無作用，所以對心力衰竭患者無明顯不利影響。但是禁用于有期前收縮或束支阻滯、先天性QT間期延長、多源性室速的患者，低鉀血癥、低鎂血癥患者，孕婦和哺乳期婦女以及肌酐清除率小于20 mL/min的患者也禁用[20]。

2.5　房室結(jié)改良并起搏器植入術(shù)　對于部分永久性房顫患者，反復(fù)多種藥物治療均不能達(dá)到目標(biāo)心室率，且藥物治療可引起低血壓、心動(dòng)過緩及心跳暫停等嚴(yán)重不良反應(yīng)。如果患者癥狀較為明顯時(shí)可考慮房室結(jié)改良并起搏器植入等非藥物治療。對于心室率快且癥狀明顯，藥物治療效果欠佳，節(jié)律控制又不適合的患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入以控制房顫的心室率（Ⅱa類推薦）[17]。房室結(jié)消融是不可逆的損毀性治療，消融后患者為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并起搏器依賴。

既往指南中推薦在消融前4~6周先行植入起搏器，等起搏器穩(wěn)定后再實(shí)施房室結(jié)改良消融，但此類患者往往病情危重，如不能及時(shí)減慢心室率可能會(huì)惡化心衰病情，因此多數(shù)在起搏器植入后同時(shí)行房室結(jié)消融治療。

總體而言，房室結(jié)消融合并起搏器植入的并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期死亡率較低；但也有研究表明長期右室心尖起搏可引起左心室功能逐漸下降，左束支起搏即可避免長期右室起搏引起的心室功能惡化，為一種更加生理性的起搏方式[21]。

成功的房顫心室率管理要求及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫并對需要專業(yè)干預(yù)的患者進(jìn)行早期識(shí)別和快速分流，多學(xué)科的房顫團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)治療決策并將臨床研究策略整合到房顫治療計(jì)劃中。房顫的心室率管理策略越來越系統(tǒng)化、全面化以及合理化，在保證患者基礎(chǔ)治療的同時(shí)關(guān)注患者的個(gè)體情況與需求[22]。我們期望未來房顫管理體系的進(jìn)一步完善為患者提供更優(yōu)的個(gè)體化治療方案。

參考文獻(xiàn)（略）

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