（美國創(chuàng)傷危重癥學(xué)會專家共識）

盧驍 張茂

?、顱腦外傷預(yù)防VTE藥物抗凝時機

推薦：初始預(yù)防推薦為患者?院后24～72?時，除?患者顱內(nèi)出?尚未穩(wěn)定或有開顱?術(shù)指征。

討論：在TBI?群中，有約54%的患者在沒有任何形式的預(yù)防VTE情況下會并發(fā)VTE，在有機械預(yù)防的患者中20～30%的患者會并發(fā)VTE。在?項2016年的研究中，在顱腦外傷患者中，時間?于72?時相較?于72?時抗凝，早期抗凝出現(xiàn)PE和VTE的?率顯著?于晚期抗凝患者，并且沒有增加顱腦出??險。另?項近期臨床研究中，顱腦外傷患者根據(jù)抗凝策略分四組：＜24?時、24～48?時、＞48?時和?抗凝治療，研究提示早期抗凝并不增加腦出??率，進?預(yù)防性抗凝患者腦出?進展?率為14.1%。另?項指南指出該類患者最佳抗凝時機為24～72?時，不增加顱內(nèi)出??險。

?、顱腦損傷嚴(yán)重度是否影響抗凝劑時機和?量

推薦：抗凝時機應(yīng)該個體化，并受到各種因素影響，包括顱腦外傷程度。

討論：Berne-Norwood標(biāo)準(zhǔn)表明在沒有多發(fā)腦挫傷的情況下，孤?性蛛?膜下腔/腦室內(nèi)出?和硬膜下?腫/硬膜外≤8mm，在?次頭顱CT掃描24?時后可以考慮藥物抗凝。延時超過72?時的中??險VTE的顱腦外傷患者，可能需要考慮預(yù)防性的下腔靜脈濾器置?。普通肝素（UFH）與低分?肝素（LMWH）依諾肝素最常?劑量為5000單位每8?時和30毫克每12?時，可以使?監(jiān)測抗Xa因?來監(jiān)測出??險和調(diào)整?量。

三、顱腦外傷抗凝藥物的選擇

推薦：普通肝素和低分?肝素都可以使?，低分?肝素更加推薦使?。

討論：顱腦外傷患者的抗凝劑使?的時機和類型選擇?關(guān)重要，Byrne等?在創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)，低分?肝素與普通肝素在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中對PE的預(yù)防更有效果，低分?肝素不增加顱腦外傷患者?計劃顱腦?術(shù)的發(fā)?率。雖然，?前普通肝素在顱腦外傷中應(yīng)?越來越少，但在某些特定病例中由于肝素較短半衰期?被選擇使?。低分?肝素?便使?更適合患者，?些新型的抗凝劑或是阿司匹林，?前并沒有相關(guān)臨床研究證實適合在顱腦外傷患者中使?、且確實有效。

四、實質(zhì)性臟器損傷VTE抗凝策略

推薦：在實質(zhì)性臟器損傷的創(chuàng)傷患者中，如果沒有活動性出?或者絕對抗凝禁忌癥，推薦可以在受傷后48?時內(nèi)使?低分?肝素進?抗凝。

討論：實質(zhì)性臟器損傷包括肝臟、腎臟及脾臟損傷，在實施保守治療的過程中，確定安全的抗凝時機是臨床?臨的難題。我們推薦在創(chuàng)傷患者實施確實??措施后，抗凝措施應(yīng)該盡早實施。但是，在進?保守治療的創(chuàng)傷患者中，抗凝和出?的權(quán)衡需要時刻關(guān)注。因此，在實質(zhì)性臟器損傷患者確認(rèn)沒有活動性出?的，在48?時內(nèi)進?抗凝可能是安全的，并不會增加出?及需要急診?術(shù)的?率。但是，在實質(zhì)臟器存在IV–V級損傷患者中，由于外科介?治療可能性?，抗凝需要更加謹(jǐn)慎，低分?肝素較肝素更加推薦在此類患者?于抗凝治療。

五、硬膜外鎮(zhèn)痛患者

推薦：創(chuàng)傷患者在放置硬膜外導(dǎo)管后，應(yīng)該在12?時候后繼續(xù)使?依諾肝素進?抗凝治療，避免延遲使?抗凝藥物24?時以上。

六、創(chuàng)傷患者VTE影像學(xué)監(jiān)測策略

推薦：?多數(shù)創(chuàng)傷患者不推薦?常進?VTE影像學(xué)篩查，推薦在?危VTE創(chuàng)傷患者，且不能藥物抗凝中每周進?影像學(xué)篩查。

討論：?多數(shù)創(chuàng)傷患者不推薦?常進?VTE影像學(xué)篩查，這并不降低VTE及致命PE發(fā)?率，并且?些影像學(xué)假陽性結(jié)果導(dǎo)致了不必要的治療性抗凝?案。?些創(chuàng)傷中?常規(guī)在低?險VTE創(chuàng)傷患者中進?影像學(xué)評估，來識別急性或慢性DVT，這可能可以?來識別，治療及預(yù)防患者出現(xiàn)的靜脈功能不全、靜脈淤滯、潰瘍或??疼痛。需要警惕的是增加影像學(xué)評估的頻率是可以增加患者VTE發(fā)?率（假陽性增加），但是不利于判斷哪些是臨床典型的VTE還是慢性VTE（既往病史、隱秘性VTE。?前，推薦在?危的創(chuàng)傷患者并且不能藥物抗凝的，可以?常進?雙下肢VTE影像學(xué)評估，這可以降低PE的發(fā)?。

七、VV-ECMO的患者VTE抗凝策略

推薦：盡管VV-ECMO使?全身抗凝，但是對于??險VTE患者，仍需要評估及?預(yù)，我們需要使?CT來評估下肢靜脈及IVC。

討論：在VV-ECMO患者中，?栓事件往往發(fā)?在管路及患者?管中，我們使?系統(tǒng)抗凝及帶抗凝涂層的管路來降低栓塞?險。?前，有研究報道VV-ECMO患者VTE發(fā)?率可能?達18%，頸內(nèi)雙管路置管較頸內(nèi)-股靜脈置管有更?的VTE?險，?栓往往發(fā)?在頸內(nèi)靜脈及下腔靜脈。在ECMO撤機后，DVT發(fā)?率?達60%，由于超聲檢查髂靜脈和腔靜脈效率低，推薦使?CT靜脈造影檢查?于該類患者，推薦進?下肢及穿刺部位影像學(xué)篩查。研究報道穿刺部位?栓形成率?于獨?腔靜脈?栓，并且超聲診斷準(zhǔn)確率會下降。在發(fā)?DVT患者中16%患者存在PE，推薦在ECMO撤機后需要進??量的預(yù)防性藥物抗凝。

?、預(yù)防性下腔靜脈濾器植?時機

推薦：?前對創(chuàng)傷患者進?預(yù)防性下腔靜脈濾器（IVCF）植?是有爭議，但是對?危VTE的創(chuàng)傷患者，并且因為出?等情況?法藥物抗凝，可以考慮放置下腔靜脈濾器。

討論：IVCF的指征是明確有近端（腘窩、股?或髂?）DVT或發(fā)?PE患者，并且有治療性抗凝的絕對禁忌癥，有抗凝并發(fā)癥或充分抗凝時VTE有復(fù)發(fā)。盡管早期研究證實創(chuàng)傷患者進?IVCF后PE發(fā)?率較低，但近期的研究都證實IVCF并不降低患者死亡率，并且會增加DVT發(fā)?率。我們僅推薦在?危VTE的創(chuàng)傷患者，并且因為活動性出?等情況?法藥物抗凝，可以考慮放置下腔靜脈濾器，以及??險包括嚴(yán)重顱腦損傷合并???折、脊柱外傷，多發(fā)???折、嚴(yán)重?盆?折合并???折。

九、下腔靜脈濾器放置時間

推薦：在患者病情穩(wěn)定可以進?藥物抗凝后應(yīng)該盡早取出濾器，如果患者濾器置?時間較?，也可以考慮濾器置?同時藥物抗凝。

討論：IVCF放置時間延?與DVT、慢性疼痛、下腔靜脈?栓形成、下腔靜脈穿?、濾過器移位和?折有關(guān)，隨著放置時間延?，取出的難度也隨之增?。PE的?險解除后，IVCF應(yīng)該在放置后1～2?移除。

美國胸科協(xié)會建議不論患者是否可以進?藥物抗凝，IVCF在發(fā)?PE后6個?移除，美國FDA建議在患者可以藥物抗凝后盡早取出濾器，推薦在濾器置?后就制定患者取出的個體計劃，以此來避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)?。

?、抗Xa因?監(jiān)測及抗凝劑量調(diào)整

推薦：使?低分?肝素抗凝需要使?抗Xa因?監(jiān)測，及時調(diào)整抗凝劑量，降低出?發(fā)?率。

討論：抗Xa因?是評估肝素或低分?肝素對Xa因?抑制程度的檢測，建議在第三次依諾肝素后4?時進?抗Xa測試。預(yù)防性抗凝治療抗Xa因??平維持在0.2～0.4IU/mL、治療性抗凝＞0.5IU/mL，如果抗凝Xa因??平過低，因增加依諾肝素10mg劑量后4?時再次進?抗Xa測試，推薦依諾肝素劑量不?于60mg兩次/天。如果在加?低分?肝素劑量后抗凝Xa因??平仍然過低，需要考慮肝素抵抗或抗凝?酶-III缺乏，隱匿性靜脈?栓栓塞伴??凝塊負(fù)荷或其他可能因素應(yīng)該進?步被調(diào)查。?項研究證實抗Xa因?監(jiān)測下的VTE抗凝治療可以降低VTE發(fā)?率，并且有50%患者是沒有達到預(yù)期抗凝效果的，在監(jiān)測下的藥物抗凝也可以減少出??險。另外，由于低分?肝素通過腎臟代謝，我們也應(yīng)該密切關(guān)注腎功能（肌酐清除率）。

??、TEG監(jiān)測下的抗凝劑量調(diào)整

推薦：?前，沒有證據(jù)推薦在創(chuàng)傷患者中使?TEG監(jiān)測下對預(yù)防性抗凝劑量調(diào)整。

討論：許多創(chuàng)傷患者在TEG監(jiān)測下提示出現(xiàn)了?凝狀態(tài)，且存在VTE?危狀態(tài)。?前，創(chuàng)傷患者抗凝劑量的調(diào)整還是基于抗Xa因?監(jiān)測，但是TEG能夠更加全?的反映患者的凝?功能情況。?項對61名創(chuàng)傷及外科術(shù)后的研究，患者有31%DVT發(fā)?率，TEG在判斷是否有DVT有臨床意義，但抗Xa因?監(jiān)測沒有統(tǒng)計學(xué)意義，存在DVT患者進?TEG測量中R時間較短。87例患者分為TEG監(jiān)測組（R調(diào)整為1～2min）及常規(guī)抗凝組，兩組患者R值?統(tǒng)計學(xué)差異，在TEG監(jiān)測組中抗Xa因?并沒有明顯增?。

TEG監(jiān)測并不能預(yù)測抗Xa因??平，?前沒有臨床研究證實TEG監(jiān)測在創(chuàng)傷患者藥物抗凝的劑量調(diào)整策略有指導(dǎo)作?。

??、根據(jù)體重調(diào)整肥胖患者抗凝劑量的?案

推薦：BMI超過＞30kg/m²的患者，可以相應(yīng)調(diào)整抗凝劑量?案，需要根據(jù)抗Xa因??平及ICU創(chuàng)傷患者的VTE發(fā)?率。

討論：肥胖創(chuàng)傷患者（BMI超過＞30kg/m²）被認(rèn)為更容易存在?凝狀態(tài)以及發(fā)?VTE，50～60kg患者0.5mg/kg、0.6mg/kg或30mg依諾肝素使?，61～99kg患者40mg依諾肝素使?、＞100kg患者50mg依諾肝素使?，根據(jù)抗Xa因??平調(diào)整：0.2～0.4IU/mL。?項關(guān)于肥胖及?肥胖創(chuàng)傷患者抗凝治療研究，在基于體重抗凝劑量調(diào)整并同時檢測抗Xa因??平，并沒有增加患者出?的并發(fā)癥發(fā)?率。在另?項?規(guī)模研究中，對超?體重（BMI＞40kg/m2）患者使??劑量抗凝藥物并沒有增加出??險。對于出??險?的創(chuàng)傷患者，根據(jù)體重調(diào)整抗凝劑量應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

?三、其他??險情況及暫停預(yù)防藥物抗凝時機

推薦：在活動性出?患者或凝?功能障礙患者中應(yīng)該暫?；蜓舆t預(yù)防性藥物抗凝，并需要進?機械預(yù)防。

討論：早期嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷凝?病在糾正后會迅速轉(zhuǎn)變?yōu)?凝狀態(tài)，我們應(yīng)該評估盡早開始預(yù)防性抗凝治療。在出現(xiàn)創(chuàng)傷凝?病的患者，推薦在初步復(fù)蘇及糾正凝?功能后，盡管凝?功能沒有完全恢復(fù)，可以考慮開始低分?肝素抗凝。暫?；蜓舆t預(yù)防性藥物抗凝?疑會增加VTE發(fā)?率，所以在出?情況控制后應(yīng)該盡快抗凝。在中??險VTE患者，且有藥物抗凝禁忌的需要使?機械預(yù)防。

?四、懷孕的創(chuàng)傷患者抗凝劑量是否需要調(diào)整

推薦：懷孕的創(chuàng)傷患者預(yù)防性抗凝劑量需要調(diào)整。

討論：根據(jù)患者體重和肌酐清除率調(diào)整劑量，初始劑量依諾肝素30mg、兩次/天，體重＞90kg調(diào)整為40mg、兩次/天，根據(jù)抗Xa因??平調(diào)整?標(biāo)為0.2～0.4IU/mL。

?五、何時暫?；蚪K?預(yù)防性藥物抗凝

推薦：只有出現(xiàn)致命性活動出?或肝素抵抗情況下，需要暫停或終?預(yù)防性藥物抗凝。

討論：?旦患者開始預(yù)防性藥物抗凝后不要輕易暫停，停?抗凝24?時以上或中斷?次抗凝都會導(dǎo)致VTE的發(fā)?率明顯上升。然?，臨床上中斷抗凝情況仍然?分普遍，據(jù)報道有40%的創(chuàng)傷患者因為各種原因有抗凝中斷情況發(fā)?。在哪些有創(chuàng)操作后暫停抗凝仍然存在爭議，絕對抗凝禁忌癥包括活動性出?、近期需要開顱?術(shù)及脊柱?術(shù)，這些患者是否在術(shù)后或出?停?后24～72?時仍然存在爭議。對極?危VTE的創(chuàng)傷患者，抗凝時間仍然需要反復(fù)評估及動態(tài)觀察，?旦藥物抗凝暫停，應(yīng)該?即進?物理預(yù)防。

參考文獻（略）