《神農(nóng)本草經(jīng)》與經(jīng)方應用之附子篇

昵稱32461016 2023-06-28 發(fā)布于山東

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對《神農(nóng)本草經(jīng)》中附子的功效與經(jīng)方中附子的配伍、方證進行分析，發(fā)現(xiàn)附子可通過配伍解表藥能補肺益腎療風寒、祛邪氣、止咳逆；配伍溫里藥可溫肺健脾療中陽不足、皮腠失溫之金創(chuàng)；配伍逐瘀通經(jīng)藥治療癥堅、積聚、血瘕；配伍辛溫發(fā)散藥療經(jīng)脈痹阻之寒濕踒躄、拘攣、膝痛不能行步。在此基礎(chǔ)上，又提出附子生用回陽救逆之法。

【摘要】《神農(nóng)本草經(jīng)》（《本經(jīng)》）所載藥物功效是張仲景辨證組方的依據(jù)，附子在《本經(jīng)》中被列為下品。分析《傷寒雜病論》中含附子經(jīng)方的主治及配伍特點，認為附子辛溫發(fā)散可祛風寒而治療咳逆邪氣，溫暖脾肺而治療金創(chuàng)，散寒通結(jié)而破癥堅、積聚、血瘕，疏通經(jīng)脈而治療寒濕踒躄、拘攣、膝痛不能行步，并通過桂枝加附子湯、腎氣丸、附子粳米湯、黃土湯、薏苡附子敗醬散、桂枝芍藥知母湯等方劑闡述附子的臨床應用。除《本經(jīng)》所載功效外，張仲景運用附子的經(jīng)方亦有新的發(fā)揮，多配伍干姜以回陽救逆，如四逆湯、通脈四逆湯等。

《神農(nóng)本草經(jīng)》（《本經(jīng)》）是我國最早論述本草的藥學專著，書中多藥證的描述；《傷寒雜病論》將《本經(jīng)》中“四氣五味”理論進一步發(fā)展，且書中經(jīng)方是方證與藥證結(jié)合的典范。故而將《本經(jīng)》與《傷寒雜病論》互為參考，可助后世對兩書的理論及應用有更為深刻的理解。

《本經(jīng)》中記載附子：“一名莨，味辛，溫，有大毒。治風寒，咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅，積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步?！薄秱摗?13方中用附子有20方，《金匱要略》262方中用附子有17方，兩書去重后共計35首。在性味方面，《本經(jīng)》中載附子味辛性溫，后世醫(yī)家對附子性味的描述多趨于辛甘、大溫或大熱。在毒性方面，《中華人民共和國藥典》（《藥典》）中記載附子“有大毒”且“孕婦慎用；不宜與半夏、瓜蔞類、貝母類、白蘞、白及同用”，《本經(jīng)》中將附子歸于下品，取其多毒之意，現(xiàn)臨床使用炮制的附子可顯著降低其毒性。張仲景多將生附子用于少陰病證中，共8方，余則全用炮附子。在用藥劑量方面，附子多以“枚”為計，張仲景對附子的用量中，可根據(jù)病情嚴重程度投一至兩枚或三至五枚。臨床使用應根據(jù)患者病情謹慎選擇用藥劑量，宜循序漸進，不可妄投。

1 風寒、咳逆、邪氣

1.1 陽虛感寒

1.1.1 辨析

通過分析《本經(jīng)》與《傷寒雜病論》可知：寒熱是機體受邪之表現(xiàn)，邪氣即是感受風寒等六淫之邪。又根據(jù)患者體質(zhì)不同，風寒襲人，可致正氣充足抗邪外出之太陽表證，以及素體里陽不足，難以托邪外出，又復感寒邪所致的陽虛感寒證。陽虛感寒證以里陽虧虛為本，寒邪侵襲為標，又《黃帝內(nèi)經(jīng)》（《內(nèi)經(jīng)》）云：“陽者，衛(wèi)外而為固也”，故治當溫里散寒、固表祛邪、表里雙解。首選辛溫之附子，性溫則溫里散寒、補火助陽，味辛則行氣發(fā)散，辛溫并用，溫經(jīng)復陽而托邪外出。

《傷寒雜病論》中陽虛感寒證的代表方劑為桂枝加附子湯?！秱摗费裕骸疤柌?，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！边^汗傷津，陽隨津脫則藩籬不固，營陰失守故遂漏不止；腠理開而不合故惡風。故用桂枝加附子湯，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以固表，加附子一枚起振奮陽氣、鼓邪外出、溫經(jīng)復陽、止汗固表之用；附子與桂枝、芍藥配伍，寒溫并用，斂散相合，以溫中和營，助陽外散而解表。若素體陽虛、風濕相搏則處以桂枝附子湯，附子與桂枝均性味辛溫，兩者配伍相須而用以溫經(jīng)燥濕。若疾病日久，寒濕之邪內(nèi)侵肌腠而身體骨節(jié)疼痛，處以附子湯，方中重用附子辛溫發(fā)散久積之寒濕，與白術(shù)、茯苓互為佐使，甘溫化濕與辛溫燥濕并用，全方配伍以溫陽散寒、化濕通痹。

1.1.2 驗案

男，35歲，2021年2月16日初診。主訴：鼻癢咽癢數(shù)年，加重2月余?？淘\：鼻涕清稀，不耐寒熱，畏寒惡風，自汗較甚，神疲乏力，曾服抗過敏藥物及中成藥不效，納食馨，夜寐酣，大便稀溏欠成形，小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈象虛浮。予桂枝加附子湯加減：桂枝10g，白芍10g，熟附子15g，黃芪10g，炒白術(shù)10g，防風10g，生姜10g，大棗10g，炙甘草3g。7劑，水煎服。復診：服藥后諸癥皆減，清涕近無，汗出不多，大便基本成形。囑其繼服７劑則愈。

按語：患者鼻癢咽癢數(shù)年且伴清涕不止，屬鼻鼽范疇，夫鼻為肺之竅，外邪襲人致鼻鼽當責之于肺；腎為氣之根，久病必傷及腎，腎陽不充則失其統(tǒng)攝，納氣不足、寒水不降反升而上犯清竅，是以鼻中清涕不止。治當溫肺補腎、理氣通竅、調(diào)和營衛(wèi)。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解在表之邪；黃芪、白術(shù)、防風取玉屏風散之意，補肺健脾而堅腠理之藩籬；附子辛溫補肺，溫皮腠而調(diào)開合、顧護肺衛(wèi)，更振奮腎中之陽以鼓邪外出。

1.2 宣降失司

1.2.1 辨析

“咳逆”一詞在《本經(jīng)》中較為常見，“咳”為咳嗽，“逆”指方向相反，“咳逆”即氣機宣降失司，當降不降，引而上逆，表現(xiàn)為咳而上氣、喘、嘔、噦等癥。張仲景治療痰飲咳逆常將細辛、干姜、五味子三藥配伍使用?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”。肺為氣之主，肺臟宣降失司，向上宣散太過則咳逆頻作；腎為氣之根，腎氣不足，納氣不固，故短氣而喘咳。若少陰不足，里陽不振，托邪乏力，可配伍細辛、麻黃如麻黃細辛附子湯，附子辛溫以溫少陰之里，細辛辛熱以走少陰之經(jīng)，麻黃辛甘熱可發(fā)其表；三者相合，使里溫而陽氣不脫，表透而寒邪得散，咳逆得消。若里陽愈虛，可伍甘寒之生地黃如腎氣丸。附子稟純陽而主動，走而不守，生地黃稟陰而靜，守而不走，二者同用，剛?cè)嵯酀?，動靜相合，同補陰陽。更有甚者，脾陽不足無以散精，腎陽虧虛無以化氣，濕邪內(nèi)蘊，積聚于中焦，上逆于肺胃，故而或咳或嘔，如真武湯，方中附子可急救坎中之陽，使陽氣仍歸下焦。

1.2.2 驗案

女，71歲，2020年10月19日初診。主訴：咳嗽伴氣喘10余年，近1個月癥狀加劇。既往史：慢性支氣管炎?？淘\：咳嗽有痰，色白質(zhì)黏，呼吸輕淺，呼多吸少，動輒喘甚，偶有心悸眩暈，神疲乏力；腰背酸痛，下肢浮腫，夜尿頻多，納寐可，大便質(zhì)稀，小便清長。舌淡胖，苔薄白，脈沉細滑。予腎氣丸合真武湯加減：熟地黃20g，山藥10g，酒萸肉10g，澤瀉6g，牡丹皮6g，茯苓20g，熟附子10g，肉桂6g，白芍10g，炒白術(shù)10g，生姜10g。14劑，水煎服。復診：多年咳嗽氣喘好轉(zhuǎn)大半，下肢浮腫及心慌心悸亦有所減，唯神疲乏力，故加太子參10g補氣健脾，繼服以觀后效。

按語：本證屬腎陽虛衰，腎不納氣之咳嗽氣喘，又兼脾陽虧損，蒸騰乏力，水濕內(nèi)停，濕泛溢于下而下肢水腫，水飲凌心則心悸，故使用腎氣丸合真武湯原方補腎納氣，斂肺定喘，溫陽化氣利水。

2 溫中、金創(chuàng)

2.1 中陽不足

2.1.1 辨析

脾胃為后天之本、氣血生化之源，李東垣指出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾五行屬土且位居中焦，故“溫中”即溫暖脾胃之意?！鹅`樞·五邪》：“邪在脾胃，陽氣不足……即寒中腸鳴腹痛。”陽氣郁而不行，輸布失調(diào)，反順為逆，則中焦虛寒而見氣脹、腸鳴切痛、胸脅逆滿、嘔吐不食等癥?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食》曰：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之?！备阶泳诇沃T癥為脾陽虛衰，寒氣上逆而致。方中附子性味辛溫，溫中散寒，故以之為君；交于守中之甘草，溫胃之粳米，而引至陽明之腹，扶脾胃而緩急迫；伍半夏降逆止嘔、化濕和胃。諸藥合用以達溫中散寒止痛、和胃蠲飲降逆之功。

2.1.2 驗案

男，42歲，2020年8月12日初診。主訴：大便稀溏6d。因過飲涼啤酒導致脘腹疼痛難耐，大便稀溏?？淘\：胃脘部畏寒喜暖，疼痛喜按，大便日三行，不甚成形，或伴未消化食物，口干，不甚欲飲，飲后腹中腸鳴，平素畏寒喜暖，納寐可，小便調(diào)。舌淡胖，苔薄白，脈沉細。予附子粳米湯合苓桂術(shù)甘湯加減：熟附子10g，清半夏10g，山藥20g，茯苓20g，桂枝15g，炒白術(shù)15g，炙甘草10g。7劑，水煎服。復診：腹痛大減、大便已較為成形，守方加入黨參10g、干姜3g理氣溫中，續(xù)服７劑而愈。

按語：患者素體陽氣不足，脾陽不運而寒濕內(nèi)停，今過食生冷而致寒飲下注于胃腸，水氣相搏，以致腸鳴、泄瀉；脾胃虛寒則水谷欠于腐熟，故排泄物中見未消化食物；寒凝胃腸則脘腹冷痛。治應溫陽散寒，利水除濕。方中附子溫中祛寒，清半夏溫陽化飲，再加炙甘草可解附子、清半夏之毒，加山藥兼健脾益胃。另《本經(jīng)》言山藥“補中，益氣力，長肌肉”，以之代粳米，藥性平和不礙邪，可補耗損之氣陰，同時具有固澀之力，可助他藥達到止瀉的目的。合苓桂術(shù)甘湯溫陽健脾利水?！侗窘?jīng)》中有“烏頭反半夏”的論述?，F(xiàn)代藥理研究也證明附子與半夏配伍，需得精準辨證，加之合理配伍及得當煎煮，方可祛其毒性而取其藥性，療效顯著。

2.2 皮毛失溫

2.2.1 辨析

金創(chuàng)的文獻研究大多為中醫(yī)骨傷范疇，但由外力導致的筋骨皮外傷也會損及氣血臟腑。即可引申理解為臟腑內(nèi)瘡瘍損傷。葉天士《本草經(jīng)解》對“金創(chuàng)”有如下描述：“金瘡寒則不合，附子溫肺，肺主皮毛，皮毛暖，則瘡口合也。”故金創(chuàng)可為皮腠失溫所致?！督饏T要略》云：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”。先便后血，便在大腸而血在胃，是血從胃而下注大腸者，故曰遠血。黃土湯中灶心黃土入肝脾二經(jīng)，燥濕達木、補中攝血，以濕土而得火化，最能燥濕斂血，恢復脾運；附子辛溫升發(fā)、溫暖脾肺，可宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛，溫養(yǎng)肌肉皮毛?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃土湯可有效緩解上消化道出血及潰瘍性結(jié)腸炎，減少潰瘍面積，治療“金創(chuàng)”。

2.2.2 驗案

女，58歲，2019年9月16日初診。主訴：潰瘍性結(jié)腸炎10年余，近2年加重?；颊邤?shù)年前無明顯誘因而見大便溏泄并發(fā)腹脹，遂來診。刻診：大便溏泄，日4～5次，膿血相兼，血色暗紅；便前腹痛，偶見臍下伴左側(cè)小腹部疼痛，喜溫喜按；神疲乏力，氣短懶言，納食欠馨，夜寐不實，小便調(diào)。舌暗紅，邊尖齒痕，苔中根薄白膩，脈沉細無力。予黃土湯合理中丸加減：灶心黃土25g，生地黃10g，炒白術(shù)10g，熟附子10g，黃芩10g，阿膠10g，人參10g，干姜10g，炙甘草10g。7劑，水煎服。復診：諸癥減，大便日3～4次，唯膿血未明顯減輕，遂加炒蒲黃10g、地榆炭20g化瘀止血。復診后膿血便減輕。后以黃土湯為主方，配伍健脾溫中、補氣止血之藥加減治療。歷時1年后膿血便已消，大便日1～2次且成形。隨訪無明顯不適。

按語：潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)學痢疾、泄瀉、便血等范疇?；颊呔貌。衿７αΠ槲泛才?，加之出血部位以腸道為主，出血色深，因而診斷此病屬脾胃虛寒，脾虛失統(tǒng)攝之權(quán)而便血。故以黃土湯溫陽健脾、養(yǎng)血止血，合理中丸溫中祛寒、益氣健脾。方中附子溫脾陽而暖中焦、止瘀血，溫肺氣而暖皮毛、愈瘡口。

3 癥堅、積聚、血瘕

3.1 辨析

癥堅即癥堅，亦稱為癥瘕，癥瘕病名首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《景岳全書》云：“癥瘕之病，即積聚之別名?！卑Y瘕的病因病機為正氣不足及外邪侵襲兩方面，正虛邪侵，邪正相搏，日久相積而生癥瘕；外邪侵襲產(chǎn)生氣滯、痰濕、血瘀，損傷沖任，沖任受阻，血液運行不暢而留瘀，瘀血滯于少腹，從而生成癥瘕。血瘕指女子瘀血癥瘕。多因經(jīng)來受寒、飲食失度、情志所傷，而致經(jīng)血搏結(jié)，留滯少腹所致?？梢娚俑固弁础⒂|及包塊伴經(jīng)脈不調(diào)?！吨T病源候論》曰：“血瘕病，婦人月水新下……內(nèi)有寒熱，與月水合會，為血瘕之聚?！惫蕦Y堅、積聚、血瘕置于一處討論。

薏苡附子敗醬散與大黃附子湯均出自《金匱要略》，薏苡附子敗醬散可治療寒濕血瘀互結(jié)所致腸癰之疾。附子性溫意在振奮陽氣并散寒除濕，助薏苡仁、敗醬草散結(jié)排膿、內(nèi)愈創(chuàng)口。大黃附子湯可用于治療“脅下偏痛”，此為寒邪凝聚所致，故以溫藥下之。方中大黃之苦與附子、細辛之溫熱相伍，增其走竄之性而去寒涼之性。諸藥合用，溫里散寒，通便止痛?！侗静萁?jīng)解》云：“癥堅積聚血瘕者……堅者皆寒凝而血滯之癥也；附子溫熱可軟堅，味辛可散結(jié)，溫可行滯也?！倍骄「阶有翜刂?，散寒通結(jié)，以化有形之實邪。

3.2 驗案

女，40歲，2021年2月14日初診。主訴：少腹疼痛1年?；颊?年前受寒即自覺腹部右下側(cè)及臍周疼痛，喜溫按。觸診可見右下腹有一明顯條索狀隆起，按之疼痛難忍。腹部超聲示：慢性闌尾炎?？淘\：口干口苦，情緒不暢，納寐尚可，大便數(shù)日一行，質(zhì)偏干，小便暢。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉滑。予薏苡附子敗醬散合大黃附子湯加減：生薏苡仁30g，熟附子10g，敗醬草20g，熟大黃3g，細辛3g，柴胡15g，黃芩9g，清半夏9g，黨參10g，炙甘草3g。7劑，水煎服。復診：患者右下腹及臍周疼痛均大有緩解，隆起包塊明顯減小，心情舒暢，繼服上方原方７劑。復診癥狀基本消失，偶見右下腹輕微隱痛，故袁老師原方制丸劑再投，取“丸者緩也”之意。數(shù)月后包塊全消，腹痛未作。

按語：慢性闌尾炎屬中醫(yī)腸癰之范疇?；颊咚伢w陽虛，陽氣不足則推動無力，氣血停聚于胃腸；又外感寒邪，外邪引動內(nèi)邪，合而為病，寒邪積于腸部，血脈凝滯，久之則血敗肉腐發(fā)為腸癰，治以薏苡附子敗醬散溫陽祛寒、消癰排膿。大便數(shù)日一行，故合大黃附子湯溫中散寒、通便止痛。又患者情緒不暢，則氣機阻滯不利于氣血暢行，故合小柴胡湯疏肝理氣，助上方祛濕化濁，理氣除瘀。

4 寒濕踒躄、拘攣、膝痛不能行步

4.1 辨析

《說文解字》中描述“踒”為足跌也，“躄”為人不能行也，故踒躄可理解為足不能行。《本草經(jīng)解》云：“寒濕之氣……拘攣痿躄之癥成焉?！敝赋觥熬袛侌糗L”可由寒濕引起?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“四肢為諸陽之本”“陽受氣于四肢”。可知寒邪侵襲易致四肢拘攣疼痛不適。附子溫可益陽，辛可行濕，可入肝經(jīng)，又肝主筋脈，故附子可通達表里陽氣，疏通筋脈，散筋脈之寒濕，寒濕祛則拘攣踒躄、膝痛不能行步之癥可愈。中醫(yī)對痹證的論述始見于《素問》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，即因正氣不足、外感六淫邪氣或內(nèi)生痰瘀，致經(jīng)絡(luò)痹阻，發(fā)生關(guān)節(jié)肌肉疼痛，故寒濕踒躄、拘攣、膝痛不能行步即可歸納為痹證之范疇。

《金匱要略》對桂枝芍藥知母湯的癥狀描述為“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”。方中附子辛溫，既助麻黃、桂枝升陽而散寒于表，又助白術(shù)溫中而祛濕于里。寒邪郁閉日久，郁而化熱，可加芍藥、知母兼顧其熱，又防附子過燥傷津。附子湯出自《傷寒論》，為太陽之陽虛不能與少陰之君火相合而致“身體痛”“骨節(jié)痛”。故用附子益下焦水中之陽，以助上焦之君火。佐人參、白術(shù)、茯苓、白芍健脾益氣而除濕，防陰寒濕邪阻遏陽氣。

4.2 驗案

女，50歲，2021年2月7日初診。主訴：手指關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛數(shù)年有余，近2周痛甚?；颊咦允鲭p手指關(guān)節(jié)不適，觸之疼痛腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可觸及積液，四末欠溫，腰膝酸軟、神疲乏力，脫發(fā)較甚，已絕經(jīng)3年，大便日1～2次，小便頻數(shù)，夜寐多夢，盜汗偶作。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦細。予桂枝芍藥知母湯合附子湯加減：桂枝15g，炙麻黃10g，炙甘草10g，炒白術(shù)15g，防風10g，熟附子10g，白芍15g，知母10g，茯苓15g，黨參10g，生龍骨30g，生牡蠣30g。7劑，水煎服。藥后諸癥緩解，關(guān)節(jié)疼痛腫脹減輕，以溫陽健脾、補腎益氣法加減治療2個月，患者諸癥減輕，病趨向愈。

按語：患者年僅50歲卻已停經(jīng)3年，且伴腰膝酸軟、脫發(fā)、盜汗等癥，故可判斷其肝腎陰陽已然不足，又關(guān)節(jié)腫脹疼痛，內(nèi)有積液，則寒濕之邪聚于關(guān)節(jié)，留而不走，日久則化熱傷陰，故使用桂枝芍藥知母湯通陽行痹、祛風逐濕，方中附子辛溫可溫經(jīng)止痛，伍炒白術(shù)甘溫健脾祛濕，桂枝、麻黃、防風祛風通陽，合知母、白芍養(yǎng)陰清熱。附子湯中茯苓增其利濕之效，黨參益氣健脾，脾氣健則濕自除，加龍骨、牡蠣取其補腎固精止汗之意。方中附子對于散筋脈之寒濕有舉足輕重的作用。

5 經(jīng)方中附子應用的新拓展

張仲景在繼承《本經(jīng)》所述附子功效的同時，亦在實踐中不斷拓展，其中附子最重要的拓展效能是回陽救逆。臨床多配伍干姜等辛溫之品，如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等。

張仲景所用之附子有生、炮的不同。生附子主要功效為回陽救逆，而炮附子則多用于溫陽散寒、補虛止痛。《本草備要》認為附子“峻補元陽，對陽微欲絕者，回生起死，非此不為功”。陳修園亦認為附子由其迅發(fā)之火性而無所不及，故稱之為“回陽救逆第一品藥”。更認為在陽氣欲脫證的治療方面，附子與其他無毒藥物相比有著無可替代之功?！秱摗贰督饏T要略》中附子生用的方劑為四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、茯苓四逆湯、干姜附子湯，共計8首。當見“手足厥逆”“脈微欲絕”“利不止”等表現(xiàn)時以生附子入藥，取其辛溫雄烈之氣，振奮陽氣，為回陽救逆之要藥。

6 結(jié)語

附子是經(jīng)方的常用藥物，通過對《本經(jīng)》中附子的功效與經(jīng)方中附子的配伍、方證進行分析，發(fā)現(xiàn)附子可通過配伍解表藥，補肺益腎、溫經(jīng)復陽以療風寒、祛邪氣及止咳逆；配伍溫里藥，溫中健脾、溫暖脾肺以療中陽不足、皮腠失溫之金創(chuàng)；配伍逐瘀通經(jīng)藥，以散寒通結(jié)，治療陰寒凝結(jié)之癥堅、積聚、血瘕；配伍辛溫發(fā)散藥，疏經(jīng)通脈以療經(jīng)脈痹阻之寒濕踒躄、拘攣、膝痛不能行步。在此基礎(chǔ)上，又提出附子生用回陽救逆之法。張仲景對附子的應用，一方面驗證了《本經(jīng)》所載附子的各種功效，另一方面也拓展了附子的主治范圍。故將《本經(jīng)》與《傷寒雜病論》互參對比學習是對中藥溯源且加強理解的不二法門。