第一，醫(yī)院以往“做多少，拿多少”，臨床醫(yī)生多做醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有助于醫(yī)院收入增長(zhǎng)，而實(shí)施DRG付費(fèi)后，多做不一定多得，收入與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)、資源消耗、收治患者疾病危重程度等諸多因素掛鉤；

第二，一直以來，衛(wèi)生健康部門使用CN-DRG對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、省考、國(guó)考息息相關(guān)，但國(guó)考只公布院級(jí)指標(biāo)，無具體臨床專科和病組的指標(biāo)，且公布時(shí)間不一，難以用于院內(nèi)精細(xì)化管理。

而CHS-DRG付費(fèi)的要求，使醫(yī)院開始實(shí)時(shí)關(guān)注、獲取DRG指標(biāo)，同時(shí)將各維度指標(biāo)用于精準(zhǔn)指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理和學(xué)科發(fā)展。

因此，如何通過DRG與醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)合，使醫(yī)院內(nèi)部快速理解和適應(yīng)改革，也對(duì)醫(yī)院精細(xì)化的管理水平提出了新挑戰(zhàn)。

DRG與醫(yī)院績(jī)效結(jié)合現(xiàn)狀

42.8%的醫(yī)院已掛鉤

在2022年10月-2023年4月期間，筆者所在團(tuán)隊(duì)對(duì)浙江、江蘇、湖北等省市共173家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)研。其中，120家（69.3%）為三級(jí)醫(yī)院，53家（30.6%）為二級(jí)醫(yī)院，一共74家（42.8%）醫(yī)院明確將DRG指標(biāo)納入院內(nèi)績(jī)效考核方案中。

在政策較為成熟的地區(qū)，醫(yī)院更傾向于將DRG與醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效結(jié)合。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在將DRG納入績(jī)效考核的醫(yī)院中，73%的醫(yī)院來自正式結(jié)算一年后的地區(qū)；20%的醫(yī)院來自正式結(jié)算，但未滿一年的地區(qū)；7%的醫(yī)院來自還在進(jìn)行模擬結(jié)算，政策還在征求意見的地區(qū)。

此外，是否將DRG納入績(jī)效指標(biāo)與醫(yī)院的類型之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)。調(diào)研結(jié)果顯示，在綜合醫(yī)院中，44.2%的醫(yī)院將DRG納入績(jī)效考核，55.7%的醫(yī)院尚未將DRG納入績(jī)效考核。

在?？漆t(yī)院[包括婦幼專科、腫瘤專科、康復(fù)病專科、中醫(yī)?？啤⑵つw病?？频雀黝悓？漆t(yī)院]中，39.2%的醫(yī)院將DRG納入績(jī)效考核，60.7%的醫(yī)院尚未將DRG納入績(jī)效考核。

DRG與醫(yī)院績(jī)效結(jié)合，該遵循哪些原則

首先應(yīng)該注意，DRG醫(yī)保支付方式改革試行以后，不應(yīng)完全局限于醫(yī)?；鹬Ц端鶐淼目?jī)效影響，而是應(yīng)該從醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值以及醫(yī)療質(zhì)量等方面進(jìn)行設(shè)計(jì)，不影響正常診療行為。

其次，醫(yī)院也應(yīng)意識(shí)到，DRG付費(fèi)制度具有本身的局限性。

《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》中明確指出，盡管DRG是一套“管理工具”，但只有診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG評(píng)價(jià)，主要是急性住院病例。DRG并不適合評(píng)價(jià)門診病例、康復(fù)病例、長(zhǎng)期住院病例，或者某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例（如精神類疾病）。

以ICU科室為例。ICU 患者收治類型較雜，包括重大手術(shù)術(shù)后留觀、疑難重癥患者救治、因病情變化（合并癥及并發(fā)癥）特殊治療，以及長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)支持的患者等，因此住院時(shí)間長(zhǎng)、平均費(fèi)用高，且絕大多數(shù)會(huì)超出 DRG 支付水平。

使用 DRG 指標(biāo)評(píng)價(jià)該科室，不僅合理性欠缺，也容易打擊科室積極性，畢竟 ICU 是醫(yī)院處理危險(xiǎn)病情的保障。

建議醫(yī)院在使用DRG相關(guān)指標(biāo)對(duì)ICU、老年病科、康復(fù)科、心理醫(yī)學(xué)科、姑息治療科等特殊科室進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，都應(yīng)視情況予以剔除，并考慮使用其他指標(biāo)來填補(bǔ)考核維度。

DRG與醫(yī)院績(jī)效結(jié)合的具體績(jī)效建議

DRG目前僅適用于醫(yī)保住院患者的支付，并不包括全自費(fèi)的患者，以及仍然按項(xiàng)目支付的異地就醫(yī)患者等（注：浙江省對(duì)于省內(nèi)異地住院和跨省異地住院也納入DRG管理，但大多數(shù)地區(qū)目前將異地住院患者排除在DRG結(jié)算范圍外）。

因此，在醫(yī)院績(jī)效考核中，應(yīng)當(dāng)事先明確是否將DRG相關(guān)指標(biāo)擴(kuò)展應(yīng)用到全部患者，或是分開考核。在公立醫(yī)院，尤其在醫(yī)保住院患者占到90%以上的公立醫(yī)院，將全部患者納入考核是較為合理的操作。

除了特殊科室需要另行考慮外，由于臨床情況復(fù)雜多變，為客觀反映科室的正常情況，在應(yīng)用DRG相關(guān)指標(biāo)時(shí)還有必要去掉“極值”，即在績(jī)效評(píng)價(jià)的DRG指標(biāo)中剔除此部分病例再行計(jì)算。

為了防止醫(yī)院推諉重癥患者，這些病例在各地的DRG付費(fèi)方案中往往也是采取特病單議的方法支付。如“住院天數(shù)大于該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度平均住院天數(shù)5倍以上的病例”、“危重癥搶救或死亡病例”、“運(yùn)用了經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門評(píng)審認(rèn)定、公布并在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的臨床新技術(shù)項(xiàng)目的病例”等。

此外，醫(yī)院不同臨床科室之間、手術(shù)科室與非手術(shù)科室之間的工作內(nèi)容大有不同，用同一套指標(biāo)去評(píng)定難免有失偏頗。也建議醫(yī)院在使用DRG指標(biāo)時(shí)尊重科室差異，一科一策，或者結(jié)合科室特點(diǎn)將部分考核維度占比差異化，賦予不同的權(quán)重系數(shù)。

值得提醒的是，隨著各個(gè)臨床專業(yè)的精細(xì)化發(fā)展，住院患者轉(zhuǎn)科現(xiàn)象越來越多。在應(yīng)用 DRG數(shù)據(jù)考核醫(yī)院各科室及醫(yī)務(wù)人員時(shí)，也建議適當(dāng)考慮對(duì)轉(zhuǎn)科出院患者轉(zhuǎn)經(jīng)科室所做的貢獻(xiàn)。

DRG與醫(yī)院績(jī)效結(jié)合的3個(gè)推薦方案

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效方案構(gòu)成一般離不開三個(gè)部分：工作量評(píng)定、成本消耗評(píng)估、關(guān)鍵指標(biāo)完成情況。根據(jù)DRG對(duì)醫(yī)院的影響，可以總結(jié)出現(xiàn)階段醫(yī)院績(jī)效改革有幾類做法：

（一）工作量核算基礎(chǔ)結(jié)合DRG指標(biāo)

在DRGs付費(fèi)制度中，醫(yī)保局按照總權(quán)重（即點(diǎn)數(shù)）的多少進(jìn)行醫(yī)保基金支付，而權(quán)重一定程度上也能反映出醫(yī)務(wù)人員時(shí)間、精力的付出。

因此，在“DRG時(shí)代”，醫(yī)院績(jī)效的工作量指標(biāo)可以適當(dāng)與醫(yī)院“收入”同向，將醫(yī)保局支付的依據(jù)和工作量核定結(jié)合（主要是臨床科室）。在這個(gè)方面可以使用的DRG指標(biāo)主要包括總權(quán)重值（或總點(diǎn)數(shù)）、CMI值和DRG組數(shù)。

（二）成本控制圍繞DRG病組出發(fā)

成本控制一直是醫(yī)院績(jī)效管理的重點(diǎn)之一。DRG實(shí)施后，每個(gè)病組都存在“收入上限”，即病組支付標(biāo)準(zhǔn)（點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)值）。當(dāng)醫(yī)院將大多數(shù)患者的醫(yī)療總費(fèi)用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)之下，便可實(shí)現(xiàn)收益。隨著DRG穩(wěn)定運(yùn)行，相關(guān)政策會(huì)進(jìn)一步升級(jí)，從醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的角度看，成本管理的效益將更加明顯。

（三）發(fā)展要求通過DRG指標(biāo)體現(xiàn)

單項(xiàng)獎(jiǎng)具有明確的導(dǎo)向性，是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和管控方向的重要體現(xiàn)。此部分一般包含多維度多項(xiàng)指標(biāo)，調(diào)整空間大且靈活性較好。

DRG指標(biāo)和醫(yī)院績(jī)效方案有融合的醫(yī)院基本都采用了這樣的方法，即根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和管控方向的不同，選取不同的DRG指標(biāo)與績(jī)效結(jié)合，或是對(duì)同一指標(biāo)的強(qiáng)調(diào)程度不同。

在浙江省內(nèi)調(diào)研醫(yī)院中，80%的醫(yī)院都關(guān)注對(duì)DRG費(fèi)用控制的考核，最常使用的方法是將年度醫(yī)?；鸬某ЫY(jié)余金額和科室績(jī)效掛鉤，將醫(yī)院按項(xiàng)目支付的金額與DRG實(shí)際撥付金額比較，科室結(jié)余金額按5%-20%比例留用二次分配，超支金額科室按比例扣除部分績(jī)效獎(jiǎng)金。

還有30%的醫(yī)院使用DRG相關(guān)指標(biāo)激勵(lì)臨床提高醫(yī)療能力，如對(duì)CMI值設(shè)置目標(biāo)考核值、對(duì)RW≥2的病組數(shù)占比提高較大的科室進(jìn)行單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)等。調(diào)研中絕大部分醫(yī)院認(rèn)可使用DRG組維度的時(shí)間消耗指數(shù)或費(fèi)用消耗指數(shù)來評(píng)價(jià)醫(yī)療效率，但由于地區(qū)平均住院日較難獲得，因此實(shí)際使用率不高。