2023-06-19來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道不抽煙、不喝酒，沒有危險因素的年輕女性，要特別提防這種心?！?/p> 一位28歲女性患者，因胸骨后疼痛、呼吸困難、雙側(cè)手臂麻木經(jīng)救護(hù)車運送至急診就診。 患者是一名空中乘務(wù)員，在結(jié)束上一次長達(dá)數(shù)小時的國際航班后出現(xiàn)嘔吐。到達(dá)急診時，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，血壓107/71 mmHg、心率80次/分、血氧飽和度99%。其余癥狀體征無特殊。 盡管患者強(qiáng)調(diào)癥狀發(fā)作是工作相關(guān)的應(yīng)激源引起的，仍無法確認(rèn)引起癥狀的明顯誘因或應(yīng)激源。 本次發(fā)作前，患者每年常規(guī)進(jìn)行體檢，未發(fā)現(xiàn)明顯異常?；颊邿o相關(guān)心血管危險因素，無結(jié)締組織疾病史，否認(rèn)吸煙、飲酒或不正當(dāng)藥物服用史，無妊娠史，未服用任何激素補(bǔ)充類藥物。 首次實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)、肝腎生化和肌鈣蛋白I檢查均正常。D-二聚體呈陽性（228 ng/mL）。胸部CT平掃排除了肺實質(zhì)疾病。 此后的心電圖檢查顯示前外側(cè)壁損傷（圖 1），復(fù)查肌鈣蛋白I峰值為48.52 ng/mL。遂行急診冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)第二對角支分支存在輕度的管腔不規(guī)則狹窄（圖 2）。 心室造影顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%-35%，心前壁、下壁、心尖運動減弱，基底段運動相對保留。超聲心動圖檢查確認(rèn)了LVEF降低和嚴(yán)重的室間隔、心尖部運動減弱。 圖 1：心電圖提示前外側(cè)壁缺血性損傷 圖2：急診冠脈造影檢查顯示第二對角支分支出現(xiàn)輕度的管腔不規(guī)則狹窄，紅色箭頭標(biāo)注了第二對角支分支，其余冠狀動脈造影正常。 鑒別診斷 ▎心肌炎 心肌炎可能出現(xiàn)胸痛癥狀，肌鈣蛋白升高，心電圖異常，心室壁運動異常，可通過冠脈造影檢查和心臟磁共振檢查與缺血性心臟病鑒別。 對于心肌炎患者，通常在出現(xiàn)癥狀時，肌鈣蛋白已經(jīng)處于較高水平，且常有前置病毒感染史，本例患者入院后未出現(xiàn)的肌鈣蛋白I升高，且無明確病毒感染史。 ▎應(yīng)激性心肌?。═akotsubo心肌病，TTS） 應(yīng)激性心肌病的患者臨床表現(xiàn)為胸痛，特異性心電圖表現(xiàn)和肌鈣蛋白的升高。常見于絕經(jīng)期女性，在情緒誘因下發(fā)生。心電圖改變包括ST段抬高或T波對稱性深倒置。 最特異表現(xiàn)為超聲心動圖提示心尖部運動幅度減弱，伴有心底部運動幅度增強(qiáng)，呈“章魚壺”樣改變。 Takotsubo心肌病可以解釋本例患者癥狀，心室造影顯示心前壁、下壁、心尖運動減弱，基底段運動相對保留也符合TTS表現(xiàn)。 ▎心梗（STEMI） 心梗是急性胸痛患者考慮的首要診斷，本例患者的胸痛癥狀、肌鈣蛋白升高、心電圖異常、心室壁運動異常均符合STEMI表現(xiàn)。 ▎肺動脈栓塞 肺動脈栓塞可引起胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥、低氧血癥等，嚴(yán)重者由于右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右室梗死或右心衰竭的表現(xiàn)乃至發(fā)生休克。 典型心電圖表現(xiàn)為S1Q3T3改變，或新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯。 動脈血氣、D-二聚體對肺栓塞診斷有提示作用。本例患者有胸痛和呼吸困難，同時D-二聚體陽性，須排除肺動脈栓塞可能，肌鈣蛋白I升高也可能是右室缺血導(dǎo)致的，但通常不太可能導(dǎo)致LVEF下降和活動異常。 Takotsubo心肌病和心梗是最有可能的診斷。但診斷仍有疑點：肌鈣蛋白的升高程度似乎與Takotsubo心肌病中的升高程度不符，第二對角支的輕度狹窄也無法解釋肌鈣蛋白的峰值水平。因此醫(yī)生為患者進(jìn)行了心臟磁共振檢查（CMR）以獲得關(guān)于患者心肌損傷的更多信息。 CMR結(jié)果再次確認(rèn)了患者LAD分布區(qū)存在室壁運動異常，伴有延遲釓增強(qiáng)（LGE），強(qiáng)烈提示心前壁的中到遠(yuǎn)段、前間隔和心尖部發(fā)生了心梗（圖3）。
圖3：心臟磁共振檢查顯示存在延遲釓增強(qiáng)，范圍包括心前壁的中、遠(yuǎn)段到心尖部（A，紅色箭頭）以及室間隔中遠(yuǎn)段到心尖部（B，紅色箭頭）。 問題來了，一位年輕女性患者，沒有心血管危險因素，心梗是如何找上門的呢？另外，冠脈造影僅顯示第二對角支分支出現(xiàn)輕度狹窄，尚不能解釋廣泛的心梗范圍。心梗的原因還需細(xì)找。 患者住院四天后，患者出現(xiàn)手臂麻木，輕度的胸部不適和嘔吐癥狀。ECG顯示此前下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低有改善，但V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波，V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高（圖 4）。
圖4：ECG顯示此前下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低有改善，V2、V3 ST段出現(xiàn)明顯抬高 結(jié)合出現(xiàn)的新癥狀和ECG，你考慮什么診斷？（單選）
結(jié)合出現(xiàn)的新癥狀、ECG發(fā)現(xiàn)和前次造影不能解釋的心梗范圍，說明心梗的原因還在，需要再次進(jìn)行冠脈造影檢查以找出病因。 但主治醫(yī)師考慮存在自發(fā)性冠脈夾層（SCAD）的可能，為防介入過程中引發(fā)夾層進(jìn)一步撕裂，手術(shù)醫(yī)生通過低壓注射造影劑和避免與冠脈血管直接接觸，謹(jǐn)慎地為患者再次行冠脈造影檢查。 最終，冠脈造影檢查結(jié)果（圖 5）顯示存在廣泛的自發(fā)性冠脈動脈夾層（SCAD）累及左主干、左前降支近端和遠(yuǎn)端，第一和第二對角支。
圖5：再次冠脈造影提示自發(fā)性冠脈夾層累及左主干（黃色箭頭）、左前降支近端和遠(yuǎn)端（藍(lán)色箭頭），第一（綠色）和第二對角支（紅色） 為什么要考慮SCAD？ SCAD實際上在年輕女性胸痛患者中高發(fā)，50歲以下女性急性冠脈綜合征患者中，30%是自發(fā)性冠狀動脈夾層導(dǎo)致的[2]。 因為年輕女性的冠心病風(fēng)險因素很少，在診斷不明確的情況下，如果年輕女性患者高度懷疑心梗，應(yīng)通過冠脈內(nèi)成像手段（如血管內(nèi)超聲檢查IVUS和光學(xué)相干斷層掃描OCT）和冠脈造影迅速明確診斷。 此外，妊娠、外源性激素的使用、結(jié)締組織病史都會增加發(fā)生SCAD的風(fēng)險。 由于存在冠脈夾層的情況下置入導(dǎo)絲非常困難，導(dǎo)致血管破裂或進(jìn)一步內(nèi)膜撕裂的可能性很高，因此SCAD的治療應(yīng)避免魯莽進(jìn)行導(dǎo)絲植入和造影劑注射，通常采取保守治療，尤其在遠(yuǎn)端仍有血供的情況下。 2018年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）關(guān)于SCAD的立場聲明[3]提到，與動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病相比，SCAD的血運重建出現(xiàn)并發(fā)癥和不良結(jié)局的風(fēng)險更高，而在血流維持和無持續(xù)缺血時，保守治療幾個月后可實現(xiàn)完全康復(fù)。 但考慮到本例患者SCAD累及多支血管，包括左主干和前降支近、遠(yuǎn)端，同時患者出現(xiàn)持續(xù)的心肌缺血癥狀，治療團(tuán)隊為患者放置了主動脈內(nèi)球囊泵（IABP），并在多學(xué)科討論后最終決定外科干預(yù)，行冠狀動脈搭橋術(shù)治療患者多血管累及的SCAD。
參考文獻(xiàn) 共3篇 [1] Nupoor Narula, et al. A Challenging Case of Extensive Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC: Case Reports. 2020;2(10):1437-42 僅供醫(yī)學(xué)人士參考 |
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