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抗血小板藥物治療在心腦血管疾病的防治中非常重要，但因個體差異，許多患者在治療過程中存在不耐受情況，臨床該如何處理？ 筆者結(jié)合近期發(fā)布的《常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應(yīng)性人群診療專家共識》，就此問題做一簡要梳理。 高齡、高血壓及腎功能不全患者易出現(xiàn)抗血小板治療不耐受情況，主要包括消化道損傷及出血、顱內(nèi)出血、其他重要部位（如泌尿生殖道、呼吸道、眼底和皮膚黏膜等）的出血及痛風/高尿酸血癥等。 · 針對使用單抗治療的冠心病患者，如具有高消化道出血風險，可改用吲哚布芬/氯吡格雷/西洛他唑；· 針對需雙抗治療且既往有消化道出血史或具有高消化道出血風險的冠心病患者（包括老年人和服用華法林、糖皮質(zhì)激素或 NSAIDs 者等）：推薦服用 PPI 1～3 個月或 H2 受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護劑，可將既往雙抗方案改為氯吡格雷聯(lián)合吲哚布芬/西洛他唑等治療。· 針對雙抗治療期間發(fā)生消化道出血的患者：- 如有明顯出血（Hb 下降 > 30 g/L 或需要住院治療，但未引起血流動力學紊亂），可考慮首先停用阿司匹林；- 如出現(xiàn)危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快恢復抗血小板治療，一般 3～5 d 后恢復氯吡格雷，5～7 d 后恢復阿司匹林或者更換為吲哚布芬或西洛他唑。· 針對服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛：- 重度出血需停用 P2Y12 受體抑制劑治療，在出血停止后換用氯吡格雷聯(lián)用吲哚布芬或西洛他唑。· 針對接受抗血小板治療后自發(fā)性腦出血患者，應(yīng)立即停藥，如有必要，可于癥狀改善數(shù)天后，優(yōu)先考慮抗血小板單藥治療，首選吲哚布芬或西洛他唑。· 缺血性卒中伴有出血轉(zhuǎn)化的患者，于病情穩(wěn)定 10 d 至數(shù)周后，酌情考慮開始抗栓治療。75 歲以上腦出血患者，建議先行影像檢查，評估出血情況。持續(xù)抗血小板藥物治療，可酌情考慮換用低效能 P2Y12 受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑。建議持續(xù)抗血小板藥物治療，可縮短雙抗療程或換用低效能 P2Y12 受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑。③ 中度出血（Hb 下降 > 30 g/L 或需住院治療，血流動力學穩(wěn)定）盡量使用單抗治療，優(yōu)選 P2Y12 受體抑制劑；若需雙抗治療，可縮短雙抗療程或換用低效能 P2Y12 受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑。④ 嚴重出血（Hb 下降 > 50 g/L，需住院治療，血流動力學穩(wěn)定）停用雙抗治療，繼續(xù)單抗治療，優(yōu)選 P2Y12 受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑。若持續(xù)出血或無法治療，停用所有抗栓藥物。一旦出血停止，恢復抗板治療，單抗優(yōu)選 P2Y12 受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑；雙抗縮短療程或換用低效能 P2Y12 受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑。血紅蛋白 < 70～80 g/L 時，考慮輸注紅細胞或血小板，也可行緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。一旦出血停止，恢復抗板治療，單抗優(yōu)選 P2Y12 受體抑制劑、吲哚布芬或西洛他唑。低血壓時給予補液，酌情考慮紅細胞及血小板輸注，也可行緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。針對此類患者，需考慮阿司匹林對血尿酸的影響?？?/span>優(yōu)選氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑等對嘌呤代謝影響小的抗血小板藥物。若仍需使用阿司匹林，應(yīng)同時行抗痛風治療，堿化尿液、多飲水并監(jiān)測血尿酸水平。對于既往高尿酸血癥或痛風性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)慎用替格瑞洛，不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。
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