第09 講 總論：方劑的組成和變化（三）

好，現(xiàn)在上課了。上一次，我們講到控制多功效藥物的功效發(fā)揮方向的一些主要因素，談到配伍環(huán)境、用量特點(diǎn)、炮制方法、煎服方法和劑型的選擇。通過(guò)一些控制因素的分析，就說(shuō)明我們中醫(yī)臨床工作者，在長(zhǎng)期的方藥理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐當(dāng)中應(yīng)該不斷地熟悉把握藥物功效發(fā)揮方向的控制因素、控制方法和運(yùn)用的技巧。那這對(duì)于今后正確地遣藥組方，靈活地運(yùn)用成方，減少臨床運(yùn)用方藥的隨意性，這一點(diǎn)，目前來(lái)說(shuō)，特別是在年輕的中醫(yī)師當(dāng)中，應(yīng)用方藥隨意性還是普遍存在的，就往往心里想著它具有什么功效，這方子里，似乎它就是這樣發(fā)揮，就沒(méi)有掌握控制這功效發(fā)揮方向的一些技巧。也就我們講的遣藥組方階段的兩個(gè)環(huán)節(jié)里，熟練的配伍技巧這個(gè)環(huán)節(jié)，這是在整個(gè)總結(jié)歸納當(dāng)中很不夠的。只有把這個(gè)配伍技巧熟練掌握了，才能真正提高臨床的動(dòng)手能力，保證臨床療效，這一點(diǎn)具有很重要意義的，這是對(duì)藥物功效控制因素的一個(gè)小結(jié)。

　　這種運(yùn)用配伍的方法，它的具體作用可以分為哪些類呢？我們把運(yùn)用配伍的方法，歸為五類。綜合起來(lái)講，總體上它的作用是增效減毒。增加療效、保障療效，盡可能減少毒副作用和不良反應(yīng)。具體來(lái)講分為五個(gè)方面來(lái)討論。第一個(gè)，我們通過(guò)配伍來(lái)增強(qiáng)藥力。這里指的增強(qiáng)藥力，是增強(qiáng)單味藥物的藥力。我們經(jīng)常用羌活發(fā)散風(fēng)寒濕止痛，配防風(fēng)也能發(fā)散風(fēng)寒濕邪止痛。這種配伍方式，能夠增強(qiáng)它的發(fā)散風(fēng)寒濕邪的作用。當(dāng)然，并不是單純地光為增加作用，后面涉及到它還有降低副作用這個(gè)意義。但這一類，就說(shuō)比如配人參又配黃芪、配生地、又配麥冬，這里邊，普遍存在一個(gè)增強(qiáng)單味藥物的藥力這個(gè)作用。這個(gè)我想，比較運(yùn)用普遍的，大家是好理解的。第二個(gè)，是產(chǎn)生協(xié)同作用。這個(gè)意義就相當(dāng)于我們所講的麻黃、桂枝的相須。一聯(lián)用之后，協(xié)同能夠明顯產(chǎn)生，這方面功效加強(qiáng)；如果分用呢，那這個(gè)力量大大降低。你看那么多用麻黃的方，單用，發(fā)汗力量都很??；聯(lián)用的方，發(fā)汗力量都很強(qiáng)。這就說(shuō)明中間一個(gè)協(xié)同問(wèn)題，往往1+1不等于2，所以這是一個(gè)協(xié)同問(wèn)題。這個(gè)協(xié)同里邊還包含著協(xié)同中產(chǎn)生新的功效。因?yàn)閰f(xié)同的時(shí)候增加原有功效，就是1+1大于2，在這個(gè)功效方面大于2，本身就是一種協(xié)同作用。木香、元胡相配，止痛力量很強(qiáng)。那現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)也證明了，那它這個(gè)有協(xié)同的意義在里邊。它不同于一般的增加單味藥物藥力，而且有一種1+1大于2這種協(xié)同關(guān)系。但另外，有一種新功效的產(chǎn)生。而用單味來(lái)說(shuō)，是不能達(dá)到這個(gè)作用的。你譬如說(shuō)我們說(shuō)的知母、黃柏，你單用黃柏，中藥學(xué)是在清熱燥濕藥（類）；單用知母，中藥學(xué)是在清熱瀉火藥（類）。凡是聯(lián)用方，基本都是滋陰降火。這就說(shuō)明協(xié)同之后，產(chǎn)生新的意義，區(qū)別于兩個(gè)單獨(dú)的簡(jiǎn)單相加。你這個(gè)不能說(shuō)是清熱燥濕，加清熱瀉火，就是滋陰降火的，不是簡(jiǎn)單相加的。所以，產(chǎn)生協(xié)同作用這個(gè)方面來(lái)講，中藥里有很多，而且歷代醫(yī)家不斷地在發(fā)展。這種協(xié)同關(guān)系呢，也保障了很多的藥物應(yīng)用安全性。這個(gè)在后面的，還要講到控制毒副作用里面的一些問(wèn)題。這是第二個(gè)方面。因?yàn)閷?lái)在具體方里，還有一些很多具體的例子了。第三個(gè)剛才重點(diǎn)討論的，因?yàn)檫@是整個(gè)一個(gè)配伍作用的歸納。其中通過(guò)配伍控制多功用的單味中藥的功效發(fā)揮方向。這個(gè)剛才舉的例子很多了。這是配伍當(dāng)中很重要的一點(diǎn)。也就是過(guò)去比較忽略的，而古人運(yùn)用和論述當(dāng)中比較多的。第四個(gè)，配伍的作用是擴(kuò)大治療范圍。我上次在講到方劑分類時(shí)候，關(guān)于那個(gè)組方分類法?；A(chǔ)方都是通過(guò)不斷地配伍來(lái)擴(kuò)大治療范圍的。四君子湯，治療脾肺氣虛的基礎(chǔ)方，又是通治氣虛證的基礎(chǔ)方。因?yàn)樽鳛闅馓撟C來(lái)說(shuō)，后天氣虛主要是脾、肺氣虛。那由于中國(guó)古代的人們的生活條件和現(xiàn)代有很多不同了。所以有的人說(shuō)為什么脾為后天之本，不說(shuō)脾肺為后天之本呢？脾肺，后天基礎(chǔ)物質(zhì)的來(lái)源，生化系統(tǒng)啊，那是人們?cè)谏顥l件差別上，呼吸空氣這個(gè)差別不大，甚至于基層生活條件看起來(lái)一般差的地方，呼吸方面，肺這方面，質(zhì)量還更好些。所以現(xiàn)在很多在山里面的農(nóng)民、樵夫這類長(zhǎng)命百歲的還很多。相反，城里各種怪病都出來(lái)了。所以重視脾，肺通過(guò)培土生金形成一個(gè)后天的一種基礎(chǔ)物質(zhì)的補(bǔ)給的系統(tǒng)、生化系統(tǒng)。所以基礎(chǔ)氣虛見(jiàn)證，我們一般以脾、肺氣虛為基礎(chǔ)。像食少便溏，神疲氣短啊，四肢無(wú)力、脈來(lái)虛軟啊，這里都是基本的氣虛見(jiàn)證?；A(chǔ)氣虛見(jiàn)證，望聞問(wèn)切各一診，再加上某臟腑功能衰退，結(jié)合起來(lái)，那就某一臟的氣虛證。所以按照這個(gè)推理，氣血陰陽(yáng)五臟之虛的證都可以推理出來(lái)，并不是死背。古人所寫(xiě)的主治當(dāng)中的這一證，也沒(méi)有全都每個(gè)字都一樣。那這種基本氣虛見(jiàn)證用四君子湯來(lái)治。氣虛之后會(huì)產(chǎn)生（脾胃）運(yùn)化水濕能力減弱，水濕壅滯，水濕壅滯阻滯氣機(jī)，氣滯以后就會(huì)胸脘痞悶。首先出現(xiàn)食滯氣機(jī)，那四君子湯加點(diǎn)陳皮不就（是）異功散啊。如果食滯以后，濕聚成痰，痰阻氣滯，引起升降失常，有惡心嘔吐，再加半夏，燥濕化痰、和胃降逆，四君子加陳皮、半夏，4+2=6，六君子湯。那痰是阻滯重的，不通則痛，可以有疼痛、嘔吐、胃脘脹悶嚴(yán)重，增加理氣化濕、行氣化濕止痛（的藥）：木香、砂仁，或者香附、砂仁。最早用香附、砂仁，后來(lái)木香、砂仁，香砂六君子湯。那就是一個(gè)一個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)配伍接上一些鏈條，就產(chǎn)生了四君子類的系列結(jié)構(gòu)，那歷朝歷代都在建。那這類基礎(chǔ)方相互融合還可以構(gòu)成譬如四物湯，治療基本血虛、血滯的基本結(jié)構(gòu)，兩個(gè)結(jié)合，4+4=8，再添點(diǎn)姜、棗不就八珍湯嗎？氣血雙補(bǔ)。那如果陽(yáng)氣又不足，加黃芪、肉桂又（是）十全大補(bǔ)湯。就加一個(gè)個(gè)就出來(lái)了，不斷地?cái)U(kuò)大治療范圍。所以古代的很多名方，你一看起來(lái)書(shū)很多、方很多，可以說(shuō)絕大多數(shù)能夠找到它原始的（方），哪里有這種基本基礎(chǔ)方，基本結(jié)構(gòu)發(fā)展而來(lái)的。光是孤立地一個(gè)個(gè)去背，你是背不完的。所以這個(gè)在深入學(xué)習(xí)當(dāng)中，組方這種方式，通過(guò)配伍，擴(kuò)大治療范圍這種推理，能夠掌握很多方劑。所以這是通過(guò)配伍達(dá)到的第四個(gè)作用。第五個(gè)，控制藥物的毒副作用。這一點(diǎn)，我前面曾經(jīng)提到過(guò)。中藥古代叫毒藥，發(fā)展到叫本草，這是一個(gè)對(duì)中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)都是個(gè)偉大的進(jìn)步。過(guò)去長(zhǎng)期沒(méi)有強(qiáng)調(diào)這個(gè)問(wèn)題。這個(gè)歷史現(xiàn)象能看出很多規(guī)律來(lái)。稱了本草以后，說(shuō)明了對(duì)藥物毒副作用控制有方法，在這方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)了，而且很多上升到理論了。而這個(gè)時(shí)代的一個(gè)變化，而且這個(gè)時(shí)期，恰恰就在西漢后期、西漢接近末期了。所以東漢才出了《傷寒論》這樣的用藥很精辟，療效好、副作用小這類的方書(shū)，大大地推動(dòng)了方劑學(xué)的發(fā)展。所以這個(gè)張仲景《傷寒雜病論》成為“方書(shū)之祖”，藥物在配伍中，控制毒副作用這方面經(jīng)驗(yàn)的積累，上升到理論，應(yīng)該說(shuō)對(duì)《傷寒論》出現(xiàn)有很大的一個(gè)作用。所以造成了我們直到現(xiàn)在海內(nèi)外很多民眾都還有看法。中藥，自然藥物，天然藥物，不容易干擾人體正常的生理結(jié)構(gòu)。這是一種總體、朦朧看法，并不精確。因?yàn)槲覀児湃藢?duì)中藥毒副作用，對(duì)天然藥物毒副作用，畢竟還是通過(guò)長(zhǎng)期近千年的摸索，甚至于更長(zhǎng)時(shí)間的摸索，也付出了很大代價(jià)的，這樣積累起來(lái)的從經(jīng)驗(yàn)上升到理論的，所以是藥三分毒。你通過(guò)配伍組合成方以后呢，那就要像徐靈胎講“用藥有利有弊，用方要有利無(wú)弊”，怎么達(dá)到有利無(wú)弊呢？這并不是說(shuō)因?yàn)樗莻€(gè)天然藥物就沒(méi)有毒。所以現(xiàn)在這個(gè)走兩個(gè)極端啊。要不又說(shuō)中藥沒(méi)毒副作用，那藥膳就隨便地吃，吃得肚子發(fā)脹，吃到太熱，流鼻血了。這里就產(chǎn)生副作用了。要不就走另一個(gè)極端，一出了關(guān)木通問(wèn)題，就中藥又風(fēng)聲鶴唳，草木皆兵。那這個(gè)你要看他用的是什么藥，是不是用中藥，所以中藥的概念問(wèn)題，還值得討論。是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的運(yùn)用的藥物是中藥，不是說(shuō)天然藥物等于中藥。天然藥物（如）麻黃、黃連，對(duì)吧？這很多西藥都得用啊。黃連素是中藥嗎？麻黃素是中藥嗎？不是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下運(yùn)用的，不能算中藥。所以你要運(yùn)用它，你要按照中醫(yī)基本理論，你要配伍，你采取什么方法來(lái)控制、減輕、消除它的毒副作用呢？你沒(méi)有，你單拿這味藥來(lái)，盡管手段很先進(jìn)，現(xiàn)在提取部位、提取成分，從形式上非常嚴(yán)格，最后你不是以中醫(yī)、中藥的理論指導(dǎo)下，不是整體動(dòng)態(tài)的，不是在辨證論治中運(yùn)用的，產(chǎn)生問(wèn)題你怪中醫(yī)嗎？怪中藥嗎？你不是中醫(yī)的運(yùn)用方法。這個(gè)有時(shí)候我想任何一個(gè)物質(zhì)它（是）客觀存在的。一塊布，你可以拿來(lái)作衣裳，可以作被子，為人所用；布條條弄長(zhǎng)弄成繩子，還可以用來(lái)上吊，你能說(shuō)那就是布的罪過(guò)嗎？核武器都知道可以造成災(zāi)難，核動(dòng)力來(lái)說(shuō)也可以造福于人類的，所以這里你就看你怎么用。你沒(méi)有按照你這個(gè)要求用，其實(shí)在我們中國(guó)古代，很多的中藥的毒副作用控制因素，老百姓都知道。過(guò)去常討論柴胡劫肝陰，也就說(shuō)它產(chǎn)生了一些副作用以后認(rèn)識(shí)到，對(duì)吧？它有副作用——傷肝陰。于是呢，有些很害怕。哦，柴胡劫肝陰，不要輕易用。還有的呢，不管它，盲目用，也不對(duì)啊。它每個(gè)方里它都有配伍的規(guī)律，那肝有陰不足的，我又需要它一定的透虛熱，我有時(shí)候也配柴胡啊。對(duì)吧，古方里很多也配呀！那你要怎么辦，你配藥啊、炮制啊。我有時(shí)候看到《紅樓夢(mèng)》啊，我突然發(fā)現(xiàn)連《紅樓夢(mèng)》賈府的丫頭都知道柴胡用炮制方法來(lái)制約它的副作用。王熙鳳出血，小產(chǎn)，當(dāng)然這種陰血損傷，虛熱這些會(huì)有。請(qǐng)?zhí)t(yī)來(lái)看病，開(kāi)了個(gè)方，賈璉回來(lái)一看，哦，這個(gè)方里有柴胡啊，柴胡劫肝陰這則方怎么用得？旁邊丫頭說(shuō)什么？“二爺?shù)窈俑侮?，不知用鱉血班拌炒之后，就沒(méi)有這個(gè)壞處了?！边@鱉血拌炒，你看丫頭都知道。都知道用來(lái)制約它劫肝陰。用柴胡同時(shí)滋養(yǎng)陰血，同用，它這方面作用當(dāng)然少多了。用鱉血拌炒，或者配伍鱉甲這類，它就可以避免它這個(gè)弊病，控制藥物的毒副作用。像前代很早，就有人用柴胡的時(shí)候配合生麥芽。一直到民國(guó)初年的張錫純，形成他用藥的許多規(guī)矩，用柴胡就配生麥芽，能保障療效、減輕副作用。所以這個(gè)配伍當(dāng)中有很多這方面技巧，這是直接在運(yùn)用當(dāng)中發(fā)揮作用的。所以現(xiàn)代出來(lái)了一些這個(gè)現(xiàn)象，我跟有些外國(guó)朋友啊，或者臺(tái)灣（的），跟他們討論，因?yàn)槟抢镆佑|很多西醫(yī)（需）要討論，就談到防己、木通、馬兜鈴酸這些問(wèn)題。他們說(shuō)，都說(shuō)中藥沒(méi)毒副作用。我說(shuō)，誰(shuí)說(shuō)的？我們古人早就說(shuō)了。連孔夫子都知道藥物副作用很強(qiáng)。之所以發(fā)展到后來(lái)人們認(rèn)為它副作用小，這是很大的進(jìn)步?。‖F(xiàn)代醫(yī)學(xué)毒副作用少了嗎？大概六、七十年代出過(guò)一本書(shū)，《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的錯(cuò)誤》，我們國(guó)家翻印了五千冊(cè)，不多，早買(mǎi)不到了。我（從）舊書(shū)攤上翻到一本。里面寫(xiě)了化學(xué)藥物、合成藥物研究以來(lái)，大規(guī)模的災(zāi)難非常多。你就拿我們好像前些年才不用了的“反應(yīng)?！保糜诙喾N反應(yīng)：妊娠反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，還包括麻風(fēng)反應(yīng)這類。過(guò)去我參加過(guò)麻風(fēng)病研究的這個(gè)工作，那麻風(fēng)反應(yīng)很難控制啊。這個(gè)藥很好，于是就投資建廠生產(chǎn)。全世界美國(guó)和日本，用藥上比較警惕，發(fā)明，德國(guó)最先搞出來(lái)的。德國(guó)、法國(guó)這些歐洲用得多，他們觀察幾年，哪知道五年左右以后，一統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)了8000個(gè)“海豹子”。妊娠反應(yīng)嘛，一吃完最后生出的小孩沒(méi)手沒(méi)腳。它造成了一場(chǎng)災(zāi)難。最后這個(gè)兄弟的跨國(guó)公司很大，（這個(gè)）醫(yī)藥財(cái)團(tuán)全部破產(chǎn)，還不夠賠的。這是比較典型的例子，這類例子太多了，不是我們這里討論的內(nèi)容。說(shuō)明一個(gè)什么呢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用當(dāng)中，回過(guò)來(lái)怎么不能想一想，吸取一下我們中醫(yī)藥在控制藥物毒副作用方面的一些經(jīng)驗(yàn)？如果利用這類經(jīng)驗(yàn)，可能給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代藥學(xué)帶來(lái)一些啟發(fā)，這里面有閃光的東西。那反過(guò)來(lái)，你運(yùn)用得不正確，出了一些問(wèn)題，那全盤(pán)否定你這個(gè)，那是不公平、也不合理的，這是配伍的五個(gè)作用。

　　談到毒副作用，我把它歸納了中醫(yī)傳統(tǒng)方藥運(yùn)用中控制毒副作用的十種方法，作一個(gè)補(bǔ)充內(nèi)容以作參考。那么這個(gè)呢，沒(méi)有專門(mén)（講），教材都列出來(lái)了的，泛泛提一下。第一個(gè)用法叫多藥相配、增效減毒。這種運(yùn)用，大家實(shí)際上經(jīng)常在運(yùn)用，司空見(jiàn)慣，但是知其然，不知其所以然。沒(méi)有把它歸納出來(lái)。這種運(yùn)用，實(shí)際上根本的思維特點(diǎn)是一種整體考慮問(wèn)題。恰恰這個(gè)運(yùn)用方法，和現(xiàn)代藥學(xué)強(qiáng)調(diào)的藥味越少越好，成分越精越好，這是相反的。究竟哪個(gè)方法將來(lái)最對(duì)，或者怎么結(jié)合，還是很好研究的問(wèn)題。而目前我們新藥研究，是以成分越精越好、藥味越少越好，是以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)走的這個(gè)老路。多藥相配、增效減毒，什么意思呢？就是藥味功效相近的藥聯(lián)用，配伍可以減輕它的毒副作用。功效相近的，那在作用功效方面，它可以產(chǎn)生一種增加藥力的，增效。所以開(kāi)個(gè)防風(fēng)，又開(kāi)個(gè)荊芥；開(kāi)羌活、開(kāi)防風(fēng)開(kāi)幾個(gè)。當(dāng)然譬如說(shuō)要止痛，川芎、細(xì)辛、白芷，即有分經(jīng)論治的用法，那很多是出于藥量上的差別，并不是說(shuō)陽(yáng)明經(jīng)痛，我只用白芷；少陰、厥陰經(jīng)痛，我只用川芎，不是這樣，往往多藥聯(lián)用，側(cè)重點(diǎn)上用調(diào)劑藥量來(lái)分清主次。這樣的結(jié)果，這種用法和現(xiàn)代藥學(xué)，新藥研制不一樣了，它最好你就一個(gè)藥，你何必三個(gè)呢？三個(gè)不都是止痛嗎？都是發(fā)散嗎？用一個(gè)就最好了。這個(gè)里邊找出單劑。單一成分最精確，真正是排除了復(fù)雜聯(lián)系以后的精確，反而不精確了。所以光想精確，你看動(dòng)物實(shí)驗(yàn)很多啊，精確的一定的溫度、濕度，一定的條件，非常嚴(yán)格。設(shè)備當(dāng)然非常昂貴，有的一天當(dāng)中那個(gè)實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)調(diào)節(jié)溫度。因?yàn)橥饨鐪囟日麄€(gè)是波浪式的、弧線的，它一直維持（恒溫）。我有一次開(kāi)玩笑說(shuō)，那個(gè)老鼠反正是你們培養(yǎng)慣了的，品種非常純，它身上產(chǎn)生的規(guī)律你應(yīng)該找個(gè)非常純的人種來(lái)用，它才能很適應(yīng)。那你把人放在恒溫箱里，他活得出來(lái)嗎？你看那個(gè)航天的飛船，為什么要求宇航員要去先訓(xùn)練，還要把他生活的、常年生活地區(qū)的多少年內(nèi)的溫度、濕度，每天的這么多年的氣候變化，搞出一個(gè)相應(yīng)的一種曲線，大家共同能接受那個(gè)曲線，它絕不是一個(gè)溫度、濕度完全一樣，光線要模擬早上起來(lái)什么樣光線，到晚上什么樣光線，溫度一個(gè)曲線變化。因?yàn)槿吮旧砩钤谡w的聯(lián)系和動(dòng)態(tài)的聯(lián)系中。而你把它絕對(duì)精確，那實(shí)驗(yàn)室里邊，重復(fù)，很好重復(fù)。但是你這個(gè)最終研究目的是拿到生活在整體動(dòng)態(tài)中的復(fù)雜聯(lián)系中的人身上的，那它就不行了。所以最早的研究藥物的時(shí)候，我也遇到過(guò)他們討論。我們婦科常用的藥物，很多啊，選擇來(lái)研究對(duì)子宮收縮的一種影響，刺激子宮收縮。為了客觀，為排除復(fù)雜聯(lián)系，家兔離體子宮的技術(shù)很高啊，離開(kāi)身體存活狀態(tài)的離體子宮用各種藥物的成分去試，來(lái)確定度數(shù)，這個(gè)藥收縮到幾度，這個(gè)到幾度。那就弄出來(lái)跟我們婦科用的很多藥不符合。長(zhǎng)期作用下，長(zhǎng)期臨床當(dāng)中驗(yàn)證有效的，它那個(gè)度數(shù)不高；應(yīng)用得少的，它度數(shù)高。很多人討論中醫(yī)用藥有問(wèn)題。而我正好八十年（代）參加了一次討論，我聽(tīng)了半天，我說(shuō)我不懂你們相信兔子還是相信人啦？哪個(gè)孕婦有沒(méi)有把子宮拿到外面生娃娃的??？沒(méi)有的。而且藥是不是直接把它倒在子宮上的？不是的。這樣去激化以后，綜合作用以后，你知道它直接發(fā)生作用、間接發(fā)生作用、怎么作用？你就這樣去否定它？思維特點(diǎn)完全不同。但是很多以此為標(biāo)準(zhǔn)，以此為依據(jù)來(lái)否定。那在這種配伍上來(lái)講，我說(shuō)同性毒力“共振”，什么意思呢？沿用物理學(xué)上的名詞了。那就說(shuō)一個(gè)藥，如果用它的單味藥，要達(dá)到這功效絕對(duì)它用量要大，隨著用量增大，副作用也會(huì)增大，任何藥都有副作用，那我們往往采取相似功效的藥物，都要相配。都要相配呢，當(dāng)然有一個(gè)選擇。選擇當(dāng)中就說(shuō)它的功效是相近的，而且又（經(jīng)過(guò)）長(zhǎng)期實(shí)踐的驗(yàn)證。有的可以產(chǎn)生我們前面講的協(xié)同作用；有的彼此增強(qiáng)藥力，就增加主藥的、君藥的單味藥物的藥力，使得它增效。同時(shí)，往往分類不同的藥物，它的毒副作用的方向并不完全一致。你同一個(gè)藥物，用量增加，增加了以后，它副作用，隨著用量的增加，毒副作用的增加它的方向是一致的。而且并不等于說(shuō)你加一倍用量，毒副作用僅僅增加一倍，不見(jiàn)得，它有共振作用。這一點(diǎn)，七十年代作過(guò)實(shí)驗(yàn)。大家都知道十棗湯，那是用于血吸蟲(chóng)病腹水，南方一帶用得多了。確實(shí)有效，這個(gè)方里邊服法、配伍，這都很有關(guān)系，用量啊，特別是人們研究，運(yùn)用現(xiàn)代的思想。甘遂、芫花、大戟，中醫(yī)把它也分工。有的驅(qū)除經(jīng)隧當(dāng)中的積水；有的驅(qū)除五臟積水，五水；有的呢，治療胸膈的伏飲痰痞。那都是瀉下逐水，共同功效，都是這個(gè)。應(yīng)該說(shuō)功效相近。但是，里邊應(yīng)該說(shuō)力量最大是甘遂，它能夠攻逐經(jīng)隧啊，經(jīng)隧無(wú)處不到，（力）量最大。大戟是（作用于）臟腑啊。芫花好像是局限于胸膈。這是在同中之異，共同瀉下逐水基礎(chǔ)上給它一定的區(qū)分功效的。單用甘遂行不行？作實(shí)驗(yàn)。后來(lái)臨床第一次服藥各0.5克，藥粉裝膠囊，棗湯，把棗煎湯送服。那我用1.5克，3倍，大家的藥量的3倍分別來(lái)作實(shí)驗(yàn)，副作用大得多。我分開(kāi)以后啊，功效相近，可以增效，副作用的方向不完全一致。所以這叫同性毒力“共振”，異性毒力“相制”，反而降低了毒副作用。那這個(gè)道理呢，也可以現(xiàn)代藥學(xué)研究當(dāng)中應(yīng)該吸取。不是說(shuō)越精越純?cè)胶?，越精越純副作用越大，越容易干擾人體的正常生理功能。所以這個(gè)配伍方法可以說(shuō)在臨床上很多。黃連、黃芩、黃柏，功效上三焦兼顧，清瀉三焦的大熱，清瀉三焦的熱毒，清熱解毒、清熱燥濕，你同用以后，比單用一味三倍藥量啊，藥量增加到總量，那毒副作用大得多。那這不是我們很好的中醫(yī)上獨(dú)有的多藥相配、增效減毒的一個(gè)方法嗎？所以像這類的總結(jié)出來(lái)，對(duì)我們指導(dǎo)臨床的運(yùn)用，是很有好處的。也是在中醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展過(guò)程當(dāng)中，到后來(lái)時(shí)方相對(duì)藥味比經(jīng)方多的原因之一。所以經(jīng)方的要求辨證很準(zhǔn)確，時(shí)方有時(shí)考慮面寬一點(diǎn)，各有特點(diǎn)。所以從這一點(diǎn)，所以我們歸納這個(gè)控制毒副作用十種方法上比較特殊的一種，因?yàn)檫^(guò)去不太強(qiáng)調(diào)了。

　　第二個(gè)，藥量控制。歷來(lái)用量它有一些規(guī)律性，當(dāng)然不同時(shí)代的度量衡不同，還有一個(gè)時(shí)代用藥特點(diǎn)。那有的時(shí)候某些醫(yī)家有自己獨(dú)到之處，但他也體現(xiàn)在避免毒副作用綜合因素，我歸納十種因素，談到藥量其中是一種，有的是把各種結(jié)合起來(lái)。但毒副作用，跟藥量有直接關(guān)系的。所以我們經(jīng)常都有這個(gè)量到多少，多少到多少。不同用量檔次，既涉及到功效發(fā)揮方向，也涉及到毒副作用的控制。那用量太大了，肯定會(huì)有副作用。當(dāng)然現(xiàn)代很多用量越來(lái)越大，也在研究現(xiàn)代為什么造成這個(gè)了，但是其中有不少是盲目的。我開(kāi)藥用量都比較小，所以很多醫(yī)院經(jīng)常請(qǐng)到那里去，帶學(xué)生、帶研究生臨床實(shí)習(xí)，都很歡迎，看病病人也不少，但和他們開(kāi)玩笑，院長(zhǎng)跟我說(shuō)，你的量太少了，藥太便宜，一副感冒藥一塊多人民幣。我說(shuō)過(guò)去七十年代我就開(kāi)那么幾毛錢(qián)。他說(shuō)你能不能開(kāi)了湯藥，再開(kāi)幾盒成藥嘛，我說(shuō)“湯者蕩也，丸者緩也”，他的病是怎么樣的，我就用什么樣的。這不是亂攪和嗎？人家什么都給用上去。所以藥量啊，還是應(yīng)該仔細(xì)把握的，要仔細(xì)斟酌。大家看蒲輔周醫(yī)案、秦伯未的醫(yī)話里討論的，也就是說(shuō)我們現(xiàn)代的，時(shí)間不遠(yuǎn)。他們用量是多少？隔的時(shí)間并不長(zhǎng)啊，這幾十年里邊的人啊，像岳美中他們用量特點(diǎn)，有沒(méi)有一開(kāi)藥就開(kāi)出一包像牛藥一樣（多）的呢？用的熬的鍋都很大呢。20克、30克很多好像司空見(jiàn)慣了。所以這個(gè)，應(yīng)該說(shuō)不是我們《方劑學(xué)》里邊正常藥量的范圍。特別《方劑學(xué)》，介紹學(xué)習(xí)了很多古方，要體會(huì)中間的那個(gè)時(shí)代用量特點(diǎn)。因?yàn)閺乃我院蟮轿覀儸F(xiàn)在來(lái)說(shuō)，度量衡差別不是很大。清代到現(xiàn)在也有差別。像臺(tái)灣地區(qū)用的度量衡，基本是清代的，所以他們的一錢(qián)等于3.75克，我們現(xiàn)在一般一錢(qián)3克左右這樣算，兩邊度量衡有差別的。但是應(yīng)該說(shuō)，一錢(qián)（是）3.75克，這個(gè)一錢(qián)等于3克這種誤差，還不是太大的。你不可能現(xiàn)代藥用量用得那么多。這是藥量控制。

　　第三個(gè)炮制解毒。這個(gè)就很多了。具體方子里，很多元素提出了某些藥的炮制要求。有特殊意義的，《方劑學(xué)》學(xué)習(xí)當(dāng)中要提出來(lái)、要關(guān)注。

　　另外，君、臣、佐、使里面佐藥里邊，佐制藥的配伍，反佐藥的配伍，也是針對(duì)副作用、不良反應(yīng)的。佐制藥的配伍、反佐藥的配伍也是針對(duì)不良反應(yīng)的。這一點(diǎn)，后邊君、臣、佐、使里要討論佐藥，君、臣、佐、使里比較復(fù)雜的一部分。這個(gè)，在這里就不多講。

　　包括煎藥方法的要求。煎藥方法可以增加藥效，煎藥正確的話。那比如說(shuō)大承氣湯里大黃后下，小承氣湯里的不后下，調(diào)味承氣湯里大黃和甘草合在一起去煎。那這種煎藥的方法，直接影響效果。同時(shí)煎藥方法，也是控制毒副作用的一個(gè)方法。比如像為什么烏頭制劑類的東西，先煎一定的時(shí)間，這主要還是為了控制、減緩毒副作用。這個(gè)今后結(jié)合具體方劑，還會(huì)要討論一些。

　　道地藥材的強(qiáng)調(diào)，也是很重要的。保證療效，避免毒副作用的一種方法。現(xiàn)在國(guó)外有很多地方都想大家都來(lái)中國(guó)買(mǎi)藥，都吃中藥，對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)當(dāng)然很有好處。他們也發(fā)愁中醫(yī)藥走向世界以后，國(guó)外逐漸重視了，將來(lái)這藥少了怎么辦？有時(shí)候外國(guó)人想的問(wèn)題比我們想的還遠(yuǎn)。我們中國(guó)近幾十年容易考慮的問(wèn)題近，吃光，吃光不拉倒嗎？對(duì)吧？他這考慮外國(guó)同類的、同種屬的科屬的植物能否代替國(guó)外的栽培等等，那這個(gè)問(wèn)題在美國(guó)就很多。包括美洲最早的涉及到中藥的藥廠，東方藥公司啦，一年產(chǎn)值很高。他就提出來(lái)能不能我們這里種？我說(shuō)中醫(yī)有個(gè)道地藥材。我說(shuō)這個(gè)道地藥材的道理，從現(xiàn)代這個(gè)手段研究，還沒(méi)有太多的理性解釋。我說(shuō)至少有一點(diǎn)，人和藥物，應(yīng)該說(shuō)動(dòng)物、植物，或者高等動(dòng)物、一般動(dòng)物之分，或者是生物和礦物之分，有很多共通的東西。你譬如說(shuō)人，我從中國(guó)大陸坐飛機(jī)到你美國(guó)來(lái)，頭兩天我水土不服，除了時(shí)差的影響，還有吃你這水不舒服，就會(huì)產(chǎn)生消化道的一些反應(yīng)。其本質(zhì)呢，是我長(zhǎng)期生活在中國(guó)，生活在四川，或者生活在江蘇這些地方。我身體里面的微量元素的一種基本比例和當(dāng)?shù)氐牡貧せ颈壤且恢碌?。我突然大老遠(yuǎn)轉(zhuǎn)了半個(gè)地球跑到你那里，你那里的微量元素的比例跟我們那里的不完全一致，這個(gè)是有科學(xué)根據(jù)的。這是地質(zhì)學(xué)院的教授教給我的。當(dāng)時(shí)研究水土不服的時(shí)候，我有很多病人都在當(dāng)我老師，喜歡跟他們討論這些問(wèn)題，因?yàn)楹芏喽际歉呒?jí)知識(shí)分子。搞氣象研究的，告訴我漢代的當(dāng)時(shí)的氣候，他們又偶爾翻到漢代生的病啊，這些全世界情況。搞地質(zhì)的老師，教了我很多東西。他這個(gè)解釋對(duì)水土不服呢，就很科學(xué)。所以我們?cè)嫉闹委熕敛环姆椒?，民間方法，大家一聽(tīng)都很（想）笑，我講給美國(guó)人聽(tīng)，他們開(kāi)始笑，后來(lái)一想有道理啊，很有道理啊。我說(shuō)你要從你的家鄉(xiāng)，出遠(yuǎn)門(mén)時(shí)候，包一包你家鄉(xiāng)的泥土，到那個(gè)地方以后呢，剛到，你把它拿一點(diǎn)出來(lái)水里泡，泡了拿紗布過(guò)濾。他說(shuō)多少紗布，我隨便說(shuō)七層紗布，沒(méi)什么根據(jù)的，因?yàn)槲覀兘?jīng)常古代那個(gè)過(guò)濾（用）到七層紗布。過(guò)濾以后很清的水，熬了喝一點(diǎn)。那頭兩三天這樣喝就是一個(gè)過(guò)渡。慢慢體內(nèi)的微量元素的攝入比例在當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)過(guò)渡過(guò)程、適應(yīng)過(guò)程，減少水土不服。古人是這樣，但現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的有些同志，一聽(tīng)，笑話，中醫(yī)還吃泥巴水，光笑你，不知道里頭那個(gè)道理。所以這個(gè)作為藥物，它長(zhǎng)期生產(chǎn)在某個(gè)地區(qū)具有的特性和副作用程度，和它的微量元素這些有關(guān)?，F(xiàn)代世界醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)還沒(méi)有發(fā)展到微量元素，這元素醫(yī)學(xué)階段，這也是四川大學(xué)生命工程學(xué)院院長(zhǎng)，陳方教授在討論當(dāng)中教給我的，因?yàn)槲疫@人和現(xiàn)代的很多新東西，應(yīng)該是個(gè)科盲，就跟他們一點(diǎn)點(diǎn)學(xué)啦?，F(xiàn)在最時(shí)髦的開(kāi)汽車(chē)、計(jì)算機(jī)、說(shuō)外文啦，我是一竅不通。但是聽(tīng)他們講的這個(gè)道理，現(xiàn)代很重要的一個(gè)走向——元素醫(yī)學(xué)，第三代。細(xì)胞醫(yī)學(xué)，細(xì)胞學(xué)是基礎(chǔ)的細(xì)胞第一代。第二代分子生物學(xué)、分子水平第二代。以后元素水平。那這個(gè)作為道地藥材，它產(chǎn)生的地方，它長(zhǎng)期以來(lái)，它這種生物和它的微量元素當(dāng)?shù)氐男纬梢环N同比例，有很多共性。你在別的地方就不同了。不一定功效完全一樣，毒副作用不一定一樣。桔生淮南之為橘，桔生淮北之為枳。對(duì)吧！古人早就說(shuō)了。就認(rèn)識(shí)到這個(gè)特點(diǎn)。用到我們這個(gè)道地藥材的解釋里邊，（是）一個(gè)道理。所以既有它功效保證的方面，也有毒副作用控制的方面。那給我印象很深的是當(dāng)學(xué)生的時(shí)候去新疆，新疆很多像戈壁沙漠一樣的，從烏魯木齊過(guò)天山到阿克蘇。去的時(shí)候，問(wèn)我們能不能這里搞甘草膏啊，準(zhǔn)備？我說(shuō)看看甘草。我們一看長(zhǎng)的甘草根根很粗，像樹(shù)一樣。我說(shuō)我還沒(méi)見(jiàn)過(guò)這種甘草。大家吃吃看？好幾個(gè)同學(xué)（中）有兩個(gè)人，吃了一頓，甜味倒不錯(cuò)，當(dāng)然藥味也很濃，流鼻血啦，很熱了。這里甘草你說(shuō)拿來(lái)作國(guó)老，甘草膏、國(guó)老膏，來(lái)調(diào)和諸藥，它能行嗎？所以這個(gè)藥性，在不同地方都不同。所以道地藥材是要重視的。因此，我們歷來(lái)傳統(tǒng)藥鋪都遵古炮制道地藥材。牌子掛得亮亮的，對(duì)吧？它不是沒(méi)有道理的。

　　第九個(gè)，劑型的限定，就和后面劑型，一定要遵照適用的劑型選擇。最后，第十個(gè)，這些都是具體的方法。總前提還需要什么呀？控制毒副作用，辨證要準(zhǔn)確。我前面說(shuō)過(guò)寒證你辨成熱證了，性質(zhì)都不清了，部位不清了，功能定位那個(gè)位，都不清了，那你談得上什么療效。當(dāng)然不是對(duì)證候下藥了，那當(dāng)然產(chǎn)生副作用。那最后一個(gè)是你辨證論治總體把握正確，那治法才能正確。這是避免毒副作用的前提。所以要說(shuō)中醫(yī)控制毒副作用有這樣多的內(nèi)容，我想總還有一些可以給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的很頭痛的問(wèn)題：化學(xué)藥物、合成藥物它的毒副作用問(wèn)題，表現(xiàn)在每隔幾年，一大批藥就不用了。就是這些藥又不能用了，那些藥也不能用了。這是討論的中醫(yī)藥控制毒副作用的一些主要方法，以供參考。我們休息一下。