患者：男性，77歲，肥胖外觀

主訴：突發(fā)胸痛3小時(shí)

現(xiàn)病史：入院前3小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛，呈心前區(qū)壓榨樣疼痛，程度劇烈，向后背部放射，伴全身大汗，持續(xù)不能緩解，含服“救心丸”無(wú)效。

血壓：148/96mmHg

肺部體征：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音

心臟體征：心界無(wú)擴(kuò)大，心率75次/分，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音

其他陽(yáng)性體征：肢端暖，頸靜脈無(wú)充盈，下肢無(wú)水腫

心電圖檢查顯示竇性心律，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。

根據(jù)首診檢查結(jié)果做出初步診斷

1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；急性前間壁、前壁心肌梗死；Killip II級(jí)

2. 高脂血癥
   

危險(xiǎn)評(píng)估

• 患者明確STEMI，屬極高危人群

• CRUSADE出血評(píng)分：37分（極高危）

急診初步處理情況

• 阿司匹林    300 mg  頓服

• 氯吡格雷    600 mg  頓服
  

• 阿托伐他汀  40 mg   頓服
  

• 冠狀造影+PCI治療方案
  

本例患者發(fā)病后3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院，但家屬早期拒絕PPCI、溶栓治療，至發(fā)病后約24小時(shí)方行PCI血運(yùn)重建治療。

造影時(shí)間：入院后24小時(shí)（癥狀持續(xù)未完全緩解）

造影前用藥：造影前給予肝素5000單位

造影結(jié)果：

1. 冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型

2. LM正常
   

3. LAD近段閉塞，血流TIMI0級(jí)
   

4. LCX動(dòng)脈硬化改變，血流TIMI3級(jí)
   

5. RCA動(dòng)脈硬化改變，血流TIMI3級(jí)
   

PCI：術(shù)中于LAD近段置入FIREBIRD 3.0×33 mm支架1枚，術(shù)后IRA TIMI血流2級(jí)。

術(shù)后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)無(wú)下降，開始使用低分子肝素。

超聲心動(dòng)圖顯示室間隔基底段10 mm、中段4.7 mm，左室后壁10mm；左室前壁活動(dòng)度減弱，整體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，LVEDD 53 mm(<55)，LVEDV 136 ml，LVEF 44%；左心室心尖部探及一等回聲區(qū)，范圍約15.1 mm×11 mm，提示心尖部附壁血栓。

• 胸痛癥狀：術(shù)后胸痛癥狀緩解；

• 并發(fā)心衰：患者術(shù)后出現(xiàn)急性心衰發(fā)作，反復(fù)咳嗽、夜間陣發(fā)性呼吸困難，予以”呋塞米“間斷靜脈應(yīng)用及1療程”凍干重組人腦利鈉肽[新活素]“治療后，心衰癥狀得到控制；

• 抗栓治療期間出現(xiàn)出血并發(fā)癥：患者使用雙抗+低分子肝素（5000 IU bid）治療后3天，出現(xiàn)雙上肢及腹壁廣泛皮下瘀斑，低分子肝素減量后（5000 IU qd）,皮下瘀斑范圍仍進(jìn)一步擴(kuò)大，至第5天完全停用低分子肝素（停藥以后皮下瘀斑逐漸消退）。

STEMI患者，PCI術(shù)后如何制定抗栓治療方案？

1）患者STEMI合并左心室附壁血栓，冠脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高危，需要DAPT治療；

2）左心室附壁血栓往往需要口服抗凝治療；

3）目前關(guān)于左心室附壁血栓抗凝治療缺乏新的證據(jù)，指南仍推薦華法林作為標(biāo)準(zhǔn)治療。

4）患者HAS-BLED評(píng)分3分（出血、年齡、合并使用抗血小板藥物），考慮利伐沙班出血風(fēng)險(xiǎn)≤華法林，且無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR，參照ATLASACS-2-TIMI-51等研究結(jié)果，我們采用DAPT聯(lián)合利伐沙班治療（利伐沙班參照房顫、DVT等推薦劑量進(jìn)行酌情減量），并且術(shù)后定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖，動(dòng)態(tài)評(píng)估左室血栓情況。

術(shù)后2個(gè)月：未發(fā)生冠脈事件及血栓栓塞事件；存在反復(fù)牙齦出血，復(fù)查血常規(guī)Hb113 g/L，較前下降25 g/L。

調(diào)整抗栓方案：停用利伐沙班，繼續(xù)阿司匹林+氯吡格雷DAPT治療。

術(shù)后4個(gè)月：無(wú)缺血及出血事件發(fā)生。

超聲心動(dòng)圖：LVEDD 54 mm(<55)，LVEDV 143 ml，LVEF 52%；心尖部探及一等回聲區(qū)，范圍約23.7 mm×8.0 mm，提示心尖部附壁血栓。

根據(jù)當(dāng)前患者病情變化治療方案調(diào)整思路為

1）患者左心室附壁血栓，使用抗凝藥物2個(gè)月后血栓消失，但停用后又血栓再次形成，提示需要長(zhǎng)期抗凝治療。

2）患者PCI術(shù)后4個(gè)月，其冠脈血栓風(fēng)險(xiǎn)及心室血栓風(fēng)險(xiǎn)均為高危，需要同時(shí)兼顧抗血小板及抗凝治療。

3）患者出血風(fēng)險(xiǎn)高危，可能不能耐受DAPT聯(lián)合利伐沙班治療。

4）吲哚布芬同時(shí)具有抗血小板及抗凝作用，且出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

循證數(shù)據(jù)與指南推薦

• 根據(jù)來(lái)自意大利、英國(guó)的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果顯示：吲哚布芬預(yù)防CABG橋血管狹窄的療效與阿司匹林相似，安全性更佳。

• 來(lái)自我國(guó)的回顧性研究證明：吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷對(duì)NSTE-ACS療效更佳，且安全可靠。

• 來(lái)自意大利的多中心開放性對(duì)照研究結(jié)果顯示：吲哚布芬預(yù)防房顫卒中的效果不劣于華法林，且安全性更佳。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗血小板藥物指南（ACCP-8）提到，吲哚布芬是一種非常有效的血小板環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，其臨床效果與標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿司匹林基本相當(dāng)。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（2018）提到，吲哚布芬用于胃腸出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者的替代治療，用法為200mg（負(fù)荷量），繼以100mg，每日2次。

2011年ACCF/AHA/HRS心房顫動(dòng)管理指南提到，對(duì)禁用華法林或華法林不耐受的NRAF患者，吲哚布芬是一種較為理想的治療選擇——與華法林相比，其復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，但出血事件發(fā)生率更低。

術(shù)后4個(gè)月藥物治療方案

調(diào)整用藥方案后隨訪結(jié)果

• 隨訪期間病情：隨訪期間無(wú)缺血及出血事件發(fā)生。

• 復(fù)查超聲心動(dòng)圖：LVEDD 53.8 mm(<55)，LVEDV 140 ml，LVEF 63%；心尖部血栓消失。

術(shù)后4個(gè)月至1年堅(jiān)持服用吲哚布芬跟蹤隨訪結(jié)果。

隨訪期間血紅蛋白曲線：

1. 關(guān)于冠心病合并左室附壁血栓的抗栓策略，尚缺乏相應(yīng)的研究證據(jù)，臨床上往往需要同時(shí)兼顧抗血小板及抗凝治療。但高危出血風(fēng)險(xiǎn)人群往往不能耐受抗血小板+抗凝治療，尤其是PCI術(shù)后1年內(nèi)。

2. 吲哚布芬因其獨(dú)特的藥理作用，可以同時(shí)有效抑制血小板聚集及靜脈血栓形成，在冠心病或房顫卒中預(yù)防方面，療效并不劣于阿司匹林或華法林，但安全性更優(yōu)。

3. 本病例首次將“吲哚布芬”應(yīng)用于PCI術(shù)后合并左室附壁血栓且出血風(fēng)險(xiǎn)高危患者的治療，顯示出良好的抗栓作用及安全性，提示對(duì)于目前常規(guī)抗栓治療不能耐受的患者，“吲哚布芬”是一個(gè)新的選擇。