某月跟診，遇到兩位咳嗽患者，徐師運(yùn)用了千金葦莖湯、三白散、小青龍湯等方，我們將其積累，并試圖思考、梳理一下徐師治咳的要點(diǎn)。

第一則，患者為女性，62歲。自述患有慢性支氣管擴(kuò)張，咳嗽嚴(yán)重，咳時(shí)放射至脊柱、胸前疼痛，咳血（師言秋燥所致），但痰難以咳出，偶爾咳出為黃痰。徐師馬上追問(wèn)咳嗽的集中時(shí)間是何時(shí)，患者答有時(shí)早起，有時(shí)為夜間?？诟捎嬎?，行走時(shí)喘且面潮紅等癥狀，舌淡胖苔白痰涎滑，脈左寸關(guān)弦滑尺弱，右略沉弦滑。徐師遂以處方（百合30g，百部15g，白及15g，丹參20g，黃芩9g，苦參6g，生地黃15g，魚(yú)腥草30g，全蕎麥50g，葦莖60g，冬瓜仁30g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，全蝎30g，徐長(zhǎng)卿10g，薏苡仁30g，桑螵蛸15g，白前10g，蘆根10g，枇杷葉30g，前胡10g，南沙參30g，生姜7片，大棗5枚），并言：“千金葦莖湯與三白散，可治療慢性久咳，潤(rùn)肺而不傷。”葦莖湯出自孫思邈的《備急千金要方》，是公認(rèn)治療痰熱瘀血，肺癰之方，由葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁組成。葦莖甘寒質(zhì)輕而浮，宣透且善清肺熱；冬瓜仁味甘，性平，利濕排膿，清上徹下，肅降肺氣；薏苡仁甘淡微寒，清肺熱而排膿，利腸胃而滲濕；桃仁活血逐瘀。全方重在“透”與“動(dòng)”，且治療濕溫咳嗽效果好，故而潤(rùn)肺不傷。而三白散則為徐師常用的三味藥，即百合、百部、白及。百合甘而微寒，對(duì)肺熱陰虧的咳血有效；百部潤(rùn)肺下氣止咳，治療久嗽不已；白及補(bǔ)肺清熱，斂肺止咳，逐瘀生新，消腫生肌。

值得一提的是，我曾看到朱良春大師在著作中將白及描述為“澀中有散，補(bǔ)中有收”，認(rèn)為白及對(duì)咳血有獨(dú)特的功效，對(duì)癆咳、陰虛咳嗽、百日咳的止咳效果明顯，而朱老的經(jīng)驗(yàn)方保肺丸中則有白及、百部、土鱉蟲(chóng)、紫河車(chē)、生地榆、何首烏、黃精、蜈蚣，此方用來(lái)治療肺結(jié)核及咳嗽。再回看徐師此方，患者咳血、咳嗽，咳痰不出，熱象最重，但肺癰并不深，故而藥力不必過(guò)強(qiáng)，重在滋陰潤(rùn)肺。三白直指咳血、肺陰虛，千金葦莖湯利中有潤(rùn)，桑螵蛸、全蝎等似朱老所用蟲(chóng)類(lèi)藥之義，通絡(luò)散瘀，推陳致新，再加入各種養(yǎng)陰透熱之品。對(duì)于全蝎，徐師認(rèn)為，其治喘效果好，但是目前的全蝎大部分都有大量的鹽與香油，效果不佳。全蝎須用干燥的，且關(guān)鍵在于蝎尾，可治小氣管痙攣。

中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承非常之奇妙。徐師師從朱老，思考角度與思想內(nèi)核和朱老如出一轍，但是在實(shí)際應(yīng)用時(shí)既傳承又創(chuàng)新，不是拘泥、死板，而是隨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)，這或許才是真正學(xué)懂了知識(shí)與思想，內(nèi)化入心。

再來(lái)說(shuō)第二位患者，男性，63歲。2021年10月來(lái)診，自述其2011年進(jìn)行肺癌切除手術(shù)，2012年懷疑腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，故而進(jìn)行放化療來(lái)預(yù)防，但是第4療程時(shí)免疫力急劇下降，后出現(xiàn)肺癌腦轉(zhuǎn)移，右腦水腫。之后經(jīng)靶向藥治療，腫瘤逐漸縮小，水腫也好轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期反復(fù)的治療導(dǎo)致患者免疫力愈發(fā)下降，總感冒、出皮疹，記憶力衰退?？滔掳Y見(jiàn)咳嗽不斷，晝夜皆咳，難以仰臥，咳出白稀痰，偶有黃痰，口不干不苦。舌略淡暗，胖大、齒痕，苔薄白略水滑，脈浮弦滑?！澳F(xiàn)在最嚴(yán)重的是咳嗽，從脈象來(lái)看表邪較重，我們本次先治咳，將癥狀緩解”，徐師向患者說(shuō)道，接著轉(zhuǎn)頭對(duì)我們學(xué)生說(shuō)，“從這個(gè)人稀痰、舌脈可以判斷，這是津液代謝障礙，屬于痰飲病，用行云布?xì)庵?。好好思考這個(gè)病案?！彼煲蕴幏剑航胂?2g，干姜3g，細(xì)辛3g，五味子10g，白前5g，前胡10g，白芥子10g，麻黃3g，桂枝10g，生白芍10g，甘草6g，橘紅10g，紫蘇子10g，制附子10g，白果10g，酸棗仁40g，延胡索10g，海浮石15g，枇杷葉30g，全蝎5g，徐長(zhǎng)卿10g。這正是小青龍湯的加味。我腦中遂浮現(xiàn)出原文——“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。小青龍湯主治寒飲在表，患者長(zhǎng)期治療疾病導(dǎo)致表里俱虛，但因目前表邪較重，加之患者津液輸布不暢，故用小青龍湯治之，這也體現(xiàn)了治療疾病的先后順序。

兩位患者走后，我開(kāi)始思考這兩則病案的每一個(gè)細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)徐師在問(wèn)診時(shí)都詢(xún)問(wèn)了患者“咳”的時(shí)間，便詢(xún)問(wèn)徐師用意。徐師說(shuō)：“可以用咳嗽時(shí)間來(lái)指導(dǎo)診斷與治療。如果咳嗽多在上午，則是陽(yáng)虛，用真武湯；咳嗽在下午，從少陽(yáng)論治，用小柴胡湯；夜咳，如果是剛躺下就咳嗽，多是痰飲，用小青龍湯，如果是夜咳，甚至從熟睡中被咳醒，就從厥陰來(lái)治，方用烏梅丸?！甭?tīng)完我又疑惑了，第一位患者晨起與夜間咳卻是陰虛，沒(méi)有用到上述諸方，而第二則雖用到小青龍湯，但卻是晝夜俱咳，似乎也沒(méi)太大聯(lián)系?？粗野櫰鸬拿碱^，徐師仿佛看透了我的小心思，隨即言：“我們時(shí)刻要記住，辨證論治，憑脈辨證才是最重要的方法?！蔽颐┤D開(kāi)，是啊，再多的經(jīng)驗(yàn)、規(guī)則都不及患者的真實(shí)證候有指導(dǎo)意義！這個(gè)病案還有一點(diǎn)值得一提，就是幾個(gè)“子”的應(yīng)用，其實(shí)如果患者痰堵嚴(yán)重，徐師往往就會(huì)把紫蘇子、白芥子、葶藶子、萊菔子齊用，這其中就有了三子養(yǎng)親湯和葶藶白芥子湯的意思，溫化水飲的效果更強(qiáng)，也可以用治胸水等病。

徐師點(diǎn)撥：

六經(jīng)皆可以致咳?？却虏∫蛩赜泻?、痰、飲、瘀。三陽(yáng)之咳屬于急證、熱證、實(shí)證；三陰之咳屬于緩證、寒證、虛證。治咳之關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：一為開(kāi)門(mén)逐客法，有兩扇門(mén)，即少陽(yáng)少陰之門(mén)；二為固兩本，固中氣用小建中湯，固腎氣用金匱腎氣丸。

另外，咳嗽可分外感與內(nèi)傷，外感久治不愈，邪氣內(nèi)陷，而成內(nèi)傷咳嗽；內(nèi)傷又多兼外感，久病出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候，稱(chēng)為頑固性疾病。此時(shí)辨證、治療皆難，用藥用方當(dāng)出奇兵以制勝。余常用兩驗(yàn)方：一為化老湯（款冬花10g，生地黃12g，白芍12g，白術(shù)12g，白芥子10g，地骨皮10g，黨參12g，柴胡10g，麥冬10g），專(zhuān)治咳嗽黃痰，舌苔黃膩。二為平肝湯（熟地黃30g，麥冬30g，甘草6g，白芍30g，西洋參10g，柴胡6g，天花粉10g，百合15g，茯苓10g，土鱉蟲(chóng)10g），專(zhuān)治陰虛咳嗽，舌紅少苔。